國外多學(xué)科結(jié)構(gòu)化查房對我國查房改革的啟示

周利娟 張 嵐

現(xiàn)如今，隨著人口老齡化的發(fā)展，疾病也表現(xiàn)得更為復(fù)雜，多學(xué)科合作成為醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展方向。近年來，國內(nèi)學(xué)者也報道了不少關(guān)于醫(yī)護合作查房方面的研究，但相比國外，我國的發(fā)展還是相對欠缺，因此，本文在國內(nèi)醫(yī)護合作查房現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，詳細闡述國外多學(xué)科結(jié)構(gòu)化查房(structured interdisciplinary bedside rounds,SIBR)的組織優(yōu)化策略，意在使國內(nèi)醫(yī)院管理者借鑒國外醫(yī)院的經(jīng)驗，發(fā)展適合國內(nèi)的系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化的多學(xué)科合作查房體系。

1 國外SIBR

1.1 國外SIBR現(xiàn)狀

美國佐治亞州亞特蘭大埃默里大學(xué)的Stein 等[1]在原有醫(yī)護合作研究的基礎(chǔ)上提出了SIBR，并已成為注冊商標(biāo)。SIBR是以患者和患者家庭為核心，團隊合作為基礎(chǔ)，將醫(yī)生、護士和(或)其他醫(yī)務(wù)人員聯(lián)合，在患者床旁用簡明的結(jié)構(gòu)化清單進行交流，并鼓勵患者及其家屬參與，最終制定當(dāng)天明確的醫(yī)療護理計劃[1]。Stein等[1]在2010年時就提出了該組織模式，2015年時報告了其多年的經(jīng)驗，他提到有效臨床系統(tǒng)的特點之一就是SIBR的組織模式，其認為21世紀(jì)的現(xiàn)代化醫(yī)院應(yīng)具有一個標(biāo)準(zhǔn)的護理模式，該模式是使一線的醫(yī)護人員以團隊形式存在，協(xié)調(diào)共同推進醫(yī)療護理計劃。之后，Stein等[2]還在美國其他州，加拿大、澳大利亞等地指導(dǎo)應(yīng)用該組織模式，總結(jié)了不少經(jīng)驗。SIBR也正體現(xiàn)了該組織模式的三大要素：第一，多學(xué)科合作；第二，結(jié)構(gòu)化，使用結(jié)構(gòu)化清單；第三，床旁查房[3]。該模式在澳大利亞新南威爾士州的公立醫(yī)院已被廣泛推薦使用，可見SIBR的有益之處已被認可，尤其SIBR促進了醫(yī)護間的有效溝通和團結(jié)協(xié)作[3]。早有文獻報道，由于溝通不良造成的醫(yī)療錯誤導(dǎo)致每年費用在170億美元～290億美元，每年造成44 000例～98 000例本可預(yù)防的患者死亡，可見醫(yī)護間的有效溝通和團結(jié)協(xié)作的重要性[4]；同時，如果護士處于一個出錯率高的環(huán)境，也會促成其形成職業(yè)倦怠，進一步說明實施SIBR的必要性。類似地，英國有學(xué)者應(yīng)用“周末檢查清單”，這是由于周末醫(yī)務(wù)人員較少而工作量大，導(dǎo)致醫(yī)療不良事件和死亡率比工作日更高，因此，制定此清單確保一些必要的工作在周五前完成，自使用清單后，患者的安全更有保障，減少了在周末給醫(yī)生打電話詢問醫(yī)囑的頻次(電話溝通也是醫(yī)療出錯的因素之一)，如果將該表應(yīng)用到全院，估計每年會節(jié)約成本317 136英鎊[5]。而且使用結(jié)構(gòu)化查房或交班模式，使護士對當(dāng)天護理目標(biāo)的知曉率由不到10%增長到超過95%[6]，護士在交班時也更有自信，不會擔(dān)心遺漏信息，改善其在下班后仍有“待命的感覺”狀態(tài)[7]。在實施SIBR后，患者及家屬也更了解病情和治療方案，改善了住院患者的不安、消極甚至抑郁狀態(tài)(因患者不知道自己病情，醫(yī)護人員與自己交流少，感覺沒有人尊重、重視自己)，而更積極地配合治療，護士也表示患者比實施SIBR前更好管理，呼叫鈴聲明顯減少，也更信任自己，減少了彼此間不必要的誤解，使護士工作更加主動積極[3,8]。

關(guān)于實施SIBR后患者的結(jié)局指標(biāo)，有些研究顯示患者結(jié)局明顯改善[9]，而有些研究卻顯示患者結(jié)局指標(biāo)變化并無統(tǒng)計學(xué)意義[10]，針對此，有學(xué)者提出傳統(tǒng)的質(zhì)量衡量指標(biāo)，如患者住院時間、死亡率、再入院率等，對醫(yī)療護理質(zhì)量的提高以及特定的查房是否達到標(biāo)準(zhǔn)沒有直接的反饋作用，并且這些患者的結(jié)局指標(biāo)受許多變量影響，如果不故意扭曲對患者的護理過程，在短時間內(nèi)就不可能找到明顯的可靠的反饋患者結(jié)局的指標(biāo)，反饋項目實施質(zhì)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是把握基于證據(jù)的實施過程，而不是測量結(jié)果[11]。筆者認為，首先，一些衡量指標(biāo)并不敏感，在實施項目的短時間內(nèi)也確實很難發(fā)現(xiàn)指標(biāo)反饋的差異。其次，各研究是在不同的臨床環(huán)境中實施的，其基線水平也各不相同；而且一項新組織模式的實施往往是對傳統(tǒng)組織模式的挑戰(zhàn)，新模式實施時也往往需要一段較長時間的適應(yīng)期。最后，在新的組織模式實施后，有學(xué)者運用民族志的研究方法，歷時一年，深入實地觀察SIBR的實施過程并對護士進行訪談，發(fā)現(xiàn)護士在此過程中參與和決策的機會有限，醫(yī)生們也只管根據(jù)自己的意愿對患者做出決策，忽視了護士的作用，護士有時也并不參加查房，他們覺得自己對患者的觀察結(jié)果和建議對醫(yī)療護理計劃并無意義[12]。還有研究顯示，有時候護士正忙于自己的工作，沒有時間參與查房，這也是實施SIBR的主要障礙[13]。因此，實施新的組織模式需要得到領(lǐng)導(dǎo)層的支持，并且將其制度化、標(biāo)準(zhǔn)化[14]。

1.2 實施SIBR的六個階段

Stein 博士授權(quán)澳大利亞新南威爾士州的臨床委員會(Clinical Excellence Commission,CEC)，發(fā)布了實施SIBR的六個階段[15]。

第一階段：確定關(guān)鍵人物，形成領(lǐng)導(dǎo)團隊。該團隊由科室主任和護士長共同領(lǐng)導(dǎo)，并包含每個學(xué)科的一名代表人，特別強調(diào)包含患者或(和)患者照顧者在內(nèi)。由團隊共同制定相關(guān)的管理安排，如會議、報告和交流程序等。

第二階段：評估目前單位具體情況，確定目標(biāo)。 實施SIBR前，評估目前單位的“10大功能”、患者住院體驗、醫(yī)務(wù)人員滿意度以及團隊合作情況。

第三階段：籌備資源和工具，實施員工培訓(xùn)和教育。發(fā)揮團隊力量，制定適合科室的結(jié)構(gòu)化清單以及團隊本身的基本規(guī)則；制訂包括相關(guān)實施流程和模擬訓(xùn)練在內(nèi)的教育培訓(xùn)策略。

第四階段：建立評估項目，反饋實施SIBR后效果。應(yīng)用第二階段提到的三個表，分別是患者住院體驗問卷、醫(yī)務(wù)人員滿意度問卷以及團隊合作情況問卷。

第五階段：試行SIBR，一個月后評估對現(xiàn)有的成就給予肯定，并解決存在的問題，且按照團隊的意見做出調(diào)整 。

第六階段：持續(xù)評估改進項目，促進項目可持續(xù)發(fā)展。

實施SIBR遵循以下必要原則：(1)必須有醫(yī)生和護士參與；(2)鼓勵患者及家屬參與，并且有機會提問；(3)各團隊成員職責(zé)明確；(4)結(jié)構(gòu)化交流，不遺漏重要信息，結(jié)構(gòu)化清單的制作可根據(jù)科室需要作出調(diào)整，并可遵循循證醫(yī)學(xué)實時更新內(nèi)容；(5)團隊成員，包括患者及家屬在內(nèi)，共享信息，以患者為中心共同決策；(6)制定出患者當(dāng)天的醫(yī)療護理目標(biāo)和計劃才是查房的結(jié)束，并且每個團隊成員都理解醫(yī)療護理目標(biāo)和計劃，特別強調(diào)用通俗的語言使患者及家屬也理解；(7)小范圍內(nèi)試行，發(fā)現(xiàn)問題，不斷評估改進。

實施SIBR能加強團隊協(xié)作與交流，提高醫(yī)療效率，改善患者安全，提升醫(yī)、護、患三方滿意度。毋庸置疑，SIBR的益處也被英國認可，2012年，英國皇家醫(yī)師協(xié)會(Royal College of Physicians,RCP)和皇家護理協(xié)會(Royal College of Nursing，RCN)也聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)學(xué)查房：最佳實踐原則》(Wardroundsinmedicine:Principlesforbestpractice)[16]，再次強調(diào)了SIBR的三要素和實施過程中的注意事項。

2 國內(nèi)多學(xué)科合作查房現(xiàn)狀

近年來，國內(nèi)不少學(xué)者報道了醫(yī)護合作查房(又稱醫(yī)護一體化工作模式、醫(yī)護同組工作模式)的應(yīng)用效果，其本質(zhì)仍是多學(xué)科合作查房的形式之一，而國外報道的SIBR中除了最常見的醫(yī)護合作查房外，還有的是在必要的情況下，藥劑師、醫(yī)技師等也參加查房，尤其是在用藥較復(fù)雜的內(nèi)科病房，藥劑師參加查房的情況較多，但國內(nèi)由于醫(yī)院人力資源配置相對不足，因此我國報道的多學(xué)科合作查房形式仍然以醫(yī)護合作查房為主。但是不管是從醫(yī)護角度還是從患者角度，我國報道的醫(yī)護合作查房均取得一定成效，例如，提升了護士的職業(yè)認可度，降低了護士離職率[17]；改善了醫(yī)護合作關(guān)系[18]；提高了患者滿意度[19]。但是，目前國內(nèi)已發(fā)表的文獻對此組織形式缺乏深度研究，各個學(xué)者對醫(yī)護合作查房的理解不同，從而使報道的醫(yī)護合作查房的組織形式多樣，也缺乏對該組織形式效果的直接監(jiān)測和評估，多用一些間接衡量指標(biāo)，也沒有深入剖析該組織形式的實施環(huán)節(jié)要素和各人員職責(zé)，沒有形成成熟的可持續(xù)發(fā)展的管理模式[14]。尤其護理人員在此中承擔(dān)的角色和任務(wù)，護士的價值又如何體現(xiàn)，仍然值得思考。

3 國外SIBR對我國多學(xué)科合作查房的啟發(fā)

總得來說，相比國外SIBR的發(fā)展，我國關(guān)于SIBR的報道缺乏深度和系統(tǒng)性，沒有形成結(jié)構(gòu)化可持續(xù)發(fā)展的管理模式。第一，從組織形式上說，國外已有成文的完整結(jié)構(gòu)體系，從具體實施步驟或階段到遵循的基本原則再到明確的各人員職責(zé)，甚至每個成員在查房過程中的站位都有明確規(guī)定。第二，從遵循的管理理念來說，SIBR特別強調(diào)醫(yī)療護理計劃應(yīng)結(jié)合患者或家屬的意愿，特別注重與患者或家屬的交流，促進患者的健康自我管理能力，讓醫(yī)療效果更持久；SIBR特別強調(diào)護士必須參與到查房過程中，發(fā)揮其獨特作用；SIBR也強調(diào)應(yīng)實時更新，并應(yīng)適宜實際情況，適時變通，使其本地化。第三，從實施的評價體系來說，國外提倡不再使用間接的衡量指標(biāo)，如患者住院時間、死亡率、再入院率等，也不將醫(yī)、護、患三方對醫(yī)護合作的態(tài)度或滿意度作為衡量指標(biāo)，而是將基于證據(jù)的實施過程作為直接衡量指標(biāo)，這樣的評價體系更有針對性、指導(dǎo)性。第四，從實施SIBR達到的效果來說，SIBR注重結(jié)合患者或家屬的意愿，使“以病人為中心”的理念落到實處，促進和諧的醫(yī)患關(guān)系；同時也采納了護士的意見，使醫(yī)療護理計劃更完善，也促進了醫(yī)護間的合作與交流，使醫(yī)護以一個真正團結(jié)的醫(yī)療團隊存在，特別是促進了護士的成長，明確的醫(yī)療護理計劃使其工作更有積極主動性，熟知患者的病情狀況，也更能贏得患者的尊敬，同時使醫(yī)生工作起來也更得心應(yīng)手；國外將這樣的查房模式也作為臨床教學(xué)實踐。因此，SIBR能打造醫(yī)護團隊“以人為本”的高質(zhì)量、安全的服務(wù)，我國應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗，形成適合國內(nèi)的查房體系，尤其在未來的發(fā)展中，我國也應(yīng)擴充醫(yī)院人力資源，使藥劑師、醫(yī)技師等在必要情況下也參加查房，真正做到多學(xué)科合作查房。

4 挑戰(zhàn)與建議

正如以往研究所提到的，實施SIBR面臨的問題是護士的實質(zhì)參與度和時間安排問題[12-13]。針對此類問題，一方面，管理者要制定相應(yīng)的制度，明確各人員職責(zé)，從組織形式上做出硬性要求，保證參與度；同時在現(xiàn)有的人員配置下，合理利用人力資源，并逐漸優(yōu)化擴充組織機構(gòu)護士的人員配置，使之不存在因時間問題而導(dǎo)致查房缺席。另一方面，強化“軟文化”管理，現(xiàn)醫(yī)院護理人員高學(xué)歷人才越來越多，尤其在各三甲醫(yī)院中，本科生已占相當(dāng)比例，研究生也不在少數(shù)，要求碩士生學(xué)歷的人才更是近幾年的招聘趨勢，因此，應(yīng)盡可能最大化地體現(xiàn)高學(xué)歷護士的價值，使其在實踐中真正地把自己的專業(yè)知識應(yīng)用到臨床中，以護理學(xué)科特有的角度為患者健康出謀劃策，真正參與到查房中，而不是做一個“聆聽者”，因此，管理者應(yīng)積極鼓勵護士，使他們相信自己的能力，鼓勵他們與醫(yī)生進行專業(yè)交流，也不斷夯實自己的專業(yè)知識，真正做到多學(xué)科合作。護士用知識提升武裝自己，這也會逐漸得到患者真正的認可，得到社會的認可，體現(xiàn)護士的價值，降低護士的離職率，這也不浪費國家對護士教育資源的投入。

5 結(jié)語

本文基于國內(nèi)多學(xué)科合作查房，引進國外SIBR，并根據(jù)相對成熟的國外研究來看，該組織策略有益于醫(yī)、護、患三方，更是優(yōu)化整個醫(yī)療服務(wù)體系，符合21世紀(jì)現(xiàn)代化醫(yī)院的改革發(fā)展方向[10]。未來，可借助醫(yī)療信息系統(tǒng)，使該組織策略的實施更加高效便捷。本文旨在啟發(fā)國內(nèi)醫(yī)院管理者應(yīng)借鑒國外醫(yī)院的經(jīng)驗，將國內(nèi)多學(xué)科合作查房的策略系統(tǒng)化、深化，如有可能，應(yīng)到國外實施SIBR的醫(yī)院進行實地考察學(xué)習(xí)，以加深對SIBR的理解與應(yīng)用。