加速康復外科中多模式鎮(zhèn)痛在腹腔手術的應用進展

陳功勤 王騰祺 孫海濱

1 內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院研究生學院，內蒙古包頭市 014000； 2 內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院附屬巴彥淖爾市醫(yī)院

術后疼痛不僅給病人帶來痛苦和緊張不安情緒，還導致病人生理功能紊亂，嚴重影響術后的康復，增加病人住院費用，因此術后鎮(zhèn)痛意義重大。早期單一鎮(zhèn)痛模式嚴重制約病人術后康復，大量研究提示多模式鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，最新《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南2018版》中明確指出術后鎮(zhèn)痛應采用多模式鎮(zhèn)痛(Multimodal analgesis，MMA)方案[1]。具體在鎮(zhèn)痛方面主要體現(xiàn)兩方面：鎮(zhèn)痛藥物方面，強調小劑量阿片藥物聯(lián)合非甾體類消炎藥(Non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)或其他鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)痛方式方面：強調腹橫肌平面阻滯聯(lián)合口服或者靜脈注射NSAIDs藥物，以及中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛和口服或者靜脈注射NSAIDs藥物。新的理念提出對未來術后鎮(zhèn)痛提供重要的理論支持。

1 疼痛發(fā)生機制

痛覺神經(jīng)通路首先經(jīng)后根進入脊髓，更換神經(jīng)元后至丘腦，再上至大腦皮質，大腦皮質形成疼痛不適。因傳遞疼痛神經(jīng)相互交叉，在傳遞過程中容易受其他因素影響。Melzack和Wall等[2]在50多年前Gate疼痛理論中指出這種疼痛信號傳遞過程中容易上調和下調，導致疼痛神經(jīng)敏化或神經(jīng)抑制，而兩者狀態(tài)決定疼痛程度。Swieboda P等[3]認為傷害刺激是產(chǎn)生疼痛的基本條件，但病人最終遭受的疼痛受個人因素影響，比如焦慮、個性、經(jīng)歷、環(huán)境等因素影響。Baron R等[4]認為組織損傷或炎癥刺激促進組織內炎性介質釋放，誘導痛覺外周敏化現(xiàn)象； 除外周敏化外，傷害性信息在脊髓及以上高位中樞傳遞，并持續(xù)性增強，導致痛覺敏感化，稱為中樞敏化。 外周敏化及中樞敏化是產(chǎn)生疼痛兩個基本機制，這兩個機制中產(chǎn)生相關疼痛因子及神經(jīng)可塑性變化，這些變化可以增強疼痛程度。由于疼痛過程復雜，在鎮(zhèn)痛方面需要多種藥物聯(lián)合、多種方式的聯(lián)合來鎮(zhèn)痛。

2 多種鎮(zhèn)痛藥物

2.1 阿片藥物

2.1.1 藥理學：阿片藥是一種強效鎮(zhèn)痛藥物，阿片類藥物鎮(zhèn)痛通過激活中樞神經(jīng)突觸前膜及突觸后膜上阿片μ受體后，啟動百日咳毒素敏感的G蛋白偶聯(lián)機制，抑制腺苷酸環(huán)化酶，導致突觸前膜神經(jīng)遞質減少，突觸后膜超級化，抑制疼痛傳遞；還有增強中樞下行抑制系統(tǒng)對脊髓背角感覺神經(jīng)元的抑制作用。因阿片可激動κ、δ受體。從而產(chǎn)生呼吸、循環(huán)及消化系統(tǒng)副作用，制約阿片藥物應用。ERAS中建議小劑量阿片藥物用于鎮(zhèn)痛，這樣能避免副作用[1,5]。

2.1.2 臨床應用：加速康復外科中推薦小劑量使用阿片藥物，可選用藥物一類是可待因等，主要用于輕、中度急性疼痛鎮(zhèn)痛，臨床應用較少。另一類是嗎啡、芬太尼、哌替啶等，主要用于手術后中、重度疼痛治療。除此之外，激動或者拮抗藥和部分激動藥，如地佐辛、噴他佐辛等也用于中等程度疼痛[6]。

2.2 NSAIDs

2.2.1 藥理學：NSAIDs鎮(zhèn)痛強度較阿片藥物較弱，通過抑制前列腺素生成來鎮(zhèn)痛。前列腺素是由組織損傷刺激細胞膜磷脂，在磷脂酶A2催化下生成花生四烯酸，花生四烯酸在環(huán)氧酶作用下生成前列腺素。環(huán)氧酶分為COX-1酶和COX-2酶,COX-1酶抑制后影響胃黏膜上皮再生及凝血功能等，而COX-2酶抑制疼痛傳遞因子，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。如非選擇性COX酶抑制劑(如布洛芬)和選擇性COX-2酶抑制劑(如塞來昔布、帕瑞昔布)。因非選擇性COX酶抑制后影響胃黏膜再生及凝血功能，導致胃潰瘍及出血表現(xiàn)；最近研究認為，NSAIDs與缺血性腎小管損傷(急性腎小管壞死)和急性腎功能衰竭有關[7]；同時NSAIDs與吻合口瘺及心腦血管發(fā)病有關，目前缺少足夠的臨床證據(jù)[8]。

2.2.2 臨床應用：NSAIDs聯(lián)合阿片藥物鎮(zhèn)痛可以取的良好鎮(zhèn)痛效果，減少阿片藥物使用，加快病人康復，常用于術后聯(lián)合鎮(zhèn)痛中，應用中需要排除高危病人。目前使用最多是美洛昔康、塞來昔布、帕瑞昔布、酮咯酸、雙氯芬酸等[6]。

2.3 曲馬多

2.3.1 藥理學：曲馬多是一種中等程度鎮(zhèn)痛藥物，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當，副作用較阿片藥物明顯減輕。他是弱μ阿片受體激動劑，同時抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛。 Miotto K等[9]認為曲馬多的突然停止會產(chǎn)生戒斷綜合征的風險，不良反應還有惡心、嘔吐及精神錯亂表現(xiàn)。

2.3.2 臨床應用：曲馬多常用的是口服劑型，而肌肉注射及靜脈注射少。常用于手術后中等程度鎮(zhèn)痛，與NSAIDs藥物合用有協(xié)同效應。

2.4 局部麻醉藥物

2.4.1 藥理學：作用于神經(jīng)末梢或者神經(jīng)干，通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞膜內，使神經(jīng)興奮閾減弱，對沿神經(jīng)纖維的沖動傳導產(chǎn)生可逆性的阻滯，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應，大劑量可產(chǎn)生外科麻醉，小劑量時則產(chǎn)生感覺阻滯(鎮(zhèn)痛)僅無運動神經(jīng)阻滯。局部麻醉藥物吸入血液后可產(chǎn)生毒性反應，有神經(jīng)毒性及心血管毒性。給藥方法有外周神經(jīng)阻滯、椎管內用藥及局部切口浸潤3種方式。

2.4.2 臨床應用：早期選用使用長效外消旋布比卡因這種藥物，因該藥物的中樞性及心臟毒性，目前布比卡因及羅哌卡因取代了外消旋布比卡因，特別羅哌卡因對運動神經(jīng)阻滯作用相對較弱，抑制感覺神經(jīng)，臨床研究表明羅哌卡因>0.2%后可以收到有效的鎮(zhèn)痛，輕微運動神經(jīng)阻滯。加速康復外科中可選用0.375%羅哌卡因濃度用于腹橫肌平面阻滯[10]，而左旋布比卡因及羅哌卡因可用于硬膜外鎮(zhèn)痛[6]。

2.5 其他鎮(zhèn)痛藥物 氯胺酮是NMDA受體拮抗藥，加巴噴丁和普瑞巴林是α2δ受體阻滯藥。這些藥物因良好的鎮(zhèn)痛效果及副作用低這些特點，可用于手術后鎮(zhèn)痛[6]。

3 多種鎮(zhèn)痛方式

3.1 靜脈自控鎮(zhèn)痛泵 是目前術后常見鎮(zhèn)痛法，鎮(zhèn)痛效果良好，馮梅綜述講到靜脈自控泵能夠取得很好的鎮(zhèn)痛效果[11]，但是因攜帶困難及使用阿片藥物中惡心、嘔吐及抑制胃蠕動副作用受到限制。常見鎮(zhèn)痛藥物有單一使用地佐辛或舒芬太尼，兩種聯(lián)合使用藥物有地佐辛和舒芬太尼或者是地佐辛+氟比洛芬酯，因惡性及嘔吐，添加一種5-HT3受體拮抗劑藥物。利用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)向靜脈泵入一定量藥物，必要時增加鎮(zhèn)痛劑量，還能限值單位時間泵入量。

3.2 腹壁神經(jīng)阻滯 在術前或術后建立，通過放置導管持續(xù)輸注局麻藥物或者一次注射局麻藥物來鎮(zhèn)痛，位置有神經(jīng)根周圍、硬膜外周圍和切口周圍。小切口常選用切口阻滯，大的切口許多外科醫(yī)生選用腹橫肌平面阻滯來鎮(zhèn)痛，硬膜外因高風險性、操作復雜受到限制。

3.2.1 硬膜外鎮(zhèn)痛：是腹部外科手術中最好腹部鎮(zhèn)痛方式[12]。通過硬膜外連續(xù)或間斷注射局部麻醉藥物來阻滯神經(jīng)傳遞，這樣既阻滯腹部感覺神經(jīng)，又阻滯內臟性神經(jīng)，對軀體及內臟性疼痛都起效果。同時在腹腔內抑制交感神經(jīng)興奮，副交感神經(jīng)興奮，減少消化系統(tǒng)抑制，促進腸蠕動，減少并發(fā)癥。因硬膜外結構導致穿刺部位不能準確定位到硬膜外，甚至注射到蛛網(wǎng)膜下層，這將影響硬膜外鎮(zhèn)痛的應用。

硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點有：(1)鎮(zhèn)痛范圍廣且持續(xù)時間久。(2)鎮(zhèn)痛藥物可以根據(jù)病人疼痛情況給藥，保持鎮(zhèn)痛藥物穩(wěn)定的濃度。(3)對于老年人、合并心肺疾病、接受開腹病人效果明顯。缺點有：(1)穿刺過程中硬膜外血腫會對病人造成巨大的傷害，如永久性神經(jīng)損傷(神經(jīng)軸突血腫或膿腫)和死亡嚴重影響病人康復。(2)硬膜外神經(jīng)阻滯引起交感神經(jīng)阻滯導致血管擴張，血壓下降會影響病人下床活動。(3)病人血壓過量補液造成術后腸梗阻，影響病人早日進食，延長病人住院時間。(4)有研究顯示：硬膜外鎮(zhèn)痛與結直腸吻合口瘺有關[13]。

在加速康復外科中常規(guī)推薦預防下肢靜脈血栓，術后第1天給予病人依諾肝素鈣抗凝，這樣椎管內出血風險加大，增加術后風險，甚至死亡。結直腸術后中，開腹手術疼痛程度重，需要強效鎮(zhèn)痛措施，對于無風險病人可選擇中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛[1]。

3.2.2 腹橫肌平面阻滯：腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果好且副作用小。通過對尸體的解剖發(fā)現(xiàn)，腹部區(qū)域神經(jīng)在通過側腹壁向前內側移動中在腰三角區(qū)域有一段共同的通路[14]，而且不同節(jié)段的神經(jīng)在腹橫肌平面存在廣泛的分支和交通，尤其是T9～ L1分支組成的腹橫肌平面神經(jīng)叢，注射局部麻醉藥物可阻滯相對應神經(jīng)疼痛，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，同時藥物吸收緩慢，可以取得長久鎮(zhèn)痛，但未阻斷內臟性神經(jīng)傳遞，鎮(zhèn)痛效果差，需要聯(lián)合其他藥物鎮(zhèn)痛。

3.2.2.1 盲穿法：標準盲穿法最早由Rafi于2001年描述，由McDonnell 等[15]進一步改進。解剖結構基礎是Petit 三角(Trangle of petit)，Petit 三角是以髂嵴為下界，腹外斜肌的邊緣為前緣，背闊肌邊緣為前界，三條邊圍成一個三角形區(qū)域。定位方法: 先確定髂嵴，再確定腹外斜肌邊邊緣，然后由前向后直到觸及背闊肌邊緣。在髂嵴上方，腋后線上方Petit 三角區(qū)域垂直于皮膚穿刺進針，當感覺到兩次落空感或阻力消失表示穿刺針到達腹橫肌平面區(qū)域。兩次落空感后針頭進入腹橫肌平面區(qū)域，平均每側注射20ml，選用羅哌卡因濃度為0.375%。盲穿法優(yōu)點是操作簡單、醫(yī)療費用低，可以獲得一定的鎮(zhèn)痛效果，但是缺點是需要熟練的醫(yī)生進行操作，同時它的定位不精確，不能夠提供良好的作用，有些時候，局部麻醉藥物會進入血管造成全身性中毒反應，甚至穿刺針穿破腹橫肌損傷腹腔內臟器。

3.2.2.2 腹腔鏡輔助入路： Chetwood等[16]描述了一種腹腔鏡輔助的TAP阻滯技術，在手術關閉戳卡之前，尋找Petit三角后注射羅哌卡因，通過觀察腹腔壁腹膜隆起程度，決定進針的深度，避免穿刺針損傷腹腔內臟器。最近研究提出反式入路法，通過腹腔內注射到腹橫肌平面[17]。腹腔鏡手術相對于盲穿技術明顯減低腹腔損害并發(fā)癥，同時能夠增強穿刺位置準確性，且對于腹腔鏡手術病人，進行腹腔鏡監(jiān)視下是一種簡單且容易的事，不會增加醫(yī)療費用。缺點是：仍需熟練操作醫(yī)生進行操作，還有就是不能精確地定位。腹腔鏡監(jiān)視下腹腔鏡內注射麻醉藥物這種技術可能會比腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)皮穿刺技術可能會更好，但是研究資料尚少。

3.2.2.3 超聲引導下入路：盲穿及腹腔鏡輔助入路兩者不能達到精確注射局部麻醉藥物進入腹橫肌平面，失敗率大，鎮(zhèn)痛效果差，影響病人術后鎮(zhèn)痛效果。2007年Hebbard等[18]首次描述了超聲引導下腹橫肌平面阻滯技術。穿刺針垂直于兩次腹壁后辨認穿刺針在腹內斜肌與腹橫肌之間，然后注射局部麻醉藥物，通過超聲可以明確液體滲出范圍及擴散速度。它的優(yōu)點是能夠提供精確局部麻醉藥定位，量化麻醉藥物量，對局部注射的量可以做一個動態(tài)監(jiān)測，提供一個高效鎮(zhèn)痛。缺點是相對其他技術，他需要操作者具有超聲技術，這樣會增加病人醫(yī)療費用。

3.2.2.4 腹橫肌平面阻滯應用：聯(lián)合應用其他鎮(zhèn)痛藥物可以取得良好的鎮(zhèn)痛。由于聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方式明顯減少阿片藥物用量，導致副作用明顯減少，比如術前、術中行腹橫肌平面阻滯可以減少術中血壓波動、惡心及嘔吐，還可以減少術中麻醉藥物的用量及鎮(zhèn)痛藥物；超聲引導下腹橫肌平面阻滯可以取得良好的神經(jīng)阻滯，提高了鎮(zhèn)痛效果；同時腹橫肌平面阻滯禁忌證少，可廣泛使用于腹部手術當中，特別適用于腹部低位區(qū)域切口，如腹腔鏡下結直腸、子宮等術后。目前已經(jīng)成為腹部手術聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式一種方式。Niraj等[19]人證實，在腹腔鏡結直腸切除術中，腹橫肌平面阻滯與硬膜外阻滯相比沒有劣勢。

4 總結與展望

單一鎮(zhèn)痛措施不能夠很好滿足鎮(zhèn)痛效果，為了達到良好的鎮(zhèn)痛效果，需要多種鎮(zhèn)痛措施聯(lián)合應用來彌補單一鎮(zhèn)痛藥物的不足。隨著加速康復外科理念踐行，多模式鎮(zhèn)痛理念逐漸深入術后鎮(zhèn)痛領域當中，目前制約多模式鎮(zhèn)痛問題有：(1)各學科合作不密切；(2)多種藥物大樣本數(shù)據(jù)研究少，特別是新藥研究尚少，導致不能夠制定出合理鎮(zhèn)痛措施；(3)鎮(zhèn)痛方案不統(tǒng)一、受醫(yī)生主觀因素影響大；(4)硬膜外鎮(zhèn)痛措施不能順利開展。下一步應該：(1)加強多學科合作，加強臨床科室醫(yī)生疼痛管理教育；(2)系統(tǒng)制定統(tǒng)一鎮(zhèn)痛流程，特異化治療；(3)多模式鎮(zhèn)痛多中心研究；(4)提高硬膜外穿刺技術。