風(fēng)濕性多肌痛中西醫(yī)診治體會(huì)

黃浦泳，姜宏,2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210029；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

風(fēng)濕性多肌痛(PMR)由BARBER等[1]于1957年首先報(bào)道，是一種好發(fā)于50歲以上中老年人,與其他診斷明確的風(fēng)濕性疾病、感染以及腫瘤無關(guān)的疼痛性疾病，表現(xiàn)為頸、肩胛帶及骨盆帶肌肉疼痛和僵硬，常伴有CRP增高等全身反應(yīng)的一組臨床綜合征，其具體病因目前尚未明確，一般認(rèn)為年齡、環(huán)境、職業(yè)、遺傳等因素均可能與此病的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)。流行病學(xué)研究顯示，PMR的發(fā)生與基因和環(huán)境因素相關(guān),也可能存在一定的家族聚集性[2]。大量研究顯示，與免疫調(diào)節(jié)有關(guān)的基因多態(tài)性與PMR的發(fā)生相關(guān)，如細(xì)胞間黏附分子1、IL-1R拮抗劑、IL-6基因多態(tài)性與疾病風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度相關(guān)[3]。祖國醫(yī)學(xué)并無風(fēng)濕性多肌痛病名，對應(yīng)的中醫(yī)病名，根據(jù)其病情特點(diǎn)，可歸屬于“行痹”“肌痹”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》《諸病源候論》等對本病的病因、病位、病證有一定的闡釋：其外因責(zé)之于風(fēng)寒濕,內(nèi)因不外乎脾胃虛弱、營衛(wèi)不和。本病外因可為感受風(fēng)寒濕熱之邪，其內(nèi)因多為年老臟腑功能虛弱，脾胃虛弱，氣血不足，正氣虛衰，腎氣不足。年老體虛，外邪乘襲，風(fēng)寒濕熱之邪侵入機(jī)體而發(fā)為本病。本病初期的表現(xiàn)為邪客肌膚，疼痛明顯，病情多屬虛證；后期陽氣受損，筋脈痿軟，關(guān)節(jié)肌肉松弛無力，病情多屬實(shí)證[4]。近年來大量研究對其發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、輔助檢查、診斷治療等提出了各種觀點(diǎn)，本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及臨床診治經(jīng)驗(yàn)，回顧性分析風(fēng)濕性多肌痛的中西醫(yī)診療情況，并附中醫(yī)診治病例一則以供同道參考。

1 風(fēng)濕性多肌痛發(fā)病特點(diǎn)

風(fēng)濕性多肌痛是一種以四肢及軀干近端肌肉疼痛為特點(diǎn)的臨床綜合征，對小劑量激素治療反應(yīng)敏感。常表現(xiàn)為頸、肩胛帶及骨盆帶肌中2個(gè)或2個(gè)以上部位的疼痛及僵硬，持續(xù)30 min或更長時(shí)間，很多病例疼痛持續(xù)不少于1個(gè)月[5]。根據(jù)臨床報(bào)道，風(fēng)濕性多肌痛好發(fā)于50歲以上中老年人，女性發(fā)病率高于男性，男女患者比例約為1∶2甚至1∶3。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，美國與意大利50歲以上PMR發(fā)病率分別為53.7/10萬、20.4/10萬,70歲以上發(fā)病率高達(dá)112.2/10萬，50歲以下發(fā)病少見[6-8]。我國目前尚無相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查研究，但隨著中國人口老齡化的發(fā)展，本病發(fā)病率正逐年上升。

2 風(fēng)濕性多肌痛臨床表現(xiàn)

風(fēng)濕性多肌痛以四肢及軀干近端肌肉疼痛為特點(diǎn)，對小劑量激素治療反應(yīng)敏感。典型臨床表現(xiàn)為頸肌、肩肌、骨盆帶肌肉僵痛，肢體上抬受限，肌痛多呈對稱性分布[8]。主要表現(xiàn)為以下3點(diǎn)：①近端骨關(guān)節(jié)肌痛與晨僵。PMR以對稱性的近端關(guān)節(jié)和肌肉疼痛酸痛以及晨僵為特征，以肩關(guān)節(jié)、頸以及骨盆帶肌肉最為突出，常呈對稱性分布，有時(shí)遠(yuǎn)端肌群以及關(guān)節(jié)也可受累。多數(shù)患者以肩胛帶疼痛為首發(fā)，然后發(fā)展到四肢近端、頸、胸、臀等部位。本病肌痛明顯，但無明顯肌壓痛。疼痛及僵硬可突然發(fā)病，亦可隱匿起病，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。②關(guān)節(jié)癥狀。近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕性多肌痛患者常出現(xiàn)肩、膝、腕關(guān)節(jié)疼痛。關(guān)節(jié)病變主要表現(xiàn)為肌腱炎和滑膜炎，滑膜炎主要影響近端關(guān)節(jié)、脊柱和肢體帶，肩關(guān)節(jié)最常受累；但關(guān)節(jié)痛很少超過2個(gè)，若關(guān)節(jié)腫痛超過4個(gè)則PMR診斷不能成立，一般無明顯骨質(zhì)破壞。③全身癥狀。半數(shù)以上患者有全身癥狀，如低熱、乏力、倦怠、消瘦、睡眠障礙等[9]，并可能成為首發(fā)癥狀；若患者合并巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，還可有頭痛、顳動(dòng)脈怒張、搏動(dòng)性跳痛等表現(xiàn)[10]；若本病出現(xiàn)誤治、失治，晚期可發(fā)展為肌萎縮，嚴(yán)重影響日常生活。

3 診斷要點(diǎn)與相關(guān)檢查

目前風(fēng)濕性多肌痛的診斷方法,尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”，更多是利用排除性診斷。參考2012年EULAR/ACR公布的歸類標(biāo)準(zhǔn)及2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)給出的診斷指南，本病臨床具有以下診斷要點(diǎn)：①發(fā)病年齡≥50歲；②頸、肩胛帶及骨盆帶肌至少2處疼痛，伴晨僵，持續(xù)4周以上；③ESR和/或CRP升高；④RF及CCP陰性；⑤小劑量糖皮質(zhì)激素治療有效；⑥排除其他類似疾病。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉和CRP水平顯著升高，血沉通常>50mm/h；生化可示肝功能異常，但肌酶多正常；可能出現(xiàn)正細(xì)胞、正色素的貧血以及血小板減低等。

影像學(xué)檢查：超聲可顯示受累關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的非滑膜炎性炎癥反應(yīng)；磁共振可觀察到肌肉、關(guān)節(jié)周圍的黏液囊炎。

其他檢查：肌電圖檢查多無異常發(fā)現(xiàn)，肌肉活檢標(biāo)本組織學(xué)無特征性改變。

4 鑒別與診斷

4.1 肌肉勞損

常見部位為腰、頸、腿部的肌肉。多有慢性勞累史或急性損傷史，臨床表現(xiàn)為肌肉無力、勞累、酸痛、局部壓痛、活動(dòng)范圍受限、勞動(dòng)能力下降，出現(xiàn)持續(xù)性疼痛、酸脹、肌肉硬結(jié)、功能障礙等，一般經(jīng)休息后可緩解，發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般<2周。風(fēng)濕性多肌痛疼痛及僵硬>1個(gè)月時(shí)間。

4.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多為手足小關(guān)節(jié)受累，常有對稱性關(guān)節(jié)腫脹、破壞、畸形，攝片可發(fā)現(xiàn)異常，類風(fēng)濕因子陽性；而風(fēng)濕性多肌痛多為大關(guān)節(jié)，以肩胛帶、骨盆帶受累為主，一般無關(guān)節(jié)腫脹，且以老年人多見。

4.3 多發(fā)性肌炎

多發(fā)性肌炎是以肌無力、肌痛為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，表現(xiàn)以對稱性四肢近端、頸肌、咽部肌肉無力，肌肉壓痛，血清酶增高為特征的彌漫性肌肉炎癥性疾病。結(jié)合肌酶、肌電圖和肌活檢特點(diǎn)進(jìn)行確診，風(fēng)濕性多肌痛肌電圖、肌活檢一般無異常。

5 風(fēng)濕性多肌痛的治療

5.1 西醫(yī)治療

臨床上緩解風(fēng)濕性多肌痛，以糖皮質(zhì)激素為首選用藥[11]。原發(fā)PMR可使用潑尼松12.5～25 mg/d作為最小有效糖皮質(zhì)激素的起始劑量，一般次日或數(shù)日內(nèi)癥狀明顯減輕，2～4周后逐步減少劑量，4～8周內(nèi)減至口服潑尼松10 mg/d或等效劑量的其他激素，按每月1 mg遞減，維持劑量3～5 mg/d，維持1～2年。另外，還有肌注甲潑尼龍治療，每3周治療1次，每次120 mg，維持3個(gè)月；第12周注射100 mg。隨后改為每個(gè)月注射1次，每3個(gè)月減20 mg，至第48周；隨后，每16周減量20 mg，直至停藥[12]。治療效果不佳者，可聯(lián)合免疫抑制劑，如甲氨蝶呤每周7.5～10 mg肌注或口服，或環(huán)磷酰胺50～100 mg/d口服?；颊甙Y狀較輕，可用非甾體類抗炎藥治療；若效果不佳，則應(yīng)使用激素。非甾體類抗炎藥有較大胃腸道刺激反應(yīng)，對年齡較大或者有胃、十二指腸潰瘍者，應(yīng)警惕消化道穿孔、出血，故不作為常規(guī)使用，更不能像激素那樣長期使用。如果PMR患者并發(fā)有骨關(guān)節(jié)炎樣疼痛,可短期給予NSAIDs和(或)鎮(zhèn)痛藥。

5.2 中醫(yī)治療

臨床上PMR患者以老年人居多，多合并骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，長期服用激素可能進(jìn)一步導(dǎo)致其基礎(chǔ)疾病加重，并出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、向心性肥胖等。故很多患者尋求中醫(yī)治療以代替激素。中醫(yī)認(rèn)為本病的病因病機(jī)主要是：感受風(fēng)寒濕熱之邪，邪竄經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈痹阻不通，不通則痛；臟腑功能虛弱，正氣虛衰，氣血不足，不能榮養(yǎng)肌肉，不榮則痛。病邪久羈，亦可阻滯經(jīng)脈，成瘀、化熱，熱、瘀是其病程中的病理產(chǎn)物，病位在肌肉、經(jīng)絡(luò)。本病的根本是外邪痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)，故治療當(dāng)以祛邪通絡(luò)為先，病久體虛，又當(dāng)補(bǔ)益肝腎為主。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合筆者臨床體會(huì)，風(fēng)濕性多肌痛可辨證為以下5個(gè)證型[13-15]：①寒濕痹阻。證見：肌肉僵痛、酸脹麻木，四肢無力，遇冷加重，得溫則舒，伴身重、晨僵，或有關(guān)節(jié)疼痛，舌質(zhì)淡，舌苔白膩，或舌有齒痕，脈沉細(xì)或濡緩。治宜散寒祛濕，解肌通絡(luò)，方選薏苡仁湯加減。②濕熱痹阻。證見：肌肉酸痛，四肢沉重，抬舉無力，身熱不揚(yáng)，汗出黏滯不爽，伴食欲不振，胸脘痞悶，小便色黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治宜清熱利濕、解肌通絡(luò)，方選當(dāng)歸拈痛湯加減。③脾虛濕阻。證見：肌肉關(guān)節(jié)酸楚疼痛，或略呈腫脹，肌膚麻木不仁，四肢酸軟、抬舉無力，面色蒼黃或浮腫，食欲不振，脘腹脹滿，大便稀溏，舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕，舌苔白膩，脈沉緩。治宜健脾化濕，通絡(luò)止痛，方選參苓白術(shù)散加減。④肝腎虛痹。證見：肌肉關(guān)節(jié)煩痛，入夜尤甚，筋脈拘急，屈伸不利，腰膝酸軟無力，或失眠多夢、五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)。治以培補(bǔ)肝腎，通絡(luò)止痛，方選獨(dú)活寄生湯加減。⑤氣血虛痹。證見：肌肉關(guān)節(jié)疼痛酸楚，遇勞加重，形體消瘦，神疲乏力，肌肉麻木，短氣自汗，面色少華，唇甲淡白，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)血，和營通絡(luò)，方選黃芪桂枝五物湯加減。

6 病案舉隅

患者沈某，男，63歲，2017年9月6日初診?；颊咂剿貜氖麦w力勞動(dòng)，既往有“痛風(fēng)”病史。2017年9月2日突然出現(xiàn)腰骶部及雙側(cè)大腿肌肉疼痛，起初疼痛不甚，未予以重視，休息后未自行緩解。4天來自覺下肢肌肉疼痛呈進(jìn)行性加重，影響行走，伴雙肩關(guān)節(jié)及腰骶部酸痛明顯，遂至我院門診就診，查生化，血尿酸:373.2 mmol/L；血沉：81 mm/h；C反應(yīng)蛋白:119 mg/L。血常規(guī)、類風(fēng)濕因子、腰骶部CT均未見明顯異常。患者訴多年前曾有多枚鐵屑飛濺刺入左上肢及左下肢，至今未取出，聯(lián)系影像科后，暫緩行核磁共振檢查。刻下：雙下肢、雙肩及腰骶部肌肉疼痛明顯，壓痛(+)，各關(guān)節(jié)活動(dòng)可，汗出較甚，食納稍差，夜寐尚安，小便色黃，大便偏干，舌紅，苔膩微黃，脈弦滑。辨證為痹證之濕熱痹阻，蓋因患者飲食不節(jié)，脾胃受損，濕熱內(nèi)生，郁久化熱，濕熱痹阻，病位在脾胃、關(guān)節(jié)、筋骨，病性屬本虛標(biāo)實(shí)；治療：①尤金8mg qd；②中醫(yī)治以清熱利濕、解肌通絡(luò)，佐以斂汗，方用當(dāng)歸拈痛湯加減：當(dāng)歸20 g、茵陳15 g、澤瀉10 g、茯苓10 g、豬苓15 g、知母10 g、羌活10 g、生白術(shù)10 g、蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、黃芩10 g、升麻10 g、防風(fēng)10 g、麻黃根10 g、浮小麥10 g、生甘草6 g。服藥10劑后，雙下肢及肩部肌肉疼痛較前明顯減輕。復(fù)診時(shí)，患者汗出癥狀明顯改善，遇勞遇熱時(shí)仍有疼痛，予去麻黃根及浮小麥，加生黃芪20g。繼服10劑，患者癥狀明顯改善。1月后門診復(fù)診，復(fù)查ESR：18 mm/h，CRP：3.2 mg/L。囑繼以尤金8 mg和4 mg每日交替治療；中藥繼服鞏固療效，門診隨診。

7 治療體會(huì)

風(fēng)濕性多肌痛經(jīng)合理治療一般可迅速緩解，但亦有可能遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)和緩解常交替出現(xiàn)。本病患者多為老年患者，病勢纏綿，需要長期堅(jiān)持服藥治療才能得以控制。西醫(yī)治療此病的藥物不外乎非甾體類抗炎藥物和糖皮質(zhì)激素兩大類。這兩類藥物在長期應(yīng)用的情況下，都會(huì)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的副作用。傳統(tǒng)的西醫(yī)治療風(fēng)濕性多肌痛主要采取小劑量糖皮質(zhì)激素治療，對于合并有其他癥狀的患者再給予相應(yīng)藥物支持治療；而老年人往往已合并骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病等，長期使用激素，有可能進(jìn)一步加重其基礎(chǔ)疾病，故需要在治療本病時(shí)給予中醫(yī)藥治療。不過，目前中醫(yī)藥治療風(fēng)濕性多肌痛的臨床文獻(xiàn)較少，辨證分型及治療尚不全面，臨床長期療效尚無明確評價(jià)。因此，在以后的工作中，應(yīng)該從中醫(yī)學(xué)理論角度出發(fā)，進(jìn)一步提高對風(fēng)濕性多肌痛的認(rèn)識(shí)，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，以獲得更好的臨床療效。