平行病歷的主要內(nèi)容和書(shū)寫(xiě)意義

陸 夏 肖倩倩 凌 鋒

推動(dòng)醫(yī)學(xué)人文發(fā)展是提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的重要舉措，敘事醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)人文落地的可操作方法，在近幾年被越來(lái)越多地提倡。平行病歷的定義是一種不同于標(biāo)準(zhǔn)病歷、以一般性語(yǔ)言書(shū)寫(xiě)醫(yī)療過(guò)程記述，目的是使醫(yī)生思考和理解患者的經(jīng)歷感受，達(dá)到與患者更好地共情，并反思自己的臨床實(shí)踐[1]。書(shū)寫(xiě)平行病歷是踐行敘事醫(yī)學(xué)的方式之一[2]，在實(shí)際操作中，平行病歷的主要內(nèi)容有哪些，國(guó)內(nèi)至今鮮有報(bào)道。本研究對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院部分平行病歷的內(nèi)容進(jìn)行分析，旨在彌補(bǔ)國(guó)內(nèi)這方面數(shù)據(jù)的不足，為推廣平行病歷寫(xiě)作提供參考。

1 材料和方法

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科自2013年開(kāi)始大力推行平行病歷書(shū)寫(xiě)，截至2019年4月，共積累了3 043份平行病歷，其中本科室醫(yī)生、研究生書(shū)寫(xiě)的有990篇，來(lái)自進(jìn)修醫(yī)生的有2 053篇。由于平行病歷書(shū)寫(xiě)制度自2014年開(kāi)始穩(wěn)定，成為住院醫(yī)師和研究生的培訓(xùn)要求之一，又在2018年時(shí)有明顯變革，為保證書(shū)寫(xiě)平行病歷時(shí)外部條件的同質(zhì)性，盡可能減少干擾因素，本研究選擇性納入了2014年～2017年共549篇本科室住院醫(yī)師和研究生書(shū)寫(xiě)的平行病歷進(jìn)行內(nèi)容分析。除了上述的制度原因，還考慮到住院醫(yī)師和研究生都處于成長(zhǎng)過(guò)程中，且在本科室內(nèi)都至少經(jīng)歷3年的工作或?qū)W習(xí)。而進(jìn)修醫(yī)生在本科工作的時(shí)間從3個(gè)月到1年不等，因而普遍缺乏平行病歷寫(xiě)作經(jīng)驗(yàn)，加之他們工作狀態(tài)比較特殊，如不出急診、處理患者過(guò)程中不承擔(dān)首要責(zé)任等，因而沒(méi)有將他們書(shū)寫(xiě)的平行病歷納入分析。

為便于統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用統(tǒng)一的內(nèi)容標(biāo)簽對(duì)每篇敘事病歷的內(nèi)容、主旨、意義等進(jìn)行概括是必要的。標(biāo)簽制定主要參考了北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院鄭國(guó)等[3]所發(fā)表的文章。由于宣武醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)平行病歷的定義更為寬泛，鄭國(guó)等應(yīng)用的內(nèi)容標(biāo)簽并未能覆蓋全部敘事病歷的內(nèi)容，最后，研究者結(jié)合宣武醫(yī)院神經(jīng)外科的醫(yī)學(xué)人文理念后，制定表1所示的內(nèi)容標(biāo)簽。12個(gè)內(nèi)容標(biāo)簽可分為醫(yī)生和自己、醫(yī)生和疾病、醫(yī)生和他人三個(gè)分類(lèi)。每篇敘事病歷只能有1個(gè)標(biāo)簽。

表1平行病歷內(nèi)容標(biāo)簽列表

編號(hào)分類(lèi)內(nèi)容標(biāo)簽操作性定義1醫(yī)生和自己職業(yè)思考醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的性質(zhì),這個(gè)職業(yè)有哪些不可避免的無(wú)奈,好醫(yī)生的定義,如何成為一名好醫(yī)生2工作樂(lè)趣工作帶來(lái)的成就感和樂(lè)趣3如何生活忙碌是常態(tài),如何生活,行醫(yī)壓力下生活的痛苦和無(wú)奈4生死思考如何看待生命,如何看待死亡5醫(yī)生和疾病對(duì)疾病的思考關(guān)于疾病診治過(guò)程非科學(xué)措施的思考,關(guān)于疾病的哲學(xué)思考6知識(shí)和技能的成長(zhǎng)醫(yī)生知識(shí)和技能成長(zhǎng)所伴隨的,有時(shí)是快樂(lè),有時(shí)是內(nèi)疚7學(xué)習(xí)方法思考年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)各種知識(shí)和技能的方法8醫(yī)生和他人醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患如何溝通,醫(yī)生該如何面對(duì)患者和家屬,如何建立醫(yī)患信任9患方故事患者和家屬的故事經(jīng)常讓醫(yī)生感動(dòng)和深思10同事關(guān)系醫(yī)生和同事如何相處,同事的言行也會(huì)對(duì)醫(yī)生造成積極或消極影響11師生關(guān)系醫(yī)生終身學(xué)習(xí),老師和學(xué)生的相處很重要12體制思考管理者制訂的政策、下達(dá)的指標(biāo)會(huì)影響醫(yī)生的行為和心態(tài)

設(shè)定積極和消極兩個(gè)心態(tài)水平，積極指醫(yī)生的心態(tài)是正能量的，包括開(kāi)心、平靜、有信心等，或雖然故事發(fā)生時(shí)不開(kāi)心，但在平行病歷中認(rèn)為所敘述的困難是可以克服的，未來(lái)是光明的；消極是指醫(yī)生心態(tài)是負(fù)能量的，包括憤怒、傷心、無(wú)奈等。

設(shè)定關(guān)鍵詞來(lái)反映影響故事發(fā)展或激發(fā)作者思考的關(guān)鍵因素或主要問(wèn)題，每篇2個(gè)～5個(gè)，不預(yù)設(shè)范圍，設(shè)定比較自由。最后分析僅統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)頻次比較高的關(guān)鍵詞，目的是了解哪些事情容易給醫(yī)生留下深刻印象。

2 結(jié)果

內(nèi)容標(biāo)簽的統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。頻次較高的內(nèi)容標(biāo)簽依次是醫(yī)患關(guān)系(33%)、職業(yè)思考(19%)、患方故事(16%)和體制思考(9%)。

表22014年～2017年平行病歷內(nèi)容標(biāo)簽統(tǒng)計(jì)(份)

分類(lèi)內(nèi)容標(biāo)簽2014年計(jì)數(shù)比例(%)2015年計(jì)數(shù)比例(%)2016年計(jì)數(shù)比例(%)2017年計(jì)數(shù)比例(%)2014年～2017年合計(jì)比例(%)醫(yī)生和自己職業(yè)思考262430262517251310619工作樂(lè)趣22767595255如何生活2211113271生死思考33225363163醫(yī)生和疾病對(duì)疾病的思考552296126285知識(shí)和技能的成長(zhǎng)001095384234學(xué)習(xí)方法思考00334374143醫(yī)生和別人醫(yī)患關(guān)系444025225438603218333患方故事17152421181331179016同事關(guān)系2211212171師生關(guān)系0022112151體制思考98871282212519合計(jì)110115143187555

根據(jù)一級(jí)內(nèi)容標(biāo)簽統(tǒng)計(jì)的心態(tài)水平見(jiàn)表3，其中部分內(nèi)容統(tǒng)計(jì)了消極水平的百分比?？傮w的消極百分比為21%。2014年～2017年，平行病歷心態(tài)水平為消極的比例總體呈下降趨勢(shì)。

關(guān)鍵詞統(tǒng)計(jì)中詞頻最高的50個(gè)關(guān)鍵詞見(jiàn)表4?！凹痹\”是最高的，“信任”居第二位，接下來(lái)3位～10位依次是小兒、年輕、溝通、無(wú)奈、惡性腫瘤、費(fèi)用、理解、安慰。

3 討論

嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，本研究所納入平行病歷的內(nèi)容范圍已經(jīng)超過(guò)了經(jīng)典的敘事醫(yī)學(xué)定義[4-6]。宣武醫(yī)院神經(jīng)外科的平行病歷是醫(yī)生對(duì)行醫(yī)過(guò)程中觸動(dòng)較深之事的記錄、情感的表達(dá)以及科學(xué)之外問(wèn)題的思考，而不僅僅局限于敘述患者就醫(yī)。但這些內(nèi)容毫無(wú)疑問(wèn)都在醫(yī)學(xué)人文思考和討論的范疇。

本文設(shè)定了三個(gè)類(lèi)別的12個(gè)標(biāo)簽、2個(gè)心態(tài)水平來(lái)分析平行病歷內(nèi)容，這些標(biāo)簽可以覆蓋所有平行病歷的內(nèi)容。但也有不足的地方，例如，還可以將“醫(yī)患關(guān)系”的情形進(jìn)行細(xì)分，從而更好地了解臨床工作中醫(yī)患關(guān)系。

表32014年～2017年平行病歷反映醫(yī)生心態(tài)水平統(tǒng)計(jì)

內(nèi)容標(biāo)簽心態(tài)水平2014年2015年2016年2017年合計(jì)職業(yè)思考積極1624192180消極856322工作樂(lè)趣積極177823消極10001如何生活積極21025消極00112生死思考積極225514消極10012對(duì)疾病的思考積極5271226消極00202知識(shí)和技能的成長(zhǎng)積極0126826消極00000學(xué)習(xí)方法思考積極034714消極00011醫(yī)患關(guān)系積極33214153148消極7413832患方故事積極1218142165消極465924同事關(guān)系積極10225消極12003師生關(guān)系積極02125消極00000體制思考積極4351224消極467825合計(jì)積極7695111153435消極26233431114

內(nèi)容上，醫(yī)患關(guān)系的標(biāo)簽出現(xiàn)頻次是最高的，提示處理醫(yī)患關(guān)系是最需要醫(yī)生人文素養(yǎng)的事情，這和所有人的預(yù)期相符。從2014年～2017年，關(guān)于職業(yè)思考的平行病歷比例呈下降趨勢(shì)，關(guān)于體制的思考則呈上升趨勢(shì)。某種程度上可以反映宣武醫(yī)院神經(jīng)外科年輕醫(yī)生職業(yè)困惑在減少。關(guān)于患方故事的病歷比例則無(wú)明顯變化趨勢(shì)，這提示患者帶給醫(yī)生的感動(dòng)和啟發(fā)是常在的。關(guān)于體制的思考排在第四位，這讓人有些意外，畢竟年輕醫(yī)生不但工作繁忙，學(xué)習(xí)任務(wù)也很重，怎么會(huì)有時(shí)間去思考那些自己無(wú)可奈何的體制問(wèn)題？但細(xì)想也可以理解，一線(xiàn)醫(yī)生在工作中會(huì)面對(duì)很多矛盾和糾結(jié)，想做的事情經(jīng)常不能做，而這些無(wú)奈經(jīng)常是體制造成的。

表4出現(xiàn)頻次最多的50個(gè)關(guān)鍵詞

序號(hào)關(guān)鍵詞頻次序號(hào)關(guān)鍵詞頻次1急診5026堅(jiān)強(qiáng)82信任4627鼓勵(lì)83小兒3628失敗64年輕3429放棄65溝通3330細(xì)節(jié)66無(wú)奈3231溫暖67惡性腫瘤3132罕見(jiàn)病68費(fèi)用3133國(guó)外69理解2434值得510安慰2435幫助511親情2136感激512重癥2037愛(ài)情413換位1938指標(biāo)414樂(lè)觀1839臨終415耐心1740委屈416死亡1541投訴417并發(fā)癥1442醫(yī)保318堅(jiān)持1343責(zé)任319尊嚴(yán)1344心理320兩難1345特權(quán)321搶救1346預(yù)案322尊重1247猶豫323矛盾1248權(quán)利224門(mén)診1249錯(cuò)誤225第一次950人情2

心態(tài)上，總體的消極百分比為21%，提示神經(jīng)外科工作雖然辛苦，但年輕醫(yī)生們的心態(tài)并不算差。2014年～2017年心態(tài)水平為消極的比例總體呈下降趨勢(shì)，這是一個(gè)令人欣喜的現(xiàn)象。關(guān)于“體制思考”的平行病歷消極百分比(51%)高于其他內(nèi)容類(lèi)型，提示目前的醫(yī)療體制總體是讓年輕醫(yī)生失望的?；挤焦适碌南麡O百分比為27%，提示患者或家屬的故事除了帶給醫(yī)生很多感動(dòng)和啟發(fā)，也可以帶給醫(yī)生比較強(qiáng)的負(fù)能量，如有老人病重而子女不和，病重患者仍有希望救活但家屬卻不積極。在中國(guó)，神經(jīng)外科這個(gè)專(zhuān)業(yè)還有一些讓年輕醫(yī)生憂(yōu)慮和不滿(mǎn)之外，如工作壓力大、培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大等，本研究中，職業(yè)思考的消極百分比為22%，提示宣武醫(yī)院神經(jīng)外科年輕醫(yī)生的心態(tài)并不差。醫(yī)患關(guān)系為18%，提示在宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，醫(yī)患交往中正能量還是遠(yuǎn)超過(guò)負(fù)能量。

關(guān)鍵詞上，和故事起因相關(guān)的關(guān)鍵詞中，急診、小兒、年輕、惡性腫瘤、費(fèi)用、重癥和并發(fā)癥是最高的。其原因不難理解，急診一直是醫(yī)患沖突頻發(fā)的地方；小兒和年輕人身患重病往往會(huì)獲得醫(yī)生更多的關(guān)注和憐憫；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的惡性腫瘤大多治療起來(lái)費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大，同時(shí)預(yù)后往往欠佳，患者和醫(yī)生都容易面臨兩難境地；在目前醫(yī)療體制下，經(jīng)濟(jì)條件不好的家庭，對(duì)費(fèi)用會(huì)非常在意，醫(yī)生治病必須考慮費(fèi)用，而且患者欠費(fèi)時(shí)是醫(yī)生去催繳，這使得醫(yī)患容易發(fā)生沖突；重癥患者家屬心態(tài)緊張，治療經(jīng)常面臨兩難的情況，容易爆發(fā)沖突；出現(xiàn)并發(fā)癥容易使患者和家屬產(chǎn)生不滿(mǎn)情緒?！靶湃巍备呔拥诙?。信任不但是醫(yī)患關(guān)系最需要的狀態(tài)，還是醫(yī)生們做好自己工作最重要的鼓舞，在很多篇平行病歷中出現(xiàn)類(lèi)似這樣的語(yǔ)句：患者的信任是對(duì)醫(yī)生最強(qiáng)的鼓勵(lì)。其他反映醫(yī)患關(guān)系處理的關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次也很高，包括溝通、換位、理解、安慰、耐心。行醫(yī)過(guò)程中，無(wú)私的親情、堅(jiān)貞的愛(ài)情讓年輕醫(yī)生感動(dòng)，患者和家屬的樂(lè)觀、堅(jiān)強(qiáng)、勇敢讓年輕醫(yī)生敬佩，患者對(duì)生死的態(tài)度給年輕醫(yī)生帶來(lái)啟發(fā)，詞頻統(tǒng)計(jì)也反映了這一點(diǎn)，這是“醫(yī)生在治愈患者的同時(shí)，患者也在治愈醫(yī)生”的體現(xiàn)。

可見(jiàn)，閱讀和分析平行病歷有很多現(xiàn)實(shí)意義。閱讀一位醫(yī)生的平行病歷，可以走進(jìn)他的內(nèi)心世界，學(xué)習(xí)其思想和成長(zhǎng)心得。分析多個(gè)醫(yī)生的平行病歷，還可以了解到年輕醫(yī)生的煩惱、不滿(mǎn)、訴求等，幫助科室領(lǐng)導(dǎo)更好地因材施教，讓年輕醫(yī)生更好地成長(zhǎng)。醫(yī)院管理者往往不直接面對(duì)患者，分析平行病歷內(nèi)容可以幫助他們了解到哪些情形最容易出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，進(jìn)而改進(jìn)管理措施。醫(yī)學(xué)教育工作者也可以通過(guò)這些信息更好地制定醫(yī)學(xué)人文教育內(nèi)容。

分析平行病歷的心態(tài)水平在一定程度上可以反映醫(yī)生對(duì)某些方面問(wèn)題的困惑度和滿(mǎn)意度，這是教育者、醫(yī)院管理者了解年輕醫(yī)生的一個(gè)新途徑。

設(shè)定關(guān)鍵詞的目的是了解故事或思考的起因，由于故事起因難以一概而論，故關(guān)鍵詞沒(méi)有像內(nèi)容標(biāo)簽?zāi)菢宇A(yù)設(shè)范圍，各個(gè)關(guān)鍵詞也沒(méi)有可操作性定義，故這部分信息的主觀性較強(qiáng)。多名研究者共同設(shè)定能減少這種主觀性帶來(lái)的偏倚，但因條件受限，本研究未采用這種方法，這是本研究的主要不足之處。

4 結(jié)論

書(shū)寫(xiě)平行病歷是促進(jìn)年輕醫(yī)生踐行敘事醫(yī)學(xué)、提高醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的可行方法。宣武醫(yī)院神經(jīng)外科的平行病歷內(nèi)容中，關(guān)于醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)思考、患方故事和體制思考的內(nèi)容是最多的。對(duì)于書(shū)寫(xiě)者以外的其他醫(yī)生、科室領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院管理者和醫(yī)學(xué)教育工作者，閱讀和分析平行病歷有很多現(xiàn)實(shí)意義。