良性陣發(fā)性位置性眩暈與中樞性位置性眩暈的鑒別診斷

應(yīng)樂安

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是臨床最常見的外周性眩暈疾病之一，也是近年來眩暈研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題。但實(shí)際上，在臨床診斷為BPPV的病例中，有一部分其實(shí)是其他疾病，例如中樞性位置性眩暈(CPPV)的誤診。

一、良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)及其眼震特點(diǎn)

引起眩暈的病因很多，國內(nèi)外眾多研究者都對(duì)眩暈的病因進(jìn)行了流行病學(xué)研究。位置性眩暈是眩暈的一種，其中以良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)占絕大多數(shù)。有研究表明，在所有的眩暈患者中，周圍性眩暈占77.05%，其中BPPV占28.23%[1]。也有研究表明，眩暈疾病中周圍性眩暈占64.7%，而BPPV占周圍性眩暈的36.5%[2]。因此可以認(rèn)為，BPPV是眩暈的主要病因。

BPPV俗稱耳石癥，是發(fā)生率較高的耳鼻喉科外周性眩暈疾病之一。它是頭部快速移動(dòng)至某一特定位置時(shí)所激發(fā)的短暫的、陣發(fā)性眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病。其發(fā)病原因被認(rèn)為是內(nèi)耳橢圓囊或者球囊中的耳石脫落于半規(guī)管中，刺激了神經(jīng)末梢所致。通過體位變化，使得脫落于半規(guī)管中的耳石離開原來位置并回到橢圓囊中，從而避免了耳石的運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)內(nèi)淋巴液流動(dòng)刺激壺腹嵴毛細(xì)胞，這樣，眩暈也就不再發(fā)生。

臨床上為了診斷BPPV，醫(yī)生需要做Dix-Hallpike試驗(yàn)和Roll試驗(yàn)。其中，Dix-Hallpike試驗(yàn)是明確后半規(guī)管或前半規(guī)管BPPV的常用方法，Roll 試驗(yàn)是確定水平半規(guī)管BPPV的常用方法。無論是在Dix-Hallpike試驗(yàn)還是在Roll試驗(yàn)中，BPPV的眼震特點(diǎn)是具有潛伏期，患者在向患側(cè)臥倒時(shí)，到達(dá)誘發(fā)位置幾秒后開始出現(xiàn)眼震和眩暈，眼震和眩暈僅僅在特定的誘發(fā)位置出現(xiàn)。眼震強(qiáng)度先是增強(qiáng)后又減弱，持續(xù)5～20s，一般不超過1min(嵴帽型BPPV的眼震持續(xù)時(shí)間會(huì)超過1min)。當(dāng)患者由臥位回歸坐位后，出現(xiàn)強(qiáng)度稍低、方向相反的眼震。經(jīng)多次試驗(yàn)后，眼震和眩暈有疲勞性[3]。例如，后半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)是患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°快速臥倒后，患耳向地時(shí)出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震(垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地)；回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。

二、中樞性位置性眩暈(CPPV)及其眼震特點(diǎn)

與良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)相類似的也極易與之混淆的是中樞性位置性眩暈(CPPV)。CPPV常由于小腦、腦干、第四腦室的疾病等引起[4]。與BPPV比較，CPPV的發(fā)生率明顯減少。劉金梅等[5]報(bào)道了1例由于第四腦室腫瘤引起的中樞性位置性眩暈。當(dāng)然，這例患者最終的病因是通過平掃和增強(qiáng)MRI來予以證實(shí)的。

與BPPV的眼震不同的是，CPPV的眼震不具有潛伏期。眼震也不僅在某個(gè)特定的位置出現(xiàn)，而是在多個(gè)位置都能出現(xiàn)，眼震方向不變[4]?；颊咴谙蚧紓?cè)臥倒時(shí)，到達(dá)誘發(fā)位置后馬上就出現(xiàn)眼震(而不像BPPV那樣有10s左右的潛伏期后才開始出現(xiàn)眼震)。眼震強(qiáng)度沒有明顯的增強(qiáng)或減弱變化。眼震持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)大于1min。當(dāng)患者由臥位回歸坐位后，眼震方向不會(huì)出現(xiàn)反向變化，沒有所謂的“上跳型”和“下跳型”、“順時(shí)針”和“逆時(shí)針”的變化。經(jīng)多次試驗(yàn)后，眼震不具有疲勞性[6,7]。

三、BPPV與CPPV的鑒別診斷

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是一種良性的外周性疾病，不是惡性疾病。雖然BPPV發(fā)作時(shí)患者很痛苦，感覺到強(qiáng)烈的天旋地轉(zhuǎn)，不能正常直立行走，不能正常工作和生活，出現(xiàn)平衡功能障礙，同時(shí)可能還伴有惡心、嘔吐等自主神經(jīng)反應(yīng)，但它不會(huì)對(duì)患者的生命構(gòu)成威脅。但中樞性位置性眩暈(CPPV)常由于小腦、腦干、第四腦室的疾病引起，常見的是這些部位的腫瘤所引起，它是中樞性疾病，因此若不及時(shí)救治，可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生較嚴(yán)重的后果。

BPPV和CPPV都是由體位變化所引發(fā)的眩暈。但在位置變化產(chǎn)生眼震的同時(shí)，BPPV患者同時(shí)主訴有強(qiáng)烈的眩暈感覺，而CPPV患者這種眩暈的感覺相對(duì)較輕，甚至可能出現(xiàn)只有眼震而無明顯眩暈的現(xiàn)象。

CPPV的發(fā)生率比BPPV的發(fā)生率低，因此，某些CPPV的患者被誤診為BPPV。BPPV與CPPV具有某些相似點(diǎn)，例如，眩暈反復(fù)發(fā)作，患者主訴眩暈發(fā)作與頭部位置變化有關(guān)，眩暈時(shí)無耳鳴、耳悶脹、聽力下降等耳部不適感，眩暈嚴(yán)重時(shí)有共濟(jì)失調(diào)和惡心、嘔吐，無畏光畏聲，無頭痛史和暈動(dòng)病史，無家族史，具體起病誘因不明。

無論是BPPV還是CPPV患者，耳科查體都可能是正常表現(xiàn)，外耳道通暢、鼓膜完整、標(biāo)志清晰。聽功能檢查純音測聽、聲導(dǎo)抗、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)和聽覺腦干誘發(fā)電位(ABR)均可表現(xiàn)為正常，雙耳各頻率的純音測聽氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾都無明顯下降。雙耳聲導(dǎo)抗鼓室圖A型，雙側(cè)鐙骨肌反射都能引出。雙耳畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)都通過。聽覺腦干誘發(fā)電位(ABR)示75 dBnHL時(shí)雙側(cè)波形重復(fù)性好，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期正常，至30dBnHL時(shí)雙側(cè)V波仍清晰可辨。

由于BPPV的病變部位在外周，因此對(duì)BPPV的患者而言，在前庭功能檢查中，患者常無明顯的自發(fā)性眼震，凝視試驗(yàn)中未見明顯眼震，掃視試驗(yàn)中無明顯的“過沖”和“欠沖”現(xiàn)象，潛伏期正常。平穩(wěn)追蹤試驗(yàn)結(jié)果是Ⅱ型曲線。視動(dòng)試驗(yàn)中，患者在視靶左向移動(dòng)和右向移動(dòng)時(shí)誘發(fā)出的眼震幅度基本對(duì)稱，眼震方向與視靶的移動(dòng)方向相反，溫度試驗(yàn)的CP (canal paresis)值、DP(directional preponderance)值和FI(fixation index)值也往往在正常范圍內(nèi)(CP值≤25%、DP值≤30%、FI值≥50%為正常)。但CPPV患者由于病變部位在中樞，因此對(duì)CPPV的患者而言，上述前庭功能檢查的結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)異?，F(xiàn)象。

對(duì)于BPPV的發(fā)病機(jī)制有兩種假說，分別是嵴帽結(jié)石假說(Schuknecht于1969年提出)和管結(jié)石假說(Hall于1979年提出)[3]。壺腹嵴帽結(jié)石假說認(rèn)為，脫落的耳石碎片附著在半規(guī)管的壺腹嵴帽處，當(dāng)頭部空間位置發(fā)生變化時(shí)，影響壺腹嵴毛細(xì)胞對(duì)角加速度和重力的正常感知，引起眩暈與眼震。而半規(guī)管結(jié)石假說則認(rèn)為，耳石顆粒并非粘在壺腹嵴帽，而是懸浮在半規(guī)管的內(nèi)淋巴中。當(dāng)頭位變動(dòng)時(shí)，耳石顆粒跟隨內(nèi)淋巴移動(dòng)，并在狹窄處阻塞了內(nèi)淋巴的正常流動(dòng)，導(dǎo)致前庭器官對(duì)運(yùn)動(dòng)感知的錯(cuò)誤。臨床上因此把BPPV分為管石癥和嵴石癥。管石癥BPPV的眼震持續(xù)時(shí)間<1min，但嵴石癥BPPV的眼震持續(xù)時(shí)間會(huì)>1min。因此，嵴石癥BPPV很容易與CPPV產(chǎn)生混淆。所以，不能僅就眼震持續(xù)時(shí)間是否>1min來鑒別區(qū)分BPPV與CPPV，還需要結(jié)合眼震是否有潛伏期和疲勞性、眼震的強(qiáng)度和方向是否發(fā)生變化等因素綜合考慮，以此鑒別BPPV和CPPV。

四、展 望

就位置性眩暈而言，2014年國外的一項(xiàng)抽樣調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在隨機(jī)抽取的735例患者中，有164例(22.3%)患有頭暈和眩暈。而在這164例中，有121例(73.8%)患有包括位置性眩暈在內(nèi)的外周性眩暈疾病[8]。2015年國外的另一項(xiàng)隨機(jī)研究數(shù)據(jù)表明，在60歲以上的老年人中，位置性眩暈的發(fā)生率為30%，并且有日益上升的趨勢[9]。該研究同時(shí)還指出，位置性眩暈是老年人跌倒的一個(gè)重要觸發(fā)因素。

有研究表明，在外周性眩暈疾病中，排名前3位的分別是：良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎[10，11]。2015年國外的一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在隨機(jī)抽取的487人中，有117例患有BPPV， BPPV的發(fā)生率約為24%[12]。另一項(xiàng)研究的結(jié)果表明，在731人中有202例患有BPPV， BPPV的發(fā)生率約為27.6%[13](目前國內(nèi)外對(duì)于CPPV的患病率尚未見明確報(bào)道)。正因?yàn)锽PPV在外周性眩暈疾病中排名第1，所以，不少研究者認(rèn)為只要在變位試驗(yàn)中出現(xiàn)了眼震就是BPPV，變位試驗(yàn)中出現(xiàn)了眼震大部分是BPPV，但也不排除少數(shù)CPPV或其他疾病的可能。與梅尼埃病不同，BPPV和CPPV患者除了眩暈外不伴有波動(dòng)性的、低頻下降型的感音神經(jīng)性聾、耳鳴和耳脹悶感[14，15]。中老年患者BPPV的發(fā)生還可能與中老年人骨質(zhì)疏松、鈣代謝異常導(dǎo)致耳石成分異常，使得耳石易于脫落，患有骨質(zhì)疏松癥的中老年女性患BPPV的概率較大。

對(duì)于BPPV患者，Epley法、Semont法、Gufoni法等復(fù)位方法一般有效[15]。通過手法或者機(jī)器復(fù)位，使得脫落于半規(guī)管中的耳石離開原來位置并回到橢圓囊中，眩暈也就不再發(fā)生了。但對(duì)于CPPV患者，手法復(fù)位無效。當(dāng)然，CPPV的診斷比BPPV的診斷要復(fù)雜得多，通常需要進(jìn)行影像學(xué)檢查后才能明確診斷。需要注意的是，位置性眩暈需要與體位性(直立性)低血壓相鑒別。后者常表現(xiàn)為從蹲位或臥位突然站起時(shí)，由于速度過快而導(dǎo)致的眼前發(fā)黑和頭暈?zāi)垦?，類似于暈厥前的表現(xiàn)。而位置性眩暈尤其是BPPV患者大都在起床、躺下或床上翻身這3個(gè)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)明顯的眩暈感。

綜上所述，當(dāng)患者出現(xiàn)位置性眩暈時(shí)，需要對(duì)眼震的方向、眼震出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間、眼震的強(qiáng)度變化等進(jìn)行細(xì)致的分析，而不能籠統(tǒng)地把位置性眩暈都診斷為良性陣發(fā)性位置性眩暈。