缺血性腦卒中臨床治療研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

吳 林

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院 301900

腦卒中屬于常見(jiàn)的心腦血管疾病，其中缺血性腦卒中的發(fā)病率較高，據(jù)相關(guān)資料研究顯示其發(fā)病率高達(dá)85%。因該病發(fā)病快、病情急，若不及時(shí)有效治療很容易出現(xiàn)死亡、致殘，所以它是造成人類(lèi)死亡的主要疾病之一[1]。缺血性腦卒中因各種原因?qū)е禄颊吣X部局部組織因缺血發(fā)生功能性障礙，腦組織因得不到血液供給而出現(xiàn)壞死，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。臨床上治療缺血性腦卒中的主要原則為減輕腦損傷程度，修復(fù)受損的神經(jīng)元，提高神經(jīng)元壽命[2-3]。目前治療該病的主要方法不同，臨床效果也存在差異?，F(xiàn)將缺血性腦卒中的臨床治療現(xiàn)狀與研究進(jìn)展作綜述匯報(bào)如下。

1 缺血性腦卒中的概況

目前醫(yī)學(xué)界對(duì)腦卒中的發(fā)病機(jī)制和致病機(jī)理尚未完全明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為患者因腦部缺血而促使腦部興奮性氨基酸如谷氨酸與組織發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生成大量鈣離子和自由基，同時(shí)容易生成一氧化碳，對(duì)腦部細(xì)胞造成壞死，且因該原因?qū)е碌膲乃朗遣豢赡嫘缘腫4-5]。腦卒中屬于急救和搶救類(lèi)疾病，臨床上認(rèn)為其最佳的治療時(shí)間窗為發(fā)病后6h，各種治療方法的目的在于為腦部建立側(cè)支循環(huán)，讓受損且得不到血氧供應(yīng)的腦組織重新恢復(fù)血氧供應(yīng)，盡可能地恢復(fù)受損神經(jīng)元。

2 臨床研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

2.1 溶栓治療 溶栓治療是目前臨床上治療缺血性腦卒中的常用方法，且被認(rèn)為是目前臨床上治療腦卒中的最有效藥物治療方法。溶栓治療是指給予患者溶栓藥物，這些溶栓藥物的作用在于促使和加速血液中血栓的溶解，加速血液循環(huán)，恢復(fù)血液的流通。溶栓治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于腦部缺血時(shí)間較長(zhǎng)的區(qū)域，若再次采用溶栓灌注治療則易出現(xiàn)腦出血，所以在使用溶栓治療時(shí)一定要注意發(fā)病時(shí)間和用藥時(shí)間窗。溶栓治療分為靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓，目前靜脈溶栓廣泛應(yīng)用的溶栓劑主要有尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶激活劑。尿激酶經(jīng)過(guò)臨床反復(fù)驗(yàn)證并得到國(guó)家批準(zhǔn)的安全溶栓藥物，主要應(yīng)用于腦卒中患者發(fā)病在6h以?xún)?nèi)的患者[6-7]。鏈激酶雖然也是臨床上廣泛應(yīng)用的溶栓藥物，可應(yīng)用于腦卒中發(fā)病3～4h內(nèi)的患者，但是經(jīng)過(guò)反復(fù)驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)其對(duì)腦卒中患者有增加血管出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以目前臨床上并不推薦該類(lèi)溶栓藥物的使用。組織型纖溶酶激活劑屬于第二代溶栓藥物，它是經(jīng)過(guò)美國(guó)食品藥品監(jiān)管和批準(zhǔn)的溶栓藥物，對(duì)于發(fā)病3h內(nèi)的腦卒中患者治療效果顯著。靜脈溶栓劑的使用較為成熟，動(dòng)脈溶栓治療常用于緊急治療腦卒中患者[8]。動(dòng)脈溶栓聯(lián)合放射性數(shù)字影像介入治療，其對(duì)于血管再通率效果顯著，有效避免因全身用藥對(duì)患者造成的并發(fā)癥。溶栓治療可能會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)出血、灌注損傷等并發(fā)癥，所以在臨床治療時(shí)，需要評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊，在用藥劑量、用藥種類(lèi)、用藥時(shí)間上嚴(yán)格控制，減少并發(fā)癥。

2.2 抗凝治療 目前臨床上應(yīng)用于抗凝治療的藥物主要包括普通肝素、阿加曲班、低分子肝素等，其中阿加曲班用于治療缺血性腦卒中具有出血概率少、起效快、用藥安全等優(yōu)點(diǎn)[9]。但是經(jīng)過(guò)大量報(bào)道顯示，采用抗凝藥物治療對(duì)于完全腦卒中患者的療效并不顯著，其不能有效阻止進(jìn)展中的腦卒中，但是對(duì)于腦卒中的預(yù)防及血栓的擴(kuò)展具有較好的療效[10]。若患者采用溶栓治療，能夠降低和阻止肺栓塞及靜脈血栓，但是此時(shí)再次采用抗凝治療，治療效果容易被其他出血癥所抵消，所以抗凝效果的治療大打折扣。根據(jù)抗凝治療的特點(diǎn)，臨床上推薦對(duì)于急性腦卒中患者的治療并不推薦選用抗凝治療，但是可將抗凝治療應(yīng)用于缺血性腦卒中的預(yù)防治療中[11]。所以對(duì)于腦卒中患者，若無(wú)出血癥狀且無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎類(lèi)嚴(yán)重疾病的患者，可優(yōu)先選擇抗凝藥物治療。

2.3 抗血小板聚集治療 缺血性腦卒中患者因血小板聚集，所以血液多處于高凝狀態(tài)，故采用抗血小板聚集藥物治療。臨床上常用的抗血小板聚集藥物主要有阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷[12]。阿司匹林屬于環(huán)氧化酶抑制劑，其抗血小板聚集作用體現(xiàn)在：通過(guò)加速TXA2的合成，進(jìn)而阻斷血液中血小板的聚集，患者服用后，血液中阿司匹林的濃度在3h內(nèi)即可達(dá)到最高值，所以藥效起效快，效果較為明顯。噻氯匹定和氯吡格雷由法國(guó)公司研制，其抗血小板聚集機(jī)制體現(xiàn)在：對(duì)血小板表面的ADP受體起到阻斷作用，該受體通常與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體的纖維蛋白原結(jié)合，所以能夠抑制血小板的聚集。經(jīng)大量臨床驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷的效果優(yōu)于噻氯匹定，且不良反應(yīng)較少[13]。臨床上常將阿司匹林與氯吡格雷結(jié)合用于抗血小板聚集，經(jīng)驗(yàn)證其效果比單一藥物效果更好。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，阿哌沙班在治療腦卒中，具有減少體循環(huán)栓塞、減少出血率和降低死亡率的作用。

2.4 神經(jīng)保護(hù)治療 腦神經(jīng)保護(hù)治療主要是利用神經(jīng)因子的功效，對(duì)受損的神經(jīng)元進(jìn)行修復(fù)。神經(jīng)因子本質(zhì)上是化學(xué)遞質(zhì)、蛋白質(zhì)或多肽，它由腦細(xì)胞分化或分泌生成[14]。將同體、自體活細(xì)胞制成細(xì)胞懸浮液注射至患者受損的腦區(qū)域，該細(xì)胞懸浮液具有修復(fù)受損神經(jīng)元，阻止神經(jīng)元損傷，激活神經(jīng)元酶的活性，促進(jìn)神經(jīng)元的發(fā)育和生長(zhǎng)、軸突的再生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)元遞質(zhì)等功效，細(xì)胞懸浮液保證受損腦細(xì)胞的充足營(yíng)養(yǎng)，以改善患者的神經(jīng)功能。神經(jīng)因子通過(guò)神經(jīng)保護(hù)治療是目前較為新穎的治療缺血性腦卒中方案。目前臨床上應(yīng)用較多的神經(jīng)元保護(hù)劑為依達(dá)拉奉，它是自由基清潔劑和抗氧化劑，對(duì)腦部功能具有顯著改善作用，且經(jīng)大量臨床研究顯示，其副作用小、安全性高。除此之外，臨床上常用的神經(jīng)保護(hù)劑還有他汀類(lèi)藥物、鈣離子阻滯劑、氨基酸拮抗劑和自由基清除劑。

2.5 外科手術(shù)治療 臨床上對(duì)缺血性腦卒中患者是否需要采用手術(shù)治療尚存在一定的爭(zhēng)議，但是大部分學(xué)者都認(rèn)同盡早對(duì)患者行外科手術(shù)治療對(duì)于改善患者的預(yù)后具有積極作用。對(duì)于生活能力在Ⅱ～Ⅳ級(jí)的缺血性腦卒中患者采用外科手術(shù)治療是目前神經(jīng)外科醫(yī)生普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)，對(duì)于此類(lèi)患者采用外科手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療[15]?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)是判斷是否給予手術(shù)治療的重要指標(biāo)，當(dāng)患者入院后病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)且有加重趨勢(shì)，意識(shí)逐漸模糊，則提示患者可能梗死面積擴(kuò)大，顱內(nèi)壓升高、腦水腫，需要盡早實(shí)施手術(shù)治療，一旦出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大時(shí)，可能錯(cuò)失手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。所以對(duì)于符合條件的患者應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療，及時(shí)阻斷惡性循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)腦組織。

2.6 基因治療 對(duì)于缺血性腦卒中患者，因神經(jīng)功能受損，所以常常存在一定的肢體運(yùn)動(dòng)障礙。目前對(duì)于修復(fù)受損的神經(jīng)功能尚無(wú)特效藥物，但是對(duì)于修復(fù)受損神經(jīng)周?chē)哪X細(xì)胞有大量的實(shí)驗(yàn)研究[16]?；蛑委煴徽J(rèn)為是最具有前景的治療方法，目前尚處于嘗試階段，并沒(méi)有應(yīng)用于臨床治療中[17]。根據(jù)靶細(xì)胞分型，基因治療可分為體細(xì)胞基因和生殖細(xì)胞基因，前者在臨床上應(yīng)用更多。根據(jù)移植途徑劃分，可分為離體轉(zhuǎn)移和活體轉(zhuǎn)移兩種，離體轉(zhuǎn)移是指通過(guò)選擇合適的載體，在該載體上對(duì)外源性基因進(jìn)行克隆，將克隆細(xì)胞導(dǎo)入異體細(xì)胞，其本質(zhì)是對(duì)細(xì)胞進(jìn)行修飾并轉(zhuǎn)移；活體轉(zhuǎn)移是將外源基因的重組DNA及脂質(zhì)體直接導(dǎo)入至患者腦細(xì)胞中[18-19]。采用基因治療需遵循一定的原則，主要指在選擇受體或載體時(shí)需要安全、穩(wěn)定、特異。目前雖然尚無(wú)通過(guò)遺傳物質(zhì)載入人體組織的相關(guān)報(bào)道，但是臨床研究發(fā)現(xiàn)基因通過(guò)基因載體導(dǎo)入至缺血半暗帶后，得到很好地表達(dá)，所以表明基因治療在缺血性腦血管病治療中具有很好的研究?jī)r(jià)值[20]。

3 展望

缺血性腦卒中是由多因素共同作用的結(jié)果，雖然經(jīng)過(guò)不懈努力對(duì)其已取得很大進(jìn)展，但是仍然有許多問(wèn)題有待繼續(xù)研究和攻克。目前對(duì)缺血性腦卒中的治療方法較多，可根據(jù)患者的實(shí)際情況選用合適的治療方案。溶栓治療、抗凝治療、抗血小板聚集治療、神經(jīng)保護(hù)治療、外科手術(shù)治療、基因治療均取得較大進(jìn)展[10]，但是仍然存在需要解決的問(wèn)題：(1)溶栓治療需要解決溶栓時(shí)間窗的問(wèn)題；(2)抗凝藥物之間的相互作用以及該如何提高藥物的療效問(wèn)題；(3)抗血小板藥物雖然療效較好，但是臨床報(bào)道血栓復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)率高，如何降低不良反應(yīng)率問(wèn)題；(4)神經(jīng)保護(hù)治療藥物在臨床上的療效欠佳，需要研發(fā)更高效和安全性的藥物；(5)外科手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和判斷；(6)基因治療在臨床上的實(shí)際應(yīng)用問(wèn)題。相信隨著缺血性腦卒中的研究深入，治療缺血性腦卒中的方法以及藥物會(huì)取得更大的進(jìn)步。