回顧性分析480份歸檔臨床輸血病歷

徐勇結(jié) 邱東飚

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科，福建省福州市 350005

病歷是患者在住院期間疾病診治過(guò)程的全面記錄, 是醫(yī)療行為的唯一載體, 有重要的法律意義[1]。輸血病歷作為輸血行為的全程記載，關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療行為的安全性和可追溯性，規(guī)范的書(shū)寫(xiě)臨床輸血病歷在輸血治療環(huán)節(jié)至關(guān)重要。因此，我科在2014年開(kāi)始對(duì)我院歸檔的輸血病歷進(jìn)行每季度的隨機(jī)抽查，現(xiàn)將2014—2017年具體檢查情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)源于2014—2017年我院病案室隨機(jī)抽取的歸檔病歷，每年120份，共計(jì)480份，其中內(nèi)科、外科各占240份。

1.2 評(píng)價(jià)方法 依據(jù)文獻(xiàn)[2-4]以及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》制定臨床輸血病歷考核表，評(píng)價(jià)項(xiàng)目具體有：輸血記錄是否完整；輸血指征是否合理；輸血前后的評(píng)估是否完善；大量用血是否有審批；《輸血治療同意書(shū)》是否完整。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床輸血病歷缺陷項(xiàng)目類(lèi)型 480份歸檔輸血病歷中不合格的輸血病歷74份,占15.42%，其中主要是輸血病程記錄不完整，缺陷率占48.65%。具體見(jiàn)表1。

表1 480份歸檔臨床輸血病歷缺陷項(xiàng)目類(lèi)型分析

2.2 2014—2017年臨床輸血病歷評(píng)價(jià) 隨著歷年持續(xù)性不斷改進(jìn)，我院臨床輸血病歷合格率不斷提高，與2014年比較, 2015—2017年病歷合格數(shù)逐年增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表2。

表2 2014—2017年臨床輸血病歷評(píng)價(jià)結(jié)果[n(%)]

注：與2014年比較，2015—2017年病歷合格數(shù)的χ2值分別為18.90、29.66、36.48，P值均<0.01。

3 討論

輸血病歷標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理是確保受血者安全不可缺少的重要環(huán)節(jié)[5]。輸血病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě), 體現(xiàn)了臨床對(duì)完整的輸血過(guò)程的控制和醫(yī)院對(duì)臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)化管理, 是保障患者輸血安全、避免醫(yī)療糾紛、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的重要證據(jù)。因此，加強(qiáng)輸血病歷的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化, 是減少輸血安全隱患、確保臨床輸血安全的重要工作, 必須引起高度的重視[6]。

本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著輸血病歷檢查持續(xù)地進(jìn)行，我院臨床輸血病歷合格率逐年提高，主要是因?yàn)樽?014年起制定并執(zhí)行了一系列輸血病歷檢查和處罰措施，每季度抽查病歷、督查結(jié)果及時(shí)通報(bào)、督促落實(shí)整改措施等。但是依然存在一些問(wèn)題。由表1可見(jiàn)480份輸血病歷中存在的缺陷問(wèn)題有：(1)輸血記錄不完整。主要問(wèn)題出現(xiàn)在手術(shù)輸血病歷，外科手術(shù)輸血記錄單與麻醉記錄單輸血量不一致；未記錄手術(shù)出血量和輸血量；麻醉記錄單中輸血量與實(shí)際發(fā)血量不一致。(2)輸血指征評(píng)估不合理。沒(méi)有輸血適應(yīng)證的輸血，特別是凝血功能正常情況下輸注血漿和冷沉淀較多；血色素正常情況下申請(qǐng)輸懸浮紅細(xì)胞。(3)輸血前和輸血后評(píng)估不合理。部分外科手術(shù)前未做輸血評(píng)估，術(shù)中出血量與術(shù)前備血量相差較大；輸血后24h內(nèi)未做相應(yīng)檢測(cè)。(4)大量用血審批未執(zhí)行到位。來(lái)源于外科大量用血以及門(mén)診搶救大量用血后未補(bǔ)辦審批手續(xù)。(5)《輸血治療同意書(shū)》內(nèi)容不完整或者缺失。輸血前檢查項(xiàng)目未填或者不完整；醫(yī)生或者家屬未簽字；部分同意書(shū)未入病歷。

為提高輸血病歷質(zhì)量，配合三級(jí)甲等醫(yī)院相關(guān)評(píng)審，通過(guò)親自下臨床體驗(yàn)臨床醫(yī)生的日常工作以及在輸血科工作中長(zhǎng)期跟臨床的交流中，歸納分析輸血病歷出現(xiàn)這些問(wèn)題的原因在于以下幾點(diǎn)：(1)部分年輕醫(yī)生對(duì)臨床合理用血制度還不夠熟悉，對(duì)于臨床輸血方面仍存在盲點(diǎn)和誤區(qū)，這部分醫(yī)生無(wú)法熟練掌握規(guī)章制度的基本原則，無(wú)法正確地理解輸血意圖，開(kāi)單目的不明確。(2)對(duì)于輸血前后評(píng)估的重要性認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，部分醫(yī)生實(shí)施臨床輸血較隨意，無(wú)輸血前評(píng)估及輸血后評(píng)價(jià)。(3)部分醫(yī)生對(duì)輸血的重要性和風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，從思想上不夠重視，輸血前的準(zhǔn)備工作還不夠完善，一般體現(xiàn)在輸血前檢查未做和《輸血治療同意書(shū)》未做，這部分醫(yī)生輸血風(fēng)險(xiǎn)法律意識(shí)有待提高。(4)輸血病程記錄不規(guī)范，檢查中發(fā)現(xiàn)很多臨床輸血病歷中輸血過(guò)程用一句話(huà)簡(jiǎn)單描述，或者根本沒(méi)有記錄。雖然這些問(wèn)題的存在不至于造成重大的醫(yī)療事故，但是始終存在一定的醫(yī)療隱患。

因此，為了能夠使臨床進(jìn)一步科學(xué)、合理、安全地用血，保障醫(yī)療行為的安全性，筆者建議如下：(1)加強(qiáng)臨床醫(yī)生合理用血知識(shí)培訓(xùn)的力度和廣度，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的要求定期在全院舉辦臨床合理用血知識(shí)講座以及定期下臨床進(jìn)行輸血流程的培訓(xùn)和指導(dǎo)。(2)認(rèn)真督促臨床醫(yī)師執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，對(duì)于不合理用血病歷，在總結(jié)、分析后將評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)送醫(yī)務(wù)部，及時(shí)反饋給相應(yīng)臨床醫(yī)療組，并扣相應(yīng)醫(yī)療組醫(yī)療質(zhì)量分，一并納入科室、個(gè)人的績(jī)效考核。評(píng)價(jià)結(jié)果將作為醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限認(rèn)定的重要指標(biāo)。(3)通過(guò)院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布輸血法律文書(shū)或者制作小視頻在院內(nèi)LED大屏滾動(dòng)播放等措施來(lái)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)于輸血存在的法律意識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。(4)協(xié)助信息科在臨床電子病歷上加上輸血記錄模板，提高輸血記錄的完整性和正確度。

通過(guò)連續(xù)的輸血病歷檢查, 我院輸血病歷質(zhì)量明顯提高, 醫(yī)生對(duì)臨床輸血適應(yīng)證掌握有了提高, 逐漸改變了輸血觀念,促進(jìn)了臨床安全科學(xué)合理有效地用血, 保障了醫(yī)療安全, 減少了醫(yī)療糾紛[7]。因此，輸血病歷檢查作為規(guī)范臨床合理用血的重要手段，在提高臨床輸血病歷質(zhì)量上具有重要作用。