余尚貞應(yīng)用丹梔逍遙散臨床經(jīng)驗(yàn)

梁 銀，張家明，陳建華，余 妮，余尚貞*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.暨南大學(xué)附屬江門(mén) 中醫(yī)院，廣東 江門(mén) 529000；3.暨南大學(xué)，廣東 廣州 510000)

余尚貞教授為國(guó)家衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)?？啤?guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？?、江門(mén)市五邑中醫(yī)院腦病科學(xué)術(shù)帶頭人，廣東省名中醫(yī)，廣東省首批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，師從國(guó)醫(yī)大師梅國(guó)強(qiáng)教授。余教授從事臨床、科研工作30余年，醫(yī)德高尚，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。其注重中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)研究，師古而不泥古，遵大道而變通，臨床遣方用藥運(yùn)用靈活，觸類旁通，療效顯著，擅長(zhǎng)運(yùn)用內(nèi)科經(jīng)方治療各種雜病。筆者作為湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)碩士研究生，有幸侍診左右，獲益匪淺，現(xiàn)將余教授在臨床中對(duì)丹梔逍遙散的應(yīng)用總結(jié)如下。

1 理論依據(jù)

1.1 在失眠中的運(yùn)用

失眠在中醫(yī)學(xué)中稱之為“不寐”，其發(fā)病原因與肝關(guān)系密切，肝主疏泄，藏血，安養(yǎng)神魂，平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。《血證論》曰：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽(yáng)浮于外，魂不入肝，則不寐?！盵1]若肝的生理功能失調(diào)，則肝不藏魂而不寐；或情志不遂，暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，邪火擾動(dòng)心神，神不安而不寐。現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展迅速，生活節(jié)奏快，工作競(jìng)爭(zhēng)激烈，面對(duì)不斷增加的生活和社會(huì)壓力，肝郁引起的失眠明顯增多。西醫(yī)藥治療失眠常用鎮(zhèn)靜、催眠類藥物，如佐匹克隆、勞拉西泮等，長(zhǎng)期服用此類藥物不良反應(yīng)多，如認(rèn)知功能減退、困倦、頭暈甚至跌倒、肌張力減退，此外還會(huì)出現(xiàn)反跳性失眠或戒斷癥狀，而且不適宜于老年人、妊娠期或泌乳期婦女、肝腎功能損害等人群[2]。中醫(yī)藥治療失眠注重辨證論治和整體觀念，余教授運(yùn)用丹梔逍遙散疏肝、健脾、養(yǎng)血安神，加少量梔子清心除煩，丹皮活血化瘀，偏于肝郁煩躁不安者，加郁金、合歡皮、龍骨、牡蠣，重用茯神或茯苓；偏于脾虛者，加砂仁、炒麥芽或四君子；有熱者，加黃芩、竹茹；兼有腎虛者，加菟絲子、續(xù)斷、杜仲；便秘者，加生白術(shù)；便溏者，加炒白術(shù)、干姜，在臨床中取得了較好療效。

1.2 在郁證中的應(yīng)用

郁證是由于原本肝旺，或體質(zhì)素弱，復(fù)加情志所傷引起氣機(jī)郁滯，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)而成，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。其主要病機(jī)是情志所傷，肝氣郁結(jié)，病變部位主要在肝。包括西醫(yī)的焦慮癥、抑郁癥、癔癥、神經(jīng)衰弱、更年期綜合征及反應(yīng)性精神病等[3]。臨床中患者常常從心理上排斥抗抑郁藥，依從性差，且抗抑郁藥有一定的副作用，長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生耐藥性，故患者常尋求中醫(yī)來(lái)解決這一問(wèn)題?，F(xiàn)代藥理研究表明，逍遙散具有良好的抗抑郁、抗焦慮的作用[4]。面對(duì)這一類病人，余教授常辨證施治，予以丹梔逍遙散加減疏肝健脾，胸悶者，加薤白、瓜蔞皮；陰虛者，加龍骨、牡蠣、山茱萸；夾痰濕者，加陳皮、姜半夏。

1.3 在頭痛中的應(yīng)用

余教授多使用丹梔逍遙散治療顛頂痛及偏頭痛，一方面因?yàn)轭^痛發(fā)作部位為肝膽經(jīng)所過(guò)之處，少陽(yáng)頭痛，在頭之兩側(cè)，厥陰頭痛則在巔頂部位，或連目系。另一方面，肝主疏泄，暢達(dá)全身氣機(jī)，氣行則血行，故肝的疏泄作用可以促進(jìn)全身血液運(yùn)行，使之暢達(dá)而無(wú)瘀滯。若肝的疏泄功能失調(diào)，肝氣郁結(jié)，郁而化火，上擾清竅，發(fā)為頭痛，再則氣機(jī)郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。故余教授常采用丹梔逍遙散加減，取其清熱疏肝之意，臨床運(yùn)用時(shí)會(huì)加用一些經(jīng)引經(jīng)藥物，少陽(yáng)頭痛加柴胡、黃芩、川芎，厥陰頭痛加吳茱萸，久病入絡(luò)致瘀，合用桂枝茯苓丸活血化瘀。

1.4 在脅痛中的應(yīng)用

《內(nèi)經(jīng)》指出脅痛的發(fā)生責(zé)之于肝膽病變，《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹?！薄端貑?wèn)·繆刺論篇》曰：“邪客于足少陽(yáng)之絡(luò)，令人脅痛不得息。”《靈樞·五邪》曰：“邪在肝，則兩脅中痛?！薄吨T病源候論·肝病候》中指出：“肝氣盛，為血有余，則病目赤，兩脅下痛引小腹，善怒。”[5]情志不遂，或暴怒傷肝，或抑郁憂思，皆可致肝失調(diào)達(dá)，疏泄不利，氣阻絡(luò)痹，而發(fā)為肝郁脅痛，治以疏肝解郁為主，兼有痰熱者，加竹茹、姜半夏；兼有瘀者，合用桂枝茯苓丸；兼少陽(yáng)樞機(jī)不利者，合用四逆散加減。

1.5 在咳嗽中的應(yīng)用

《內(nèi)經(jīng)·咳論》提出：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！备握?，主疏泄，疏通暢達(dá)全身氣機(jī)，若肝氣疏通，全身氣機(jī)暢達(dá)，則使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行無(wú)阻，氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)平衡協(xié)調(diào)。反之，若肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)化火，上逆侮肺，土虛也可致木亢，木火刑金，肺失肅降，可致氣逆作咳。治以疏肝健脾，加強(qiáng)健脾以培土生金，再佐以宣肺止咳之藥，其效甚佳。

2 病案舉隅

2.1 郁證案

房某，男，49歲，2017年12月5日初診，有精神分裂癥病史20余年，既往曾因家庭原因發(fā)病，曾多次于精神病院住院，嚴(yán)重時(shí)需用繩索捆綁，服用6種抗精神類藥物，藥量逐漸增加，故求中醫(yī)治療。有慢性萎縮性胃炎及胃出血病史。診見(jiàn)：表情淡漠，低頭少語(yǔ)，口臭，噯腐吞酸，納差，夜寐不佳，需服用安眠藥助眠，面色萎黃，大便尚可，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。診斷：郁證(肝郁脾虛)，治法：疏肝健脾解郁，處方：丹梔逍遙散加減，組成：當(dāng)歸10 g、炒白芍30 g、柴胡15 g、茯苓50 g、炒白術(shù)20 g、薄荷10 g、炙甘草10 g、牡丹皮15 g、炒梔子6 g、太子參20 g、砂仁10 g、炒麥芽30 g、炒酸棗仁20 g、白及10 g、黃芪15 g、自備生姜6片，5劑。至2018年2月6日，期間患者復(fù)診5次，均守前方，此時(shí)患者納眠改善，無(wú)噯腐吞酸，無(wú)口臭，大便可，訴常有遺尿，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。前方去太子參、砂仁、炒麥芽、炒酸棗仁、白及、黃芪，加桂枝10 g、山茱萸20 g、菟絲子15 g，10劑，囑患者早上、中午服藥(下午3點(diǎn)前服完)。堅(jiān)持服藥近半年共135劑中藥(丹梔逍遙散加減)，患者精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)，遺尿癥狀消失，已自行停用一半西藥，其母親訴在家心情較前開(kāi)朗，不再低頭默默不語(yǔ)，能主動(dòng)與他人交流。

按：結(jié)合患者發(fā)病原因、初診時(shí)的癥狀及舌脈象，該患者為肝郁脾虛證，治以疏肝健脾解郁，同時(shí)，患者噯腐吞酸、納差、大便溏等脾虛之象明顯，加太子參、砂仁、麥芽、白及加強(qiáng)健脾之功，且現(xiàn)代藥理研究表明，白及具有抗炎及促進(jìn)黏膜愈合的作用[6]，加酸棗仁養(yǎng)心安神。至2018年2月6日，患者脾虛癥狀改善，出現(xiàn)遺尿癥狀，此乃陽(yáng)虛膀胱氣化不利之故，故去部分健脾之藥，加桂枝、山茱萸、菟絲子溫陽(yáng)化氣利水；囑患者下午3點(diǎn)前服完藥，一方面是順應(yīng)陽(yáng)氣的升發(fā)規(guī)律，《素問(wèn)·生氣通天論篇第三》云：“故陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門(mén)乃閉?！绷硪环矫?，若晚上服藥，待藥物發(fā)揮溫陽(yáng)利水作用之時(shí)，正是睡眠之時(shí)，避免因服藥增加夜尿次數(shù)從而影響睡眠?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)一則因?yàn)楸孀C施治準(zhǔn)確，二則患者依從性好，可以按囑長(zhǎng)期服藥，《素問(wèn)·五臟別論篇第十一》云：“凡治病必察其上下，適其脈候，觀其志意與病能。拘于鬼神者，不可與言至德。惡于針石者，不可與言至巧。病不許治者，病必不治，治之無(wú)功矣。”說(shuō)明醫(yī)患間的信任與配合也起著重要作用。

2.2 久咳案

何某，男性，25歲。于2018年3月20日來(lái)診，主訴：反復(fù)咳嗽半年余。病史：反復(fù)咳嗽半年余，伴咽癢，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)氣緊咳痰，無(wú)胸悶胸痛，2013年曾行骨髓移植術(shù)，術(shù)后服用抗排斥藥等各種西藥后出現(xiàn)形體肥胖，腹部出現(xiàn)暗瘡，面部暗瘡較明顯，身體多處皮膚脫屑。平素晚上12點(diǎn)后才入睡，甚至晚上1-2點(diǎn)后入睡。納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔黃，脈弦。中醫(yī)診斷：咳嗽(土虛木亢，肺脾氣虛)，治法：清肝平木，培土生金，宣肺止咳，處方：丹梔逍遙散加減，組成：太子參15 g、紫菀15 g、荊芥穗15 g、桔梗15 g、當(dāng)歸10 g、白芍20 g、柴胡12 g、茯神30 g、炒白術(shù)15 g、薄荷10 g、炙甘草10 g、牡丹皮12 g、炒梔子6 g、生姜10 g，5劑。二診：2018年4月3日。咳嗽好轉(zhuǎn)，夜間咳嗽較多，無(wú)咽癢，無(wú)氣緊咳痰，面部暗瘡較前減少，身體多處皮膚脫屑明顯減少，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔微黃，脈弦。守前方，續(xù)服10劑。門(mén)診隨診，再續(xù)服10劑后，無(wú)咳嗽咽癢等癥狀，余無(wú)不適，原方基礎(chǔ)上去紫菀、荊芥穗、桔梗。2018年5月8日來(lái)診，面部暗瘡明顯減少，皮膚未見(jiàn)脫屑，余未見(jiàn)不適。

按：咳嗽是臨床常見(jiàn)癥狀之一，咳嗽本質(zhì)在于肺失宣降，肺氣上逆?！端貑?wèn)·咳論》提出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的觀點(diǎn)，闡述病變主臟在肺，但與其他臟腑關(guān)系密切。因此，咳嗽治療應(yīng)著眼于整體，以調(diào)節(jié)肺臟氣機(jī)。患者雖有咳嗽、咽癢，未見(jiàn)其他表證，腹部、面部暗瘡部位為足太陰脾經(jīng)及足陽(yáng)明胃經(jīng)所過(guò)部位，余教授認(rèn)為患者咳嗽乃土虛木亢，木火刑金，肺失宣降，致氣逆作咳。同時(shí)，久咳傷肺，藥毒傷脾，晚睡傷陽(yáng)，肺脾兩虛，水濕運(yùn)化失常，形體肥胖之故。病機(jī)重點(diǎn)在于土虛木亢，肺脾氣虛。據(jù)證用方，故選丹梔逍遙散清肝平木，加太子參加強(qiáng)丹梔逍遙散之健脾作用以培土生金，配合紫菀、荊芥穗、桔梗宣肺止咳，斂瘡生肌，也體現(xiàn)肺合皮毛之機(jī)，故諸癥消失，這也是“循其經(jīng)脈，參與病機(jī)”的中醫(yī)思維。

3 結(jié)語(yǔ)

丹梔逍遙散是由逍遙散加梔子、丹皮兩味藥而成，可適用于臨床一切肝郁脾虛之證，目前由丹梔逍遙散演變的丸劑雖然治療范圍廣、服用方便，但有一定的局限性，經(jīng)方不傳之秘在于量，體質(zhì)體型不同的人，用藥量也不同，且不同疾病加減不同，偏重不同。余教授臨床重視辨證施治，擅用丹梔逍遙散加減治療肝郁脾虛之不同疾病，在內(nèi)科、婦科、皮膚科、眼科等均有涉及，常常取得良好的臨床療效，充分體現(xiàn)了異病同治的中醫(yī)特色。