殷彩苗,李茂雅,魏紹斌
(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075 ;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610072)
從《湯液經(jīng)》的“小陽旦湯”,到《傷寒論》的第一方,桂枝湯頻繁出現(xiàn),其組方、加減、辨證、煎服法、禁忌證等無不具有綱領(lǐng)性[1]。桂枝湯應(yīng)用范圍廣泛,在治療圍絕經(jīng)期綜合征潮熱汗出方面療效顯著。筆者認(rèn)為桂枝湯的功效絕非僅僅只是一味“止汗”劑,要完全發(fā)揮其臨床療效,需結(jié)合婦人圍絕經(jīng)期特有的病因病機(jī)診治,才能取得確切療效。本研究探討以“補(bǔ)益、調(diào)營、疏肝、斂汗”為法合桂枝湯類方劑治療圍絕經(jīng)期綜合征潮熱汗出患者,以期指導(dǎo)臨床辨證選方。
圍絕經(jīng)期綜合征屬中醫(yī)“經(jīng)斷前后諸證”“臟躁”等范疇。是指婦女在絕經(jīng)期前后,出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、潮熱汗出、眩暈耳鳴、心悸失眠、皮膚蟻行樣感及情緒障礙(如煩躁易怒、情緒不寧)等表現(xiàn)[2],是一類由于性激素減少所致的一系列軀體及精神神經(jīng)癥狀[3]。潮熱汗出及情緒等方面出現(xiàn)障礙為其最典型的表現(xiàn),在不同程度上危害著婦女身心健康及家庭、社會(huì)的和睦。本病好發(fā)于45~55歲年齡段,還可發(fā)生在(單)雙側(cè)卵巢切除或放射治療后,卵巢功能衰竭而出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的患者,若40歲前發(fā)病,可考慮“卵巢早衰”。
祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征總體病機(jī)為肝腎精血虧竭,氣血陰陽不和。“婦女七七之年”腎氣由盛漸衰,天癸漸竭,沖任二脈逐漸虧虛。據(jù)中醫(yī)整體觀念,腎虛雖為本病之根,但并非獨(dú)立出現(xiàn),常累及他臟(多為心、脾、肝)以致本病表現(xiàn)較為復(fù)雜,若素體陰陽偏倚,或素性抑郁,或家庭、工作環(huán)境所變,極易致腎中陰陽平衡失調(diào)而發(fā)病。
其中潮熱自汗出,為其典型表現(xiàn)之一。吳昆侖等[4]認(rèn)為腎陰虧虛、陰不潛陽、虛火上越為引起圍絕經(jīng)期汗出之主因。夏葉等[5]認(rèn)為潮熱汗出還與腎陽虛衰相關(guān),由于腎陰虧于下或陽氣不固,以致體表衛(wèi)氣不足,腠理開合失常而汗出?!鹅`樞》有言:“三焦出氣,以溫分肉,充皮膚,其為津;其留而不行者為液?!惫P者認(rèn)為因津液與下焦相火同行于三焦,處于圍絕經(jīng)期的婦人,多腎陰虧于下,相火妄動(dòng),陰不維陽,虛陽上越,蒸騰津液,因而烘熱汗出;或腎精虧損,肝腎同源,肝血亦虧,水不涵木,肝火蒸騰于上亦導(dǎo)致潮熱汗出。汗出之所以常伴潮熱,除了腎中陰陽虧損外,還因婦人性多抑郁,五志過極,氣郁易化火,于外可表現(xiàn)為火熱之狀。所以,總結(jié)出此期的病機(jī)為“素多肝郁、腎精虧損、氣血陰陽失衡、營衛(wèi)失調(diào)”,以“補(bǔ)、調(diào)、疏、斂”法為必要的治則。
現(xiàn)代研究顯示,潮熱的主要病因是體內(nèi)雌激素衰退,而造成人體生理功能調(diào)節(jié)紊亂;且處于圍絕經(jīng)期婦女的熱平衡區(qū)變窄,輕度增高便觸發(fā)潮熱,以致外周血管擴(kuò)張,血流增加,而出現(xiàn)皮膚潮紅、汗出[6]。
桂枝湯原方:桂枝(去皮)、芍藥、生姜(切)三兩、甘草(炙)二兩、大棗(擘)十二枚[1],功效在于滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)及解肌發(fā)汗。桂枝,辛,甘溫,主發(fā)散,可發(fā)汗解熱、溫通經(jīng)脈、興奮強(qiáng)心、使氣外達(dá);芍藥,酸苦微寒,主收斂,可收津液、斂氣血、養(yǎng)血脈、滋陰液,用于桂枝湯,可制桂、姜之辛散;二者相合,既營衛(wèi)同治,邪正兼顧,相輔相成;又散中有收,汗中寓補(bǔ),相反相成;炙甘草調(diào)和諸藥;甘草合桂枝辛甘化陽以實(shí)衛(wèi),合芍藥酸甘化陰以益營;姜棗于內(nèi)充實(shí)胃氣,于外滋益精氣??梢钥闯霰痉脚湮閲?yán)謹(jǐn),散中有補(bǔ),既可發(fā)散解熱,又可養(yǎng)陰益營。
結(jié)合圍絕經(jīng)期的病機(jī)特點(diǎn),運(yùn)用桂枝湯滋陰和陽、充實(shí)精氣、調(diào)營和衛(wèi)而止汗出是可選的。針對(duì)病因之根,補(bǔ)腎治療固然重要,但此期不可扭轉(zhuǎn),亦不可逆轉(zhuǎn),因此順應(yīng)性的對(duì)癥治療,消除癥狀,順利度過此期更為合理。以桂枝湯調(diào)理氣血陰陽,斂陰止汗,協(xié)助機(jī)體適應(yīng)變化而達(dá)到新的平衡點(diǎn)是有必要的。有研究表明[7-9]桂枝湯對(duì)汗腺及體溫具有雙向調(diào)節(jié)功能,且桂枝湯體溫調(diào)節(jié)作用機(jī)制與PGE2有關(guān)。這也為從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面來解釋桂枝湯可治療圍絕經(jīng)期潮熱汗出提供了有力的證據(jù)。
意在補(bǔ)腎益精,益氣養(yǎng)血而止汗?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛J(rèn)為“虛者補(bǔ)之”“損者益之”,圍絕經(jīng)期婦人常存在氣血陰陽虧虛的狀態(tài)。如馬作峰等[10]采用桂枝湯合六味地黃丸加減治療圍絕經(jīng)期陰虛火旺證,有效率為91.7%;治脾腎陽虛證時(shí),以桂枝湯合濟(jì)生腎氣丸加減,效果顯著;并以桂枝湯合歸脾湯加減治療心脾兩虛證,總有效率為100%。筆者認(rèn)為,圍絕經(jīng)期綜合征的婦人以腎精虧損為本,肝血虧虛次之,因此補(bǔ)益腎精、養(yǎng)血柔肝尤為必要。補(bǔ)法可貫穿此期始終,但調(diào)補(bǔ)即可,峻補(bǔ)恐釀壞病。
意在調(diào)營和衛(wèi),益陰弱陽而止汗。在以潮熱汗出為主要表現(xiàn)的圍絕經(jīng)期綜合征婦人中,對(duì)于臟腑陰陽虛損表現(xiàn)不明顯者,營衛(wèi)失和為其主要病機(jī),當(dāng)以調(diào)和營衛(wèi)為主。對(duì)于氣血不足,營衛(wèi)虛弱證,鄭永新[11]采用桂枝湯合黃芪八珍湯合甘麥大棗湯加減,7劑后,患者精神好轉(zhuǎn),烘熱汗出明顯減輕,再守方7劑后,晚上偶有發(fā)熱,已無出汗。
意在舒暢情志,調(diào)節(jié)臟腑。肝主疏泄,喜條達(dá)而惡抑郁,司職一身氣機(jī)之通暢,調(diào)節(jié)人體精、氣、血、津液的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。處于圍絕經(jīng)期的婦人除了腎陰陽虧損外,且易抑郁,若肝之疏泄失職,可出現(xiàn)氣機(jī)不調(diào),血行不暢,肝氣郁結(jié),進(jìn)而化火上亢,出現(xiàn)潮熱汗出。肝氣得疏,郁火得降,此證得解。馬作峰[10]選用桂枝湯合逍遙散加減治療圍絕經(jīng)期肝郁脾虛證;對(duì)于肝郁化火證,治以桂枝湯合化肝煎加減,療效顯著。正如《素問·舉痛論》所言:“喜則氣和志達(dá),榮衛(wèi)通利?!?/p>
收斂與固表常常并用,李道五[12]對(duì)于圍絕經(jīng)期綜合征患者,治以益氣合營,方用玉屏風(fēng)散合桂枝湯加減,總有效率可達(dá)93.75%。李云慧[13]同用玉屏風(fēng)散合桂枝湯加減,調(diào)和營衛(wèi),滋陰和陽,固表斂汗,另用當(dāng)歸、附子、生地黃各9 g;汗出好轉(zhuǎn)后,可去附子,用附子意在溫補(bǔ)先天腎陽,則先天得養(yǎng),后天得固,諸證自愈,此法在圍絕經(jīng)期可防止陰液過度排泄,傷津耗氣之證。斂汗為治標(biāo)之法,常常需配合前三法辨證應(yīng)用。
可見補(bǔ)腎與益營并用,調(diào)氣與和血齊下,疏肝與益脾相伍,斂汗與實(shí)表互用,更能在把握病機(jī)的基礎(chǔ)上精準(zhǔn)對(duì)癥下藥,迅速緩解患者癥狀,達(dá)到滿意效果。
圍絕經(jīng)期綜合征涉及到全身多個(gè)系統(tǒng),其臨床表現(xiàn)較復(fù)雜,所以需要我們嚴(yán)格遵循祖國醫(yī)學(xué)的辨證論治及整體觀念,在臨床上進(jìn)行靈活辨病辨證。雖說腎虛是致病之根,但若一味滋陰補(bǔ)腎療效往往不盡理想;再者,潮熱汗出癥狀明顯者,需迅速緩解癥狀,因此往往容易忽略其他致病因素;唯有緊抓病因病機(jī),不拘泥陳規(guī),方可雙管齊下。
據(jù)了解,婦科臨床上較少應(yīng)用桂枝湯,而在內(nèi)科中應(yīng)用較頻繁。然而運(yùn)用桂枝湯不應(yīng)拘泥于外感表證,需謹(jǐn)記“畏風(fēng)自汗出,桂枝湯主之”的古訓(xùn)。值得一提的是,若患者出現(xiàn)潮熱汗出的時(shí)間較長,筆者認(rèn)為“久病入絡(luò)”,病人常會(huì)表現(xiàn)為瘀熱互結(jié);故臨床上視情況宜配陳皮、郁金、當(dāng)歸、紅花等理氣活血之品,則瘀血得清,新血可生。臨床上亦應(yīng)考慮應(yīng)用疏肝解郁法以和情志而暢調(diào)少陽,少陽通則氣血和、營衛(wèi)調(diào);如能配合心理疏導(dǎo),使肝氣得疏,氣郁得行,陰陽得調(diào),必氣血平和,每每獲得意想不到的良效。