葛正行教授運(yùn)用加味蘇子降氣湯治療肺脹痰濁阻肺證經(jīng)驗(yàn)擷菁

徐 杰,葛正行,劉晨珂

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽(yáng)550000；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng)550003)

肺脹之名首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》,是指多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,肺脾腎三臟虛損,致痰瘀阻結(jié)、氣道不暢、肺氣壅滯、肺葉脹滿(mǎn)、不能斂降,臨床表現(xiàn)以喘息氣促、咳嗽痰多、胸部膨滿(mǎn)、憋悶如塞、唇甲紫紺、心悸、浮腫為主?！督饏T要略》及《證治匯補(bǔ)》亦有記載。筆者導(dǎo)師葛正行教授從事中西醫(yī)呼吸系統(tǒng)疾病臨床及基礎(chǔ)工作近40余載,尤擅診治肺脹,針對(duì)常見(jiàn)的肺脹之痰濁阻肺證的診療有著獨(dú)特見(jiàn)解,并在前人擬出的蘇子降氣湯基礎(chǔ)上予以加減,臨床效果頗佳。

1 肺脹之痰濁阻肺證的病因病機(jī)

《丹溪心法》有言：“肺脹而嗽,或左或右,不得眠,此痰挾淤血礙氣而得病。”提示本病病機(jī)主要在于痰瘀阻礙肺氣。隋代《諸病源候論》指出咳嗽喘鳴的原因是由于胸膈有痰飲。痰飲的產(chǎn)生,病初由肺氣郁滯,脾失健運(yùn),津液不歸正化而成；漸因肺虛不能化津,脾虛不能轉(zhuǎn)輸,腎虛不能蒸化,痰濁潴留益甚,喘咳持續(xù)難已。葛教授認(rèn)為痰濁阻肺有內(nèi)外因之別：內(nèi)因與肺脾腎密切相關(guān),常見(jiàn)飲食不節(jié),勞倦傷脾,致脾虛失運(yùn),升清降濁失司；久咳肺虛,肺失肅降,不能向全身布散津液；年老腎虧或久病及腎,腎失蒸化攝納,命門(mén)之火虧虛,不能上溫脾陽(yáng),以致津聚為痰,痰濁阻肺,肺氣不利,上逆則見(jiàn)咳嗽、咳痰、喘息。故有“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”之說(shuō)。外因則由風(fēng)、熱、寒、燥、瘀等邪氣犯肺,阻遏肺氣,引動(dòng)痰飲內(nèi)發(fā)。常見(jiàn)病理產(chǎn)物為痰濁、瘀血,故此病病機(jī)可歸納為肺脾腎虧虛,津液化生輸布失常,聚津生痰,痰瘀互結(jié),肺氣不利而致病。

2 治療思路及方藥

肺脹之痰濁阻肺證多以痰阻氣道、上盛下虛而致,故治以降逆化痰補(bǔ)虛為準(zhǔn)。肺虛脾弱,痰濁內(nèi)生,上逆干肺,肺氣壅塞,失于宣降,則胸滿(mǎn)、咳嗽多痰；痰濁阻肺,肺氣壅滯,血行瘀滯,則面色黯紫,唇甲青紫,舌質(zhì)紫暗,舌下青筋顯露,脈滑澀。葛教授在前人經(jīng)方蘇子降氣湯基礎(chǔ)上加減而成加味蘇子降氣湯治療肺脹之痰濁阻肺證。藥選紫蘇子、半夏、生姜、厚樸、瓜蔞殼、紫菀、款冬花、矮地茶、金蕎麥、地龍、淫羊藿、當(dāng)歸、陳皮、茯苓、葶藶子。治法以補(bǔ)肺健脾益腎、止咳化痰、降氣化瘀為綱；方中紫蘇子味辛性溫,具有良好鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘作用,習(xí)用于治療痰壅氣逆、咳嗽氣喘等疾病[1]；半夏、生姜性味相同,均辛溫燥散,具有降逆止嘔和胃化痰之功,兩藥配伍,協(xié)同為用,半夏為有毒之品,生姜可抑制半夏之毒,屬相畏配對(duì)；瓜蔞,入肺經(jīng),滌痰散結(jié),利氣寬胸；厚樸燥濕化痰,下氣除滿(mǎn),二者同用,共助君藥寬胸散結(jié)、下氣除滿(mǎn)、燥濕化痰之效；款冬花與紫菀功效相似,均可潤(rùn)肺下氣、止咳化痰,用于新久咳嗽、喘咳痰多、勞嗽咳血,且款冬花善于止咳,紫菀長(zhǎng)于祛痰,兩者常配伍使用,是止咳化痰的常用藥對(duì),現(xiàn)代研究顯示紫菀酮可明顯抑制小鼠咳嗽,可下調(diào)ERK1/2蛋白磷酸化水平,抑制NF-κB信號(hào)通路,使下游炎癥因子釋放減少[2,3]；矮地茶,屬紫金牛植物,歸肺經(jīng),長(zhǎng)于化痰止咳,兼能平喘、利濕、活血化瘀,能改善微循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)；金蕎麥[4],入肺經(jīng),清熱解毒,健脾利濕,活血,現(xiàn)代藥理研究顯示其提取物可以抑制COPD模型大鼠炎癥因子表達(dá),抗菌,調(diào)節(jié)免疫,改善COPD肺纖維化及氣道阻力；二者合用既助紫、款祛痰止咳,又兼顧活血化瘀助氣機(jī)調(diào)達(dá)；地龍[5],歸肺、腎經(jīng),通絡(luò),平喘,利尿,其有效成分黃嘌呤、次黃嘌呤化痰止咳作用明確,亦有抗菌、擴(kuò)張支氣管作用；淫羊藿,入腎經(jīng),補(bǔ)腎陽(yáng),以鼓舞一身之陽(yáng)氣；當(dāng)歸既治咳逆上氣,又養(yǎng)血補(bǔ)肝潤(rùn)燥,有增溫補(bǔ)下虛之效；陳皮,入脾、肺經(jīng),有理氣健脾,燥濕化痰的功效；茯苓[6],有利水滲濕、健脾安神的作用,現(xiàn)代研究證實(shí)茯苓及其有效成分有抗炎、抗氧化作用,并被證實(shí)對(duì)金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、炭疽桿菌、大腸桿菌等有抑制作用；葶藶子,入肺、膀胱經(jīng),有瀉肺平喘、行水消腫的功效,對(duì)咳喘實(shí)證具有很好的療效。上述諸藥合用,共奏化痰止咳、降氣化瘀、補(bǔ)肺健脾益腎之效。

3 病案舉隅

患者李某,男,74歲,2018年10月11日就診?；悸宰枞苑尾?0余年,長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咯痰,3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰,痰多易咳,量約20 mL/d,伴氣喘、呼吸困難,輕微活動(dòng)后即加重,畏風(fēng)怕冷,脘腹痞脹,納少,倦怠乏力,大便黏膩不爽,日2～3次,小便尚可,舌淡紫,苔白膩,脈滑澀。查體：唇甲青紫,胸廓對(duì)稱(chēng)成桶狀,肋間隙明顯增寬,雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及明顯濕啰音。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期；中醫(yī)診斷：肺脹,痰濁阻肺證。治法：止咳化痰,降氣化瘀,補(bǔ)肺健脾益腎。擬方加味蘇子降氣湯加減：紫蘇子15g、半夏12g、生姜10g、當(dāng)歸12g、厚樸12g、瓜蔞殼12g、紫菀15g、款冬花15g、矮地茶30g、金蕎麥30g、地龍10g、淫羊藿12g、陳皮12g、茯苓12g、葶藶子15g,甘草6g。6劑,水煎服,1劑/d,3次/d。6日后復(fù)診：患者訴咳嗽喘促等證已較前明顯緩解,痰量減少,咳少許白色黏痰,已無(wú)明顯呼吸困難,平路慢走無(wú)呼吸困難、喘促等癥狀,大小便正常；舌淡紫,苔微白膩,脈滑。查體：雙肺呼吸音稍粗,雙下肺濕啰音較前減少。再擬方：原方去葶藶子,茯苓加為15g,6劑,用法同前。后復(fù)診,患者訴咳嗽喘促明顯減輕,無(wú)發(fā)熱,痰量減少,呈白色黏痰,呼吸困難明顯好轉(zhuǎn),可平路行走,面色如常,精神納眠好轉(zhuǎn),二便調(diào)；舌淡,苔白,脈稍滑。查體：雙肺呼吸音清,雙肺未聞及濕啰音；擬方：原方去陳皮、當(dāng)歸,淫羊藿減為9 g,6劑,用法同前。后隨訪,患者訴病情明顯好轉(zhuǎn),上述癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患者年老臟虧,肺虛脾弱,痰濁內(nèi)生,上逆于肺,肺氣壅塞,失于宣降,則胸滿(mǎn),咳嗽,痰多色白黏膩。痰從寒化成飲,則痰呈泡沫狀。肺氣虛弱,復(fù)加氣因痰阻,故短氣喘息,稍勞即著；肺虛衛(wèi)表不固,則怕風(fēng),易汗。痰濁蘊(yùn)于中焦,脾失健運(yùn),升降失常,故見(jiàn)脘腹痞脹,乏力納少,泛惡,便溏,倦怠乏力。若痰濁阻肺,肺氣壅滯,血行瘀滯,則面色黯紫,唇甲青紫,舌質(zhì)紫暗,舌下青筋顯露,脈澀。舌質(zhì)偏淡或淡紫,苔白膩,脈滑澀,皆痰濁內(nèi)盛之證。葛教授據(jù)其多年臨證經(jīng)驗(yàn),結(jié)合患者的具體癥狀及體征,緊扣病機(jī),明確病證,據(jù)證遣方組藥,故療效顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

葛教授認(rèn)為,肺脹的病理因素有痰濁、水飲、瘀血和氣滯,它們互為影響,兼見(jiàn)同病。痰飲的產(chǎn)生,初由肺氣郁滯,脾失健運(yùn),津液不歸正化而成,漸因肺虛不能布津,脾虛不能轉(zhuǎn)輸,腎虛不能蒸化,痰濁潴留益甚。因此,在肺脹的診治過(guò)程中,要明確把握患者之證型,并根據(jù)癥狀、體質(zhì)、體征等綜合審查,明辨癥結(jié)之所在,確定治則治法方藥,才能達(dá)到治療目的。葛正行教授熟練結(jié)合各大經(jīng)典醫(yī)書(shū)之所長(zhǎng),臨證診病時(shí)尤其善于運(yùn)用經(jīng)方,根據(jù)患者舌、脈、證予以加減化裁,辨證與辨病同時(shí)并舉,完全契合了古人的整體審查、辨證論治的基本原則,故在臨床治病中取得了很好的療效。