崩漏的病因機(jī)制及中醫(yī)治療進(jìn)展

高玉娟

天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科 301700

崩漏是指女性發(fā)生不規(guī)則陰道流血，通常情況下，當(dāng)女性處于非經(jīng)期時(shí)其陰道發(fā)生大量的出血?jiǎng)t被叫做崩；而陰道出現(xiàn)持續(xù)少量出血?jiǎng)t稱之為漏，將二者共同稱之為崩漏[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的功能性子宮出血以及陰道炎癥等，都屬于崩漏范疇[2]。在對(duì)崩漏進(jìn)行治療時(shí)，中醫(yī)具備獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其不但可使患者的臨床癥狀得以有效改善，同時(shí)可使患者機(jī)體內(nèi)分泌功能得到有效調(diào)整，使月經(jīng)周期得以調(diào)節(jié)，促使患者的機(jī)體卵巢功能恢復(fù)健全，使其貧血狀態(tài)得以快速改善，并且不會(huì)導(dǎo)致較多副作用的發(fā)生[3]。本文對(duì)崩漏的病因機(jī)制以及中醫(yī)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為崩漏的中醫(yī)治療提供參考意見(jiàn)。

1 崩漏的病因機(jī)制

從中醫(yī)角度來(lái)看，崩漏的病機(jī)具備著規(guī)律性的特點(diǎn)，因此可通過(guò)該特點(diǎn)為臨床治療提供方法。依靠臟腑虛損學(xué)說(shuō)以及沖任損傷學(xué)說(shuō)作為研究的中心，對(duì)崩漏發(fā)生的核心病機(jī)為腎陽(yáng)虛衰進(jìn)行充分認(rèn)識(shí)，沖任損傷屬于當(dāng)前研究的主要內(nèi)容。有學(xué)者通過(guò)研究報(bào)道稱，崩漏發(fā)生主要為淤血所致，而崩漏發(fā)生的病機(jī)為血熱、腎虛、脾虛以及血淤[4]?；颊邫C(jī)體的沖任失調(diào)，血淤受阻，血液妄行，從而導(dǎo)致溢于脈外引發(fā)血淤的出現(xiàn)，因此在對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)，所需要遵守的原則為活血化淤。而有學(xué)者則認(rèn)為，導(dǎo)致崩漏發(fā)生的病機(jī)包括3個(gè)方面，分別為：(1)機(jī)體沖任損傷，從而導(dǎo)致經(jīng)血無(wú)法得到制約；(2)血熱妄行，郁怒傷肝，從而迫使血液發(fā)生妄行；(3)機(jī)體脾腎虛損，脾胃不健，中氣下陷，或是由于行房事過(guò)于頻繁，從而導(dǎo)致腎陽(yáng)受損，引發(fā)陰陽(yáng)失衡，氣不攝血[5]。也有學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)致崩漏發(fā)生的病因包括4個(gè)方面，分別為：(1)血熱：暴怒傷肝、肝火內(nèi)熾，從而導(dǎo)致沖任損傷；(2)氣虛：機(jī)體脾虛引發(fā)機(jī)體中氣不足，從而致使統(tǒng)攝失司；(3)腎虛：腎虛引發(fā)沖任不固；(4)血淤：經(jīng)期外感，邪入沖任，從而導(dǎo)致經(jīng)脈運(yùn)行受到阻滯，血行不暢[6]。也有學(xué)者通過(guò)報(bào)道稱，導(dǎo)致崩漏發(fā)生的主要原因?yàn)闆_任損傷，無(wú)法固攝，從而導(dǎo)致經(jīng)血失利而引發(fā)崩漏[7]。在出現(xiàn)血崩的患者中，大多數(shù)均會(huì)伴隨機(jī)體郁熱，從而引發(fā)血淤，淤久化熱。郁久無(wú)法得到有效疏泄則也會(huì)生熱，而熱極則會(huì)導(dǎo)致沖任受到損傷；勞累過(guò)度也可能導(dǎo)致沖任受到損傷，從而致使血液發(fā)生妄行。有學(xué)者則認(rèn)為導(dǎo)致該病發(fā)生的原因主要為脾虛氣陷，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任失固而引發(fā)血不歸經(jīng)所導(dǎo)致[8]。比如過(guò)于憂思，過(guò)度勞累導(dǎo)致脾臟受損，脾虛氣陷，沖任失固，從而導(dǎo)致崩漏的發(fā)生。因此在對(duì)其開展治療時(shí)需依靠脾胃辨證治療，同時(shí)依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)內(nèi)分泌角度，來(lái)對(duì)崩漏發(fā)生所導(dǎo)致的圍觀變化進(jìn)行分析，從而對(duì)崩漏發(fā)生以及發(fā)展的客觀物質(zhì)基礎(chǔ)進(jìn)行認(rèn)證。在對(duì)崩漏進(jìn)行研究時(shí)，借助生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)的模式來(lái)開展研究不斷受到重視。因?yàn)楸缆┑陌l(fā)生是由丘腦—垂體—卵巢軸所具備的神經(jīng)分泌功能失去平衡所致，所以在對(duì)其病理變化進(jìn)行闡述時(shí)，所選取的角度主要為神經(jīng)內(nèi)分泌研究。有學(xué)者認(rèn)為，導(dǎo)致年齡超過(guò)41歲的崩漏患者發(fā)病的原因中，患者自身的卵巢功能衰退可能與崩漏的發(fā)生有關(guān)，而年齡低于41歲的患者發(fā)病則可能是由于其近期內(nèi)由于受到精神刺激而導(dǎo)致其卵巢功能受到抑制[9]。雌激素的靶器官為子宮內(nèi)膜，若機(jī)體內(nèi)的雌激素水平過(guò)高，同時(shí)機(jī)體缺乏雌激素拮抗時(shí)，則都可能出現(xiàn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)過(guò)度。

2 崩漏的治則治法

多數(shù)研究者認(rèn)為，崩漏屬于婦科中的常見(jiàn)病，但同時(shí)其也屬于疑難重癥，導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因主要為沖任受到損傷，經(jīng)血失利，血不歸經(jīng)[10-11]。因此在為其開展治療時(shí)，需遵循塞流、澄源、復(fù)舊的原則。

其中治療要點(diǎn)為塞流，也就是急則其標(biāo)，在開展治療時(shí)，首先需進(jìn)行固澀止血；若患者出現(xiàn)大出血的情況，則需為其應(yīng)用止血藥進(jìn)行大劑量應(yīng)用，從而使出血得到有效制止，促使血流歸經(jīng)，所應(yīng)用的止血藥方主要為：(1)血見(jiàn)愁30g、仙鶴草30g、旱蓮草30g，水煎煮至150ml，口服用藥，或采用大薊、小薊、血余炭、仙鶴草、三七粉進(jìn)行治療；(2)選取患者機(jī)體神厥和隱白穴開展艾灸，每次20min，通常情況下艾灸治療10min后，患者的出血癥狀則可得到有效改善。如果無(wú)法使出血得到快速制止，則將會(huì)導(dǎo)致出血量過(guò)多，使得陰血失衡更為嚴(yán)重，從而導(dǎo)致亡陽(yáng)之勢(shì)更甚。

在止血治療開展的同時(shí)，需開展治本治療，落實(shí)澄源，從而避免患者的病情治療被延誤。澄源、復(fù)舊是對(duì)本源進(jìn)行澄清，將病因取出，對(duì)沖任進(jìn)行調(diào)和，在開展疏肝補(bǔ)脾益腎治療后，促使經(jīng)脈能夠得到有效制約，最終達(dá)到氣血調(diào)順的目的。治療方法包括：(1)涼血固經(jīng)：可對(duì)血熱而引發(fā)的崩漏進(jìn)行治療，所采用的方劑為清熱固經(jīng)湯，并根據(jù)患者的具體情況為其加用益母草、龍膽草、沙參、柴胡以及麥門冬等藥物；(2)益氣養(yǎng)血：可對(duì)由于脾虛所導(dǎo)致的崩漏進(jìn)行治療，所采用的方劑為固本止崩湯，并根據(jù)患者的具體情況為其加用山藥、升麻等藥物；(3)滋腎固陰：對(duì)陰虛型崩漏患者進(jìn)行治療，所采用的方劑為左歸丸，去除方劑中的牛膝，加用旱蓮草、女貞子，或杜仲炭、桑寄生、川斷、菟絲子；(4)溫腎止血：對(duì)腎陽(yáng)虛型崩塌患者進(jìn)行治療，所采用的方劑為右歸丸，將方劑中的肉桂和當(dāng)歸去除，并根據(jù)患者的具體病情加用乳香、赤石脂、黃芪、沒(méi)藥；(5)化淤止血：對(duì)由于血熱、腎虛、脾虛以及肝郁所導(dǎo)致的淤塞而引發(fā)的崩漏進(jìn)行治療，治療基本法則為活血化淤；(6)疏肝理氣：凡是由于機(jī)體肝脾腎失調(diào)，導(dǎo)致沖任受到損傷，均不可以進(jìn)行補(bǔ)脾腎治療，可通過(guò)疏肝以及調(diào)肝來(lái)進(jìn)行治療，同時(shí)可根據(jù)患者的具體情況為其開展涼血、溫腎、扶脾以及活血化淤治療，所采用的方劑可為逍遙散、柴胡疏肝散聯(lián)合失笑散等。

有學(xué)者通過(guò)應(yīng)用培土法則，聯(lián)合針灸對(duì)36例崩漏患者開展治療，取穴百會(huì)、太白、太沖、關(guān)元、神門、足三里，最終結(jié)果顯示，16例患者治療2次后崩漏停止，18例患者治療5次后崩漏停止，2例患者治療7次后崩漏停止[12]。

也有學(xué)者在傳統(tǒng)治療原則的基礎(chǔ)上，參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果，首先為患者開展止血，然后對(duì)其月經(jīng)周期進(jìn)行調(diào)整，最后對(duì)其開展促排卵治療[13]。(1)止血治療：止血方法主要包括4種，分別為溫腎扶陽(yáng)止血、清熱涼血止血、健脾益氣固沖止血以及化淤止血；(2)對(duì)月經(jīng)周期進(jìn)行調(diào)整：若患者屬于腎陰虛者，則為其開展滋腎養(yǎng)陰，養(yǎng)血調(diào)沖治療；若患者屬于腎陽(yáng)虛者，則為其開展補(bǔ)腎溫陽(yáng)、益氣調(diào)沖治療；若患者屬于脾虛者，則需為其開展健脾攝血治療；若患者屬于血熱者，則需為其開展清熱涼血止血治療；(3)促排卵治療：在為患者開展調(diào)經(jīng)治療的基礎(chǔ)上，若患者排卵較晚，則需為其開展補(bǔ)腎填精溫陽(yáng)，理氣活血治療；若患者機(jī)體雌激素水平偏低，則可為其開展滋腎降火治療。

3 崩漏的辨證分型治療

(1)熱擾沖任型：針對(duì)該分型患者進(jìn)行治療所采用的方劑為芩連四物湯(實(shí)熱)，并根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行加味用藥，或?yàn)榛颊邞?yīng)用兩地湯進(jìn)行加減治療。(2)脾虛氣陷型：這類患者治療所采用方劑為歸脾湯，并加用旱蓮草、阿膠、益母草。(3)腎虛型：若患者屬于陽(yáng)虛，則為其應(yīng)用熟地黃、茯苓、菟絲子、黃芪、炒白芍、丹參、甘草、山藥、山茱萸、附片、黨參、山楂以及鹿角膠。若患者屬于陰虛，則為其應(yīng)用鹿銜草、補(bǔ)骨脂、鹿角膠、山茱萸、地榆、黨參、熟地黃、赤石脂、艾葉炭、女貞子。(4)淤阻胞宮型：治療用藥為當(dāng)歸、赤芍、敗醬草、制香附、桃仁以及川楝子。(5)肝郁氣滯型：肉蓯蓉丸加用佛手、柴胡。(6)濕熱型：采用四草湯加用紫草、敗醬草、半支蓮等。(7)肝腎陰虛型：采用女貞子、地榆、旱蓮草、制大黃炭進(jìn)行止血治療，采用女貞子、山藥、覆盆子、肉蓯蓉、旱蓮草、菟絲子、杜仲以及炒白術(shù)進(jìn)行調(diào)周治療。(8)陰陽(yáng)兩虛型：采用補(bǔ)骨脂、血余炭、龜板以及鹿角霜進(jìn)行止血治療，采用淫羊藿、續(xù)斷、山藥、枸杞子、巴戟天、補(bǔ)骨脂、菟絲子以及女貞子進(jìn)行調(diào)周治療。

4 崩漏的分期論治

王氏[13]認(rèn)為，崩漏的治療應(yīng)該以順應(yīng)胞宮的生理狀態(tài)為基礎(chǔ)。非月經(jīng)期間，崩漏患者的治療宜藏不宜泄，可通過(guò)補(bǔ)益之法達(dá)到固攝沖任的效果；月經(jīng)期間，崩漏患者的治療宜泄不宜藏，應(yīng)補(bǔ)氣化淤，依勢(shì)通下。因此，根據(jù)崩漏發(fā)生的不同時(shí)期，王氏將其分為月經(jīng)前期、行經(jīng)期、月經(jīng)后期和經(jīng)間期。月經(jīng)前期治療以“活血化淤、行氣通經(jīng)”為主，可以達(dá)到防止子宮內(nèi)膜厚度異常增生。行經(jīng)期治療以“活血化淤”為主(與經(jīng)量無(wú)關(guān))，從而達(dá)到清宮的效果，但是應(yīng)注意把握方藥用量，通常來(lái)講若子宮內(nèi)膜厚度>1cm，應(yīng)同時(shí)配伍化淤行氣之藥，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜剝脫，進(jìn)而達(dá)到止血的目的；若子宮內(nèi)膜厚度<1cm，則應(yīng)同時(shí)配伍補(bǔ)益脾腎之藥，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，進(jìn)而達(dá)到止血的目的。經(jīng)后期治療以“益氣養(yǎng)血、滋腎收斂”為主。經(jīng)間期治療則以“滋腎養(yǎng)陰、兼補(bǔ)腎氣”為主要治法。

姜麗娟等[14]總結(jié)張良英的治療思想，將崩漏分為出血期和血止后兩期分而治之。張氏認(rèn)為，崩漏出血期的治療應(yīng)該首先辨明崩漏的發(fā)展階段，進(jìn)而進(jìn)一步?jīng)Q定采用通法或者止法，而不是采用“見(jiàn)血即止”的治療思路。同時(shí)，張氏還注重和強(qiáng)調(diào)血止后的調(diào)理，認(rèn)為調(diào)理應(yīng)該針對(duì)患者所處的年齡階段(青春期、育齡期、絕經(jīng)期)進(jìn)行治療。青春期的患者主要應(yīng)以補(bǔ)腎為主，旨在調(diào)理月經(jīng)周期保持正常，進(jìn)而正常排卵，防止崩漏復(fù)發(fā)。育齡期患者則主張“疏肝理氣、補(bǔ)益脾腎、固經(jīng)種子”，旨在促進(jìn)患者正常排卵并順利懷孕。絕經(jīng)期患者則強(qiáng)調(diào)“益氣健脾、養(yǎng)血調(diào)血”，主要是為了防止崩漏的復(fù)發(fā)，甚至防止病變進(jìn)一步發(fā)展形成癌變。

在對(duì)崩漏進(jìn)行治療時(shí)，中醫(yī)藥前景廣闊，不論在病因病機(jī)、治則治法、辨證分型還是在分期論治上均取得顯著進(jìn)展。且相較于西藥，中藥顯示出了理想的治療效果以及較小的副作用，為崩漏的治療提供了更多的新思路和新方法，具有顯著的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。但中藥治療更多的是憑借醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)素養(yǎng)和經(jīng)驗(yàn)，因此為使中藥治療崩漏的效果進(jìn)一步提升，筆者認(rèn)為還需要制定相應(yīng)的診療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)諸多劑型進(jìn)行篩選，增加臨床研究樣本量的選取，同時(shí)需增加動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及藥理實(shí)驗(yàn)的研究，從而使崩漏能夠得到更加有效的治療。