胃癌單眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌1例

施新秀 陳建英 王士浩

胃癌脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移是胃癌多發(fā)器官轉(zhuǎn)移的一種罕見類型?，F(xiàn)將1例首診于本院眼科，后確診為胃癌單眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移的典型病例報道如下。

患者男，66歲。因“右眼視力下降1周”于2015年2月23日就診本科。眼科檢查：視力：右眼：指數(shù) /眼前，矯正 0.12；左眼：0.6，矯正 1.0。眼壓：右眼 11mmHg，左眼13mmHg，右眼前節(jié)正常，視盤色正界清，黃斑及顳側(cè)視網(wǎng)膜下可見一直徑約3PD大小的黃白色實性隆起伴視網(wǎng)膜脫離，左眼前節(jié)及后節(jié)未見明顯異常。

患者精神差，呈消瘦貧血，追問病史，自訴曾于2013年10月在本院診斷為進(jìn)展期胃腺癌，行全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。血常規(guī)檢查：RBC 2.76×1012/L，Hb 84g/L，紅細(xì)胞壓積24.7%。電子胃鏡：胃竇胃角潰瘍浸潤型癌伴出血。肝膽胰脾檢查：脂肪肝。X線胸片檢查：陰性。術(shù)后病理檢查（圖1）：胃腺癌Ⅱ級，癌細(xì)胞浸潤漿膜外纖維脂肪組織，侵犯神經(jīng)，未見明確脈管癌栓，上下切緣、大網(wǎng)膜未見癌累及。賁門左0/2個，賁門右1/6個，胃小彎2/4個，胃大彎4/12個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中胃小彎見癌結(jié)節(jié)形成。免疫組化：廣譜角蛋白（+）、癌胚抗原（+）、p53（+）、Ki-67增殖指數(shù)為70%、DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ（Ⅱ級）、谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶（3+）、人表皮生長因子受體 -2（2+）、T4N2M0。眼部B超（圖2）：實性占位性病變呈扁圓形隆起、寬基底、伴視網(wǎng)膜脫離。眼光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（OCT）（圖 3）：脈絡(luò)膜高信號隆起和視網(wǎng)膜色素上皮層分離，神經(jīng)上皮層水腫伴脫離。頭顱CT（圖4）：右眼球后極部扁平軟組織密度影，邊界清楚，均質(zhì)。

圖1 術(shù)后病理檢查所見（HE染色，×10）

圖2 眼部B超所見

圖3 眼OCT所見

圖4 頭顱CT所見

結(jié)合晚期胃癌病史、眼底改變及各項輔助檢查明確診斷為右眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌?；颊叻艞夁M(jìn)一步治療，于就診后2個月死亡。

討論眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌較少見，占眼內(nèi)惡性腫瘤的1%[1]。原發(fā)腫瘤類型較多，可見于乳腺、肺、腎、胃腸道、肝、甲狀腺、睪丸及前列腺等部位腫瘤。本例為胃癌脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移，臨床罕見。

眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌可為單眼或雙眼發(fā)病，在臨床上左眼轉(zhuǎn)移較多見。這是由于眼內(nèi)缺乏淋巴管，因此眼內(nèi)轉(zhuǎn)移多是血行轉(zhuǎn)移，而脈絡(luò)膜后極部血管多而粗，故腫瘤栓子多由此入眼，轉(zhuǎn)移至組織疏松的脈絡(luò)膜[2]。由于左頸總動脈直接從主動脈弓分支，而右頸總動脈從無名動脈發(fā)出分支，癌細(xì)胞到達(dá)左眼比右眼更容易，故左眼發(fā)病率較高，本例患者發(fā)生于右眼，與此轉(zhuǎn)移機(jī)制不相符，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌結(jié)締組織豐富，癌瘤主要經(jīng)脈絡(luò)膜平面發(fā)展，玻璃膜在相當(dāng)長時間內(nèi)不易被穿破，故腫瘤在眼底隆起不高，而扁平型視網(wǎng)膜脫離較為廣泛。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的組織病理學(xué)分型與原發(fā)腫瘤有關(guān)，文獻(xiàn)報道腺癌占絕大多數(shù)[3]。從B超和OCT看，為扁平型視網(wǎng)膜脫離，且原發(fā)病為胃腺癌，較為典型。B超作為簡單易行的檢查手段，對于鑒別診斷脈絡(luò)膜血管瘤及脈絡(luò)膜黑色素瘤有一定優(yōu)勢。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌B超顯示為寬基底的扁平隆起或半球形高回聲腫塊，密度不均；脈絡(luò)膜血管瘤B超顯示為后極部梭形隆起，或為卵圓形或盤狀腫塊，邊界清楚，回聲強(qiáng)且分布均勻；脈絡(luò)膜黑色素瘤B超顯示均勻致密點狀回聲，可見脈絡(luò)膜凹陷的“挖空”現(xiàn)象特征性表現(xiàn)。結(jié)合患者眼底表現(xiàn)及相關(guān)檢查，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌較容易診斷，但對于尋找原發(fā)灶，常需要大量的輔助檢查協(xié)助診斷，包括肺部CT、乳腺鉬靶、乳腺彩色超聲、肝膽胰脾彩色超聲等。眼部腫瘤的發(fā)生率較低，但因為眼球解剖結(jié)構(gòu)精密，對于眼部腫瘤較難進(jìn)行病理活檢，因此，眼部相關(guān)的影像學(xué)檢查對于眼部腫瘤的診斷具有重要意義[4]。

全身惡性腫瘤若轉(zhuǎn)移至眼部常屬于晚期[5]。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌診斷到死亡的平均生存時間為7～12個月[6]。原發(fā)灶為乳腺癌者平均生存時間為18～21個月；原發(fā)灶為肺癌者平均生存時間為7個月；原發(fā)灶為胃癌、胰腺癌、腎癌者的預(yù)后較差，多在3～8個月內(nèi)死亡。本例患者生存時間為2個月。