醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的新視角:身體倫理學(xué)*

仲璟怡 劉 虹

晚近，我國著名醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家杜治政教授發(fā)表題為《梳理·整合·開拓·堅守——醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的回顧與思考》的重要文章，對我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)37年發(fā)展的歷史，對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)的若干重要問題進行了高屋建瓴地剖析和論述。杜治政教授[1]指出：“現(xiàn)在還要求超出機體，從身體視角認(rèn)識疾病。這是醫(yī)學(xué)，也是醫(yī)患關(guān)系中的重大理論問題。有關(guān)身體哲學(xué)的研究，國外學(xué)術(shù)界出了許多成果，我們不妨學(xué)習(xí)一下?！鄙眢w倫理學(xué)是身體哲學(xué)思潮的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)不可或缺的補充和矯正。在身體倫理學(xué)的語境中，我們對醫(yī)學(xué)倫理和生命倫理遭遇的困惑會有新的穎悟。

1 實踐呼喚身體倫理學(xué)

1.1 生命倫理學(xué)：實踐中的失能、失效、失范

笛卡爾的身心二元論哲學(xué)構(gòu)成了碾壓一個時代的理性主義至上的思維方式和話語邏輯，影響波及人類精神世界的不同領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)都在其輻射范圍之中。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)強于普適倫理法則的頒行，弱于對身體感受和情境事件的回應(yīng)；生命倫理學(xué)依舊沒有走出笛卡爾普遍理性原則的窠臼，失察于身體的倫理意義，生命倫理學(xué)的原則面對諸如生命合成、人獸混合胚胎、基因編輯等問題表現(xiàn)出失能、失效、失范的尷尬。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)試圖從理性出發(fā)，為醫(yī)學(xué)行為和生命科學(xué)研究“講秩序”、“立規(guī)矩”，并將之作為判定是非善惡的普適標(biāo)準(zhǔn)。但是，身體主觀差異和不確定性、身體情境事件等卻往往被普適性的理性標(biāo)準(zhǔn)排除在外。在當(dāng)代科學(xué)技術(shù)條件下，身體提出的新的問題不斷沖擊和挑戰(zhàn)現(xiàn)有的倫理學(xué)理論。例如，當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)可以長期維持持續(xù)植物狀態(tài)者的心跳和呼吸，然而，長期沒有正常意識、沒有身體感受、沒有生命尊嚴(yán)的持續(xù)植物狀態(tài)者，是維持還是中斷其存活狀態(tài)的問題、安樂死問題等，令醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)糾結(jié)不已，至今難以給出能得到社會認(rèn)同的普適性意見。類似的困境，如面對頭顱移植、基因編輯、人體試驗等傷害身體的醫(yī)學(xué)行為，現(xiàn)有的倫理學(xué)理論蒼白無力甚至相互矛盾，實踐干預(yù)乏術(shù)。凡此等等，不一而足。

1.2 身體倫理學(xué)：補充和矯正

身體是生活的主體，當(dāng)現(xiàn)有的倫理學(xué)理論無法應(yīng)對流變不定的身體問題的時候，削足適履，將身體作為管制對象或長期處于理論爭鳴、實踐干預(yù)乏力的狀態(tài)都不是我們希望看到的現(xiàn)象。走向身體本身，建構(gòu)身體倫理學(xué)的必要性由此凸顯。

2005年，《身體倫理學(xué)：后習(xí)俗的挑戰(zhàn)》一書出版，書中作者提出“身體倫理學(xué)”的概念：“我們提供的不是關(guān)于身體的生命倫理學(xué)(bioethics about the body)，而是‘身體倫理學(xué)’(ethics of the body)?！盵2]

身體倫理學(xué)以身體哲學(xué)為理論基礎(chǔ)，強調(diào)倫理學(xué)理論與實踐的具身性，強調(diào)關(guān)注患者的整體性身體，強調(diào)身體感受。身體倫理學(xué)不否認(rèn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)追求普適倫理規(guī)則的價值和意義。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)作為醫(yī)學(xué)場域、生命場域的宏大敘事、常規(guī)線性敘事的形式，提供評估醫(yī)學(xué)行為是否合乎倫理標(biāo)準(zhǔn)的抽象規(guī)則，是社會主流文化判定醫(yī)學(xué)行為善惡是非的權(quán)威化、合法化的表現(xiàn)。因此，身體倫理學(xué)無法替代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)。但僅僅有抽象的原則是不夠的，身體總是獨特的、個別的、具體的，醫(yī)學(xué)實踐中的倫理問題總是具身的、感性的、個別的，因此，身體倫理學(xué)作為具象敘事、多線性敘事體現(xiàn)出不可或缺的價值和意義。

身體倫理學(xué)并不是一種新的倫理學(xué)理論體系，而是身體哲學(xué)思潮中的組成部分或者說是身體哲學(xué)在倫理學(xué)中的表現(xiàn)形式。身體倫理學(xué)是一種本體選擇、一種話語方式、一種研究的方法進路，其學(xué)科定位是對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)的補充和矯正。

2 身體倫理學(xué)的話語場域

2.1 身體的本體性存在是身體倫理學(xué)的基本觀點

身體是由軀體與靈魂、物性與神性、感性與理性、自然與社會等多維度構(gòu)成的不可分割、不可重構(gòu)生命整體。其中每一個維度的缺損或者被損害都是身體的傷殘甚至毀損。身體的存在是世界和人類存在的前提。身體整全性存在思想凸顯身體的價值：身體是意義的紐結(jié)，是意義的發(fā)生場；身體是多維價值的主體，不只是顯示遺傳性征的生物載體。

身體本體性存在思想強調(diào)，身體是本真的存在，身體的基本結(jié)構(gòu)是身體固有的、不可分割的、不可外力設(shè)計或制造的、不可外力賦予或增減的。以下針對身體的行為屬于危害身體安全、違反身體倫理學(xué)的行為：人為中斷身體億萬年自然進化的歷程，改寫或強化身體；將科學(xué)技術(shù)的語言和邏輯強加給身體，罔顧身體內(nèi)在的語言和發(fā)展的自然邏輯；貶低身體作為人類價值的坐標(biāo)系、生活目的地和幸福根源的終極價值，將人工身體、人造身體強加給人類；無視身體自洽的系統(tǒng)的存在，無視身體擁有自主適應(yīng)環(huán)境的能力、有自己與環(huán)境和諧共處的訴求和方式，更改身體元素，機械加工身體、破壞身體本真結(jié)構(gòu)、以人工智能機器人替代身體等。尊重身體整全性和本體存在是尊重生命的前提。試圖用醫(yī)學(xué)手段改變身體整全性和本體性存在的危害身體安全的行為，都是醫(yī)學(xué)暴力，都是對身體的傷害，都是踐踏倫理的行為。

2.2 身體間性的倫理關(guān)系是身體倫理學(xué)的重要話題

莫里斯·梅洛-龐蒂提出的“身體間性”充滿著倫理意蘊，其指向是身體與身體交互之間顯現(xiàn)出來的相互關(guān)聯(lián)的倫理關(guān)系，是“我”和“他人”身體間的倫理對話；身體間性的構(gòu)架以“身體圖式”作為倫理范式，強調(diào)身體間的協(xié)調(diào)性和相互性；身體間性的倫理性質(zhì)可以通過身體的意向活動表現(xiàn)出來；身體間性的倫理關(guān)系體現(xiàn)為主動能體與被動受體的統(tǒng)一。

醫(yī)患之間的倫理關(guān)系的解讀，從身體間性入手比主體間性更適宜。爭取最大的健康效益是醫(yī)者和患者身體意向性的共同所指，即醫(yī)患身體間性決定了醫(yī)患雙方互為主體的平等地位，決定了醫(yī)患理解、醫(yī)患溝通的合理性和合法性。醫(yī)者和患者的身體為異體同質(zhì)的身體間性，決定了通過醫(yī)患互動實現(xiàn)共同決策、結(jié)成醫(yī)患共同體的可能性、現(xiàn)實性和可能遭遇的困難。醫(yī)患身體間性的倫理追求境界是將醫(yī)患雙方導(dǎo)向醫(yī)患共情，導(dǎo)向身體間的對話、協(xié)商與溝通。醫(yī)療資本運作是消弭醫(yī)患身體間性倫理關(guān)聯(lián)最大的消極因素。當(dāng)下醫(yī)患倫理關(guān)系中的各種問題的根脈，深深埋藏在身體、身體間性、人性和醫(yī)療運行機制中。

3 身體倫理學(xué)學(xué)科特征

3.1 以身體為本體選擇，是身體倫理學(xué)的特征之一

身體倫理學(xué)的本體論基礎(chǔ)是身體哲學(xué)。身體倫理學(xué)關(guān)注整全身體而不僅僅是身體的某一個維度或者某一個方面。關(guān)注整全性身體，是生命倫理學(xué)的基本范式。我國著名生命倫理學(xué)教授孫慕義[3]指出：“身體的倫理即是整全人的倫理、人的整全性倫理或整全性‘我’的身體倫理?！蹦敲?，什么是整全性身體？正如有學(xué)者在研究身體倫理學(xué)的合法性問題的時候指出的那樣：“身體是物質(zhì)的、自然的，又是精神的、社會的；身體是感性的、非邏輯的，又是理性的、邏輯的；身體是思想的、認(rèn)識的；又是行動的、實踐的；身體是人類文明和文化的創(chuàng)造者，又是文明和文化的元素和組成部分；身體是醫(yī)學(xué)的主體，同時也是醫(yī)學(xué)的客體；身體是皮膚、骨骼、臟器、大腦的有機結(jié)合體，身體是人的整體性存在，身體就是完整真實的‘我’，身體不僅是生理、心理的、社會的存在，更是文化的、哲學(xué)的存在，身體是無法偽造不可復(fù)制唯一合法的身份形態(tài)?！盵4]因此，身體對身體倫理學(xué)具有不可替代的本體論意義。人類的所有倫理行為都是身體整體的行為，是多元因素綜合的結(jié)果，而不是某一個方面發(fā)生作用的產(chǎn)物。身體支配倫理行為，身體是各種倫理問題產(chǎn)生本原所在?？紤]身體的倫理問題，關(guān)注身體是朝向事物本身的關(guān)鍵。

3.2 以患者感受為話語方式，是身體倫理學(xué)的特征之二

患者感受是患者在感受源刺激下產(chǎn)生的患者具身反應(yīng)，是患者身體個體的、獨特的、無法抹除、無法替代甚至是難以言說的體驗。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)有太多的理性原則，卻沒有一條關(guān)注過患者感受。身體倫理學(xué)的話語方式即其表達思想的形式不是理性的原則，而是患者感受。

身體感受是身體存在的核心標(biāo)志,是身體哲學(xué)的核心范疇。身體感受是一張網(wǎng)，身體活在感受之網(wǎng)中；人的生活其實就是各種身體感受的集合與糾纏：意識感、快感、性感、幸福感、愉悅感、滿足感、成就感、榮譽感、自豪感、價值感、歸屬感、失落感、孤獨感、寂寞感、壓抑感、挫敗感、羞恥感、欲望、憂郁、憤怒、仇恨、嫉妒等心理掙扎乃至肌膚痛感等生理痛苦，構(gòu)成了人類生活的基本內(nèi)容；時間、空間、平衡、動蕩、安寧、騷亂、質(zhì)量、強度、力度、硬度、高度、溫度、濕度等身體的感受，交織成人類生活的經(jīng)天緯地；神圣、崇高、善良、正義與邪惡、卑鄙、陰險、罪惡等對立的人性，都根植于身體之中。喪失部分的身體感受，危及生活質(zhì)量；喪失全部身體感受，即死亡到來。身體自身的生命活動、與外部世界的接觸都是在身體感受的平臺上實現(xiàn)的。

患者感受是包裹患者身體的、揮之不去的霧霾，是各種病痛感受的集合與糾纏：困擾感、焦慮感、不適感、痛苦感、窒息感、瀕死感、恐懼感、絕望感、壓抑感、憤怒感、寂寞感、孤獨感等彌散其中?；颊呔突钤谶@種情景感受之中。心理掙扎糾合著生理痛苦，構(gòu)成了患者生活的基本內(nèi)容。

身體倫理學(xué)關(guān)注被醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)遺漏的患者感受。注重患者訴說，強調(diào)傾聽、體認(rèn)、體察、理解患者感受，并以患者感受作為認(rèn)知原點，審視和度量醫(yī)學(xué)活動中的是非善惡之別，言說和評估醫(yī)學(xué)行為中的道德和利益之爭。

以患者感受為原點的身體倫理學(xué)，揚棄了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)的抽象、規(guī)范和約束，顯現(xiàn)了身體倫理學(xué)的具體、包容和通達。關(guān)注患者感受，是身體倫理學(xué)基本內(nèi)核。

3.3 以身體現(xiàn)象學(xué)為方法學(xué)進路，是身體倫理學(xué)的特征之三

梅洛-龐蒂的身體現(xiàn)象學(xué)方法在身體倫理學(xué)中的運用是指展現(xiàn)患者身體存在的本質(zhì)然后再加以描述的方法，其基本特征是：排除任何成見、面向身體本身、 直觀把握和描述患者感受。身體現(xiàn)象學(xué)方法的關(guān)鍵是要返回到意識與世界的原初關(guān)聯(lián)——身體，回到現(xiàn)象或原初知覺經(jīng)驗——患者感受。身體知覺經(jīng)驗和患者感受是最原初的經(jīng)驗，是身體倫理學(xué)認(rèn)識和實踐的基礎(chǔ)；在身體倫理學(xué)的語境中，患者感受是其與醫(yī)學(xué)之間的一種直接對話和作用關(guān)系。由此，身體倫理學(xué)的任務(wù)是返回醫(yī)學(xué)診療行為和醫(yī)患身體間性的原點——身體與身體感受。

將患者身體與身體感受作為身體倫理學(xué)研究的進路，是一種以患者身體為本來面目、以患者知覺為基本介面、以患者感受為基本狀態(tài)、以醫(yī)患身體間性為基本關(guān)系的方法學(xué)變革，也是身體倫理學(xué)的關(guān)注點區(qū)別于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)的主要特征。