兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中醫(yī)患溝通的探討

王 策 劉春峰

兒科是臨床工作中重要的部分，也是臨床工作的難點(diǎn)之一。由于小兒內(nèi)科的特殊性，對于兒科臨床醫(yī)生而言，除了需掌握扎實(shí)的兒科基本知識、查體的技巧外，如何與患兒家屬溝通，是兒科臨床診療中的工作重點(diǎn)之一，也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與考核的重點(diǎn)組成部分。良好的醫(yī)患溝通技能，充分理解患兒家屬的心情以及訴求，是小兒內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重點(diǎn)與難點(diǎn)，也是住院醫(yī)師需具備的職業(yè)素養(yǎng)。醫(yī)患溝通技能是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)技能的重要組成部分[1]。積極的醫(yī)患溝通不僅可以減少醫(yī)患矛盾，還可以提高患者對醫(yī)療的依從性，提高醫(yī)療效果[2]。

1 兒科的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

除具有成人科室的一般臨床特點(diǎn)外，小兒內(nèi)科是臨床中較容易產(chǎn)生分歧或者家屬情緒急躁的科室，其具有自身的難點(diǎn)。

第一，患者的特殊性。由于嬰幼兒缺乏言語表達(dá)能力，且兒科疾病多有起病急、病情變化快、病情易反復(fù)等特點(diǎn)，嬰幼兒患病后無法通過語言來表達(dá)身體上的不適感受以及闡述自身病情，加上醫(yī)院陌生環(huán)境及陌生醫(yī)務(wù)人員的刺激，因此患兒更容易哭鬧不止。嬰幼兒就診時(shí)能采取的檢查和治療方法非常有限，更多時(shí)候需要依靠臨床癥狀和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)去判斷，這就意味著兒科醫(yī)生要比其他科室的醫(yī)生承擔(dān)更高的風(fēng)險(xiǎn)。

第二，家屬的特殊性。目前，多數(shù)家庭是“4-2-1”的結(jié)構(gòu)，即4個(gè)老人，2個(gè)父母，1個(gè)孩子的家庭結(jié)構(gòu)。陪同患兒看病常常是一大家子，尤其是當(dāng)患者是孩子的時(shí)候，患兒家屬對醫(yī)院和醫(yī)生的期望值往往更高，多個(gè)長輩家屬的情緒作用，使兒科家屬相對容易產(chǎn)生負(fù)面情緒，甚至是過激行為。有時(shí)候孩子明明只是普通感冒，甚至僅僅因鬧情緒而哭鬧，醫(yī)生初步診斷后認(rèn)為孩子無需服藥，家長卻認(rèn)為醫(yī)生敷衍了事。為此，醫(yī)生不得不花費(fèi)更多精力去跟家長溝通。而一個(gè)孩子多個(gè)家屬不停分批地詢問病情，無形中給醫(yī)生增加了工作量。

第三，兒科醫(yī)生數(shù)量短缺、壓力增大。據(jù)2019年《中國婦幼健康事業(yè)發(fā)展報(bào)告》顯示，到2018年全國共有婦幼保健機(jī)構(gòu)3 080家，兒童醫(yī)院228家，年門診量4億人次，年住院1 379萬人次，床位33.8萬張。兒童醫(yī)療服務(wù)資源相對緊缺，全國每千名兒童兒科醫(yī)生數(shù)為0.63[3]。培養(yǎng)兒科醫(yī)生的周期較長，兒科工作負(fù)荷又較大，待遇較低，讓原本缺口較大的兒科面臨醫(yī)生人才流失的問題。很多醫(yī)學(xué)院?；謴?fù)了兒科專業(yè)，從學(xué)歷教育上得到加強(qiáng)，然而部分兒科專業(yè)學(xué)生在考研以及選擇就業(yè)時(shí)再次更換了專業(yè)。就業(yè)后值班、倒班狀況更令人擔(dān)憂，如部分兒科科室醫(yī)護(hù)人員較少，輪流上白班夜班，遇到冬春季節(jié)流感期，每人夜班急診接診量超過100人，工作量過于繁重，同時(shí)還面臨科研、晉級甚至家庭的壓力，這也導(dǎo)致了兒科人才的流失。醫(yī)生少、患兒劇增，造成患兒候診時(shí)間更久、家長情緒激動(dòng)，導(dǎo)致醫(yī)生身心壓力更大，部分兒科醫(yī)生難以堅(jiān)持，最后進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)，引發(fā)兒科患者看病難、看病久等問題。據(jù)《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書》顯示，近三年，近10%的兒科醫(yī)師流失，其中35歲以下醫(yī)師流失率最高，占所有年齡段醫(yī)師流失的55%[4]。

剛進(jìn)入臨床的兒科住院醫(yī)生，進(jìn)入臨床前的教材與授課多以理論知識為主，而在實(shí)習(xí)中只是跟隨帶教教師在臨床接受指導(dǎo)，系統(tǒng)化的醫(yī)患溝通能力教育極其匱乏。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的指導(dǎo)教師，多數(shù)既從事繁重的兒科臨床工作，同時(shí)又承擔(dān)一定的科研壓力，因此很難抽出時(shí)間詳細(xì)指導(dǎo)。而對于時(shí)間相對充裕的指導(dǎo)教師，往往臨床指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)相對薄弱，對臨床中可能出現(xiàn)的溝通問題不能進(jìn)行一針見血或者經(jīng)驗(yàn)性的傳授。同時(shí)，兒科在本科教學(xué)中占比略輕，對于兒科疾病的基礎(chǔ)知識以及疾病的講授有限，書本上的專業(yè)知識和臨床中具體的問題又有一定的區(qū)別，部分住院醫(yī)師專業(yè)知識匱乏以及臨床經(jīng)驗(yàn)有限，面對患兒及其家屬往往感到無所適從[5]，若遇到急躁的家屬更容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。部分住院醫(yī)師正是不能正確認(rèn)識到安慰在實(shí)際臨床醫(yī)患溝通工作中的重要性，對患兒家屬焦躁心情缺乏耐心的講解，從而加深了家屬對住院醫(yī)師的誤會(huì)，以為醫(yī)生缺乏責(zé)任心，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾加深。

2 兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

2.1 課程介紹

筆者所在教研室對兒科住院醫(yī)生規(guī)范化醫(yī)患溝通培訓(xùn)內(nèi)容包括理論培訓(xùn)和人文素養(yǎng)教育、臨床見習(xí)以及標(biāo)準(zhǔn)化病人實(shí)踐培訓(xùn)。理論培訓(xùn)和見習(xí)也稱為入科基本教育。培訓(xùn)日程安排：入科第一周進(jìn)行。入科后的第一天和第二天主要是理論培訓(xùn)部分，第三天安排進(jìn)入兒科急診見習(xí)，第四天和第五天上午進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病人及教學(xué)模型實(shí)踐培訓(xùn)，第五天下午進(jìn)行考核。培訓(xùn)教師：各專業(yè)負(fù)責(zé)規(guī)范化培訓(xùn)的主任和總住院醫(yī)師為主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)教師，除此之外，講師以上級別教師均承擔(dān)帶教任務(wù)。

2.1.1 理論培訓(xùn)

理論培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院醫(yī)療制度；此外，講述臨床中由于溝通問題產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾典型案例，使住院醫(yī)師有初步的認(rèn)識。下午課程中，選取優(yōu)秀的高年資兒科住院醫(yī)師代表發(fā)言，主要內(nèi)容為傳授入科注意事項(xiàng)，溝通的技巧方法；講解臨床溝通時(shí)遇到的問題，使住院醫(yī)生對兒科有初步的認(rèn)識，對未來臨床中可能出現(xiàn)的溝通問題有初步的理解。

人文素養(yǎng)教育。第二天上午培訓(xùn)教師為各專業(yè)總住院醫(yī)師，培訓(xùn)內(nèi)容重點(diǎn)：必要的自我介紹；和家屬互相溝通進(jìn)而理解家屬的焦躁心情；和患兒家屬溝通方式要注意耐心、輕聲，使用安撫語氣溝通并注意安撫家屬的情緒；對患兒查體時(shí)的注意事項(xiàng)：檢查時(shí)動(dòng)作輕柔、靈活、規(guī)范、準(zhǔn)確、全面，檢查后幫患兒整理好衣服、蓋好被子并對患兒家屬表示感謝。

2.1.2 臨床見習(xí)

見習(xí)內(nèi)容指住院醫(yī)生陪同兒科門急診患兒就醫(yī)。臨床見習(xí)流程：上午指導(dǎo)教師將住院醫(yī)生帶入兒科急診，每名住院醫(yī)生被分配給一名兒科急診醫(yī)生陪同醫(yī)生問診查體，觀察急診醫(yī)生的處理以及溝通方式。下午急診醫(yī)生指定一位就診患兒，住院醫(yī)生陪同該患兒檢查、等待結(jié)果以及安撫家屬和患兒情緒或送入病房。兒科門急診是醫(yī)院中容易產(chǎn)生矛盾的科室之一，患兒家屬就診時(shí)往往帶著焦慮心情，著急看診、著急做化驗(yàn)檢查、著急等結(jié)果與看結(jié)果、著急處置。因此，陪診體檢不僅能全面了解醫(yī)院的流程，更能深切體會(huì)患兒家屬就診的心情。真正理解患兒家屬就診的心情后，這樣在未來臨床工作中才能真正做到以患兒為中心，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。典型案例：嬰兒咳喘病例見習(xí)以及陪診中，小嬰兒喘息輕度呼吸困難就診后，問診時(shí)示教重點(diǎn)除問診查體示范動(dòng)作外，更要注意安撫新手媽媽對患兒首次患病的焦躁不安的情緒。在醫(yī)師結(jié)束問診而完善檢查中，住院醫(yī)生陪同新手媽媽經(jīng)歷排隊(duì)檢查、取藥、做進(jìn)一步治療的整個(gè)過程。在排隊(duì)等待的過程中，面對新手媽媽對患兒擔(dān)心的不安情緒、對醫(yī)院患兒多的牢騷、對排隊(duì)時(shí)間長而持續(xù)擔(dān)心孩子的焦躁心情，真切體會(huì)患兒家屬的感受，這樣在未來臨床工作的溝通中會(huì)進(jìn)一步設(shè)身處地為患兒家屬著想，為良好的醫(yī)患溝通打下基礎(chǔ)，順利完成從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

2.1.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人及教學(xué)模型實(shí)踐培訓(xùn)

兒科同成人科室有很多不同，作為高危醫(yī)患關(guān)系群體，在對患兒診斷查體前，如何查體才能做到既讓患兒配合，又讓家屬配合，是臨床診療中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，而這對于兒科住院醫(yī)師的壓力不亞于臨床診斷疾病的壓力。因此，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行模擬練習(xí)，尤為重要。部分臨床教學(xué)基地已采用情景模擬的形式，讓兒科住院醫(yī)師自己探索性學(xué)習(xí)，提高溝通能力，并取得了良好的教學(xué)效果[6]。

教學(xué)場景設(shè)置：教學(xué)中常采取兩種方法，一是住院醫(yī)生以臨床醫(yī)生身份對標(biāo)準(zhǔn)化病人家屬進(jìn)行問診；二是住院醫(yī)生自己做標(biāo)準(zhǔn)化病人家屬，從家屬角度提出刁鉆問題，這樣除培養(yǎng)兒科住院醫(yī)師臨床溝通能力外，還可以讓兒科住院醫(yī)師站在家屬的角度思考，促進(jìn)臨床工作中更好地進(jìn)行醫(yī)患情感溝通。教學(xué)場景的設(shè)置首先以兒科常見病為主，其次要注意兒科常見急癥。筆者所在科室教學(xué)場景設(shè)置分為三個(gè)病例場景：發(fā)熱肺炎病例、發(fā)熱抽搐病例、新生兒黃疸病例。標(biāo)準(zhǔn)化病人家屬為輔助帶教教師。發(fā)熱肺炎教學(xué)場景設(shè)置：標(biāo)準(zhǔn)化病人家屬會(huì)提到臨床上常見的溝通問題：大夫我們到這治療好幾天了，怎么還不見好；我們家孩子怎么越治越重；孩子剛見好，又重了，是交叉感染嗎；孩子還是不退熱，會(huì)不會(huì)把腦袋燒壞了；你是不是個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生，你能治療嗎或你會(huì)治療嗎；你這是什么藥，孩子會(huì)不會(huì)過敏；大夫，這孩子會(huì)不會(huì)將來有后遺癥等問題進(jìn)行設(shè)置，并進(jìn)行反饋和引導(dǎo)。住院醫(yī)生自己也可申請作為標(biāo)準(zhǔn)化患兒家屬，向同學(xué)提出家屬角度的刁鉆問題，看同學(xué)如何回答。最后教師進(jìn)行總結(jié)，示范回答的方式、態(tài)度，進(jìn)一步糾正學(xué)生在回答時(shí)出現(xiàn)的問題。發(fā)熱抽搐教學(xué)場景設(shè)置與學(xué)生實(shí)例反饋：發(fā)熱抽搐是兒科急癥之一，患兒出現(xiàn)抽搐家屬會(huì)特別焦躁憂慮，這也是將其作為教學(xué)場景之一的原因，問題設(shè)置與學(xué)生初始問答反饋：“大夫，快點(diǎn)，俺家孩子不行了！”“不會(huì)不行的，醫(yī)師不是已經(jīng)在搶救了。”“孩子腦袋會(huì)抽壞嗎？”“不可能燒壞?！薄昂⒆釉趺催€在抽搐，大夫你快點(diǎn)想辦法?！薄斑@不是已經(jīng)在給你止抽了嗎？”“孩子不退熱就一直抽嗎？”“不會(huì)?！薄澳阙s緊給辦住院，沒有床不行?！薄皼]床我也沒辦法；沒有床我們要找院長，那你找吧?！睂W(xué)生初始問題的回答偏向于直觀的回答問題，并沒有照顧到家屬情緒。教師示范時(shí)除注意用詞委婉外，要注意語氣的謙和，要保持信心并冷靜地安撫家屬，自己首先不能慌亂，告知家屬需要做的事情，同時(shí)向家屬講解患兒再次抽搐的可能以及注意事項(xiàng)，給家屬緩沖的機(jī)會(huì)并快速接受病情。經(jīng)過教師反復(fù)引導(dǎo)糾正后，學(xué)生用詞語氣明顯改善，如“孩子?jì)寢專灰?，我們先給孩子急救，然后再進(jìn)一步看情況治療?！薄按参坏氖虑槲乙粫?huì)兒急救后馬上給您聯(lián)系?！薄澳绕届o，孩子照顧還要靠您?！薄拔覀儽M快盡力給你聯(lián)系啊，放心吧。”等。同時(shí)學(xué)生的語氣變得委婉和謙和，易于家屬接受。而帶教教師也感受到學(xué)生在這一場景中受益匪淺。

教學(xué)實(shí)踐：教學(xué)示范內(nèi)容為嬰兒以及幼兒模型的體格檢查。示范注意事項(xiàng)包括體格檢查溫暖的環(huán)境、安撫的語氣、輕柔的動(dòng)作。不同的教學(xué)場景示范不同的注意事項(xiàng)。肺炎教學(xué)場景：注意聽診前征求患兒家屬的同意；與患兒的互動(dòng)準(zhǔn)備；聽診器首先在手心焐熱；周圍環(huán)境是否寒冷；聽診時(shí)注意與患兒的互動(dòng)，輕柔的動(dòng)作；操作結(jié)束后注意給患兒蓋好衣服或被子。抽搐教學(xué)場景：與肺炎場景的區(qū)別首先要注意和家屬的溝通，安撫家屬情緒的同時(shí)對患兒進(jìn)行操作，操作同時(shí)要對家屬進(jìn)行指導(dǎo)，告知家屬患兒如在家中再次抽搐的注意事項(xiàng)。新生兒病例教學(xué)場景：示范中注意與嬰兒操作的區(qū)別，首先要保證室內(nèi)的環(huán)境溫度和安靜，注意和新手媽媽溝通，新生兒查體結(jié)束后要注意包裹好。

在整個(gè)模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人操作結(jié)束后，帶教教師總結(jié)糾正，對問病史中出現(xiàn)的語氣進(jìn)行及時(shí)的指導(dǎo)，對敏感的家族史的問診技巧進(jìn)行模范演示。要盡可能少地使用專業(yè)術(shù)語，多使用通俗易懂的詞語向患兒家屬解答問題，以確保患兒家屬能夠準(zhǔn)確理解醫(yī)生的意思。這樣模擬臨床病例，不但可以提高住院醫(yī)師的臨床溝通技巧，而且可以提高住院醫(yī)師的臨床查體與操作能力，為今后的臨床溝通打下良好基礎(chǔ)。

2.2 教學(xué)評估

教學(xué)結(jié)果評估：筆者所在科室采用了專門的兒科住院醫(yī)師溝通考核量表?？己肆勘韮?nèi)容包括：初見家屬和患兒時(shí)的言語溝通、問診時(shí)態(tài)度、隱私的問診技巧、查體前的充分溝通、查體前對患兒的溫柔誘導(dǎo)、兒科查體中注意事項(xiàng)、結(jié)束時(shí)以及交代病情的語氣措辭、是否注意患兒隱私等。帶教教師首先要熟悉兒科住院醫(yī)師溝通考核量表內(nèi)容，示范教學(xué)時(shí)嚴(yán)格按照量表要求規(guī)范。在情景教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)考核中，嚴(yán)格按照量表考核規(guī)范，實(shí)時(shí)進(jìn)行點(diǎn)評和指正，進(jìn)一步改善醫(yī)患溝通細(xì)節(jié)操作。將人文素質(zhì)教育內(nèi)容納入出科考核中，使住院醫(yī)師在潛移默化中具備良好的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，對培養(yǎng)醫(yī)生作為一名傾聽者的耐心，尤其是兒科醫(yī)生增強(qiáng)責(zé)任感，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識，具有良好的作用。

2.3 教學(xué)反饋

住院醫(yī)生自身評價(jià)反饋：對住院醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)生對課程設(shè)置較為滿意，特別是課程中的標(biāo)準(zhǔn)化病人的實(shí)踐培訓(xùn)更為吸引人，獲益良多，對入科后的臨床工作幫助很大。需加強(qiáng)改進(jìn)之處：帶教教師仍需加強(qiáng)臨床中容易引起醫(yī)患矛盾的問題的交代，這樣臨床中能更為注意；由于每個(gè)兒科專業(yè)存在差異，培訓(xùn)需加強(qiáng)突出專業(yè)特點(diǎn)。

各兒科專業(yè)科室教師評價(jià)：隨著兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)的逐漸成熟完善，各專業(yè)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的負(fù)責(zé)主任反饋意見指出，住院醫(yī)生臨床溝通能力明顯提高，近3個(gè)月無住院醫(yī)生的相關(guān)投訴。

患兒家長反饋：查看住院醫(yī)生管理的床位的患兒隨訪記錄，家長普遍反應(yīng)醫(yī)生態(tài)度和藹、溝通及時(shí)；重患交代病情能設(shè)身處地為患兒以及家屬著想；整體住院過程對管床醫(yī)生較為滿意。

3 結(jié)語

醫(yī)生良好的人文素養(yǎng)和有效溝通能帶給患者良好的心靈感受。醫(yī)學(xué)人文精神是以人文關(guān)懷為出發(fā)點(diǎn)，醫(yī)生除治療疾病外，更要為患者提供人性化的關(guān)心[7]，這體現(xiàn)了良好的醫(yī)患溝通的重要性。增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)意識，也會(huì)增加患兒家屬對醫(yī)生的信任感?！稅鄱”ば浴分兄赋觯t(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是“把醫(yī)生培養(yǎng)成為一個(gè)專心的傾聽者、仔細(xì)的觀察者、敏銳的交談?wù)吆陀行У呐R床醫(yī)師，而不再滿足于僅僅治療某些疾病”[8-9]，因此，良好的醫(yī)患溝通在住院醫(yī)生尤其是兒科住院醫(yī)生培訓(xùn)中尤為重要，了解住院醫(yī)生的醫(yī)患溝通態(tài)度、能力及其影響因素，對住院醫(yī)生在日后的醫(yī)療工作中與患者進(jìn)行良好溝通,提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)至關(guān)重[10-11]。筆者所在科室在培訓(xùn)的臨床教學(xué)中，采用了系統(tǒng)性的溝通能力的培養(yǎng)方法，得到了臨床醫(yī)生、家屬以及學(xué)生自身的認(rèn)可，也為兒科住院醫(yī)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)提供了相關(guān)參考。未來的培訓(xùn)中，將突出各專業(yè)特點(diǎn)的科室培訓(xùn)，增強(qiáng)住院醫(yī)生對兒科職業(yè)信心，提高其學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通的熱情。為進(jìn)一步提高醫(yī)患溝通能力，為未來的兒科職業(yè)生涯打下良好的基礎(chǔ)。