等效鎮(zhèn)痛劑量舒芬太尼、芬太尼、地佐辛對意識指數(shù)的影響和不良反應(yīng)的比較

孫茗 劉驥 韓曉林 淡雄玉 謝麗莎 方偉武

中國人民解放軍第306 醫(yī)院麻醉手術(shù)科（北京100101）

門診短小手術(shù)全麻中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測可預(yù)防蘇醒延遲發(fā)生，利于術(shù)后轉(zhuǎn)歸［1］。意識指數(shù)（index of consciousness，IoC）是反應(yīng)大腦意識狀態(tài)的一種新的鎮(zhèn)靜深度指數(shù)，可準(zhǔn)確監(jiān)測靜脈全身麻醉的意識深度，并且與BIS 及NI 具有良好的相關(guān)性［1-15］。阿片類藥物具有良好的鎮(zhèn)痛作用，同時亦具有一定的鎮(zhèn)靜作用［14］。常用于無痛胃腸鏡檢查治療術(shù)的麻醉。本研究擬比較門診無痛胃腸鏡檢查治療術(shù)中舒芬太尼、芬太尼與地佐辛對患者IoC指數(shù)的影響以及不良反應(yīng)，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對象與方法

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.1 研究對象擇期無痛胃腸鏡患者80 例，年齡18 ～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級。無困難氣道；術(shù)前2周內(nèi)無上呼吸道感染；無阿片藥物過敏史或長期使用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有全麻禁忌證；明顯的心肺肝腎和代謝疾?。恍菘?；嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30 或＜18；抑郁或者其他精神疾??；酗酒史；乳劑過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為4 組（n= 20）；對照組（C 組）、舒芬太尼組（S 組）、芬太尼組（F 組）、地佐辛組（D 組）。

1.2 麻醉及監(jiān)測方法患者麻醉前禁食至少6 h。入室后常規(guī)檢測無創(chuàng)BP 和SpO2。鼻導(dǎo)管吸入純氧，氧流量5 L/min，開放右上肢外周靜脈通路，靜脈輸注生理鹽水8 mL/（kg·h）。接Angel2000A 監(jiān)測儀（深圳威浩康公司）監(jiān)測IoC 值。S 組、F 組、D組分別靜脈滴注舒芬太尼0.1 ～0.2 μg/kg（批號：1170302，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）、芬太尼1～2 μg/kg（批號：1160406，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）、地佐辛0.1 ～0.2 mg/kg（批號：17090631，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，江蘇泰州），3 種藥物均用生理鹽水稀釋至5 mL，C 組給予等容量生理鹽水，隨后靜注丙泊酚（批號：21801231，西安力邦制藥有限公司）2 ～2.5 mg/kg，給藥時間2 min。靜脈泵注丙泊酚50 ～100 μg/（kg·min）維持麻醉。意識消失定義為警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評分＜ 2 分。從OAA/S 降到4 后開始每分鐘評估一次OAA/S 評分，IoC 值持續(xù)動態(tài)監(jiān)測。記錄靜脈給藥前（T0）與給予舒芬太尼（地佐辛、芬太尼）時（T1）、靜注丙泊酚至意識消失（T2）、胃腸鏡開始時點(diǎn)（T3）、停藥時點(diǎn)（TS）、意識恢復(fù)時點(diǎn)（OAA/S ＞2）（T4）以及完全恢復(fù)時點(diǎn)（OAA/S ＞4）（T5）心率、血壓、IoC 值。記錄停藥時間、蘇醒時間：停用麻醉藥物到喚醒睜眼時間。記錄圍術(shù)期不良事件注射痛、肌陣攣、心動過緩（HR ＜50 次/min）、低血壓（收縮壓＜80 mmHg）、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后腹痛等的發(fā)生情況。研究過程中，當(dāng)SP ＜80 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）時靜脈注射麻黃堿5 ～10 mg；當(dāng)HR ＜50 次/min 時靜脈注射阿托品0.25 ～0.50 mg，必要時可重復(fù)給予；當(dāng)SpO2≤90%持續(xù)時間＞10 s 或RR≤8 次/min 或呼吸暫停時，給予托下頜或面罩加壓給氧等輔助措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采取SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析。OAA/S 評分IoC 間進(jìn)行Spearman 相關(guān)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況4 組患者年齡、身高和BMI、手術(shù)時間、丙泊酚用量以及蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有患者均順利完成研究。

表1 4 組患者一般資料各指標(biāo)的比較Ta.1 Comparison of general data of four groups of patients（n=20） ±s

表1 4 組患者一般資料各指標(biāo)的比較Ta.1 Comparison of general data of four groups of patients（n=20） ±s

組別C 組S 組F 組D 組年齡（歲）44.8±9.6 47.0±12.1 47.1±9.6 44.0±12.6身高（cm）169.5±7.6 165.0±6.1 167.3±6.0 167.9±6.4 BMI（kg/m2）23.2±3.2 23.4±3.5 23.9±3.2 22.8±2.9手術(shù)時間（min）19±6 21±6 19±5 19±6蘇醒時間（min）5±2 5±2 5±2 5±3丙泊酚用量（mg）281.4±49 243.0±44 255.0±46 270.6±63

2.2 4組患者OAA/s 消失與恢復(fù)時IoC 指數(shù)的比較 與C 組比較，S 組、F 組給藥后T2、TS、T4、T5時點(diǎn)IoC 值明顯升高（P＜0.05），見表2。OAA/S 與IoC 之間的相關(guān)系數(shù)為0.872（P＜0.05）。

表2 4 組患者OAA/s 消失與恢復(fù)時IoC 指數(shù)的比較Tab.2 Comparison of IoC index in four groups of patients with OAA/s disappearance and recovery（n=20） ±s

表2 4 組患者OAA/s 消失與恢復(fù)時IoC 指數(shù)的比較Tab.2 Comparison of IoC index in four groups of patients with OAA/s disappearance and recovery（n=20） ±s

注：與C 組比較，aP ＜0.05

組別C 組S 組F 組D 組T0 95±6 96±4 96±4 95±7 T1 94±6 98±5 96±4 98±6 T2 77±21 87±18a 86±17a 79±22 T3 60±20 62±20 65±18 60±19 TS 47±12 55±9a 54±11a 50±10 T4 65±13 73±9a 71±11a 64±11 T5 77±11 83±7a 81±9a 75±11

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率與C 組比較，D 組惡心嘔吐發(fā)生率升高，S 組、F 組和D 組注射痛發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），見表3。

表3 4 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較Tab.3 Comparison of incidence of adverse reactions between four groups（n=20）%

3 討論

舒芬太尼和芬太尼的鎮(zhèn)痛效能比為1∶10。地佐辛為阿片受體的混合性激動拮抗藥，對μ受體具有部分激動作用。VERA 等［6］研究認(rèn)為，在治療重度疼痛的過程中，地佐辛5 mg 相當(dāng)于嗎啡5 mg。本研究借鑒該指南中阿片類藥物的劑量，舒芬太尼的劑量選擇為0.1 ～0.2 μg/kg，芬太尼的劑量選擇為1 ～2 μg/kg，地佐辛的劑量選擇為0.1～0.2 mg/kg。

究表明，阿片類藥物還具有一定的鎮(zhèn)靜作用［7，9-10］。有研究［11-12］認(rèn)為，中年患者（平均年齡48 歲）丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼誘導(dǎo)致意識消失時BIS值顯著高于單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚誘導(dǎo)的患者。臨床常采用OAA/S評分反映鎮(zhèn)靜深度［13］。IoC 監(jiān)測對復(fù)合腦電波進(jìn)行分析，其計(jì)算面肌肌電活動的頻率范圍為30 ～42 Hz。IoC 使用符號動力學(xué)方法，能夠?qū)⒛X電圖的線性與非線性成分分開，從而減少面肌肌電圖對腦電圖分析的影響。研究表明，IoC 可準(zhǔn)確監(jiān)測全麻手術(shù)中意識深度［4-5］。IoC 通過自適應(yīng)性神經(jīng)模糊推理系統(tǒng)，得出0 ～99 的取值范圍。一般認(rèn)為IoC ＞80 時代表清醒，60 ～80 表示輕度鎮(zhèn)靜，40 ～60 表示處于適宜麻醉狀態(tài)［14］。因此本研究采用OAA/S 評分及IoC 分別從主觀水平和客觀水平評價阿片類藥物的麻醉蘇醒時鎮(zhèn)靜作用。本研究對3 組患者蘇醒狀態(tài)進(jìn)行觀察，在蘇醒后OAAS 評分相同階段，舒芬太尼組與芬太尼組患者神志與對照組相比更加淡漠。本研究結(jié)果表明，等效鎮(zhèn)痛劑量的舒芬太尼、芬太尼和地佐辛中，舒芬太尼與芬太尼組意識消失時點(diǎn)（T2）、意識恢復(fù)時點(diǎn)（T4）、定向力恢復(fù)時點(diǎn)（T5）IoC 值顯著高于對照組，但3 組患者蘇醒時間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

SCOTT 等［14］研究表明，阿片類藥物具有鎮(zhèn)靜效應(yīng)，鎮(zhèn)痛劑量的阿片類藥物對腦電圖影響輕微。阿片類藥物主要作用于皮層下結(jié)構(gòu)，特別是中腦和丘腦。使用磁共振成像的研究表明，阿片類藥物對大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)有一定影響，但這些區(qū)域主要涉及大腦后2/3，如島葉皮質(zhì)、枕葉皮質(zhì)或小腦。腦電圖監(jiān)測通過3 個電極連接到患者的前額和顳區(qū)，這可以部分解釋腦電圖監(jiān)測對于阿片類藥物單獨(dú)作用時鎮(zhèn)靜效應(yīng)的監(jiān)測結(jié)果沒有顯著差異，當(dāng)伍用丙泊酚時其協(xié)同鎮(zhèn)靜效應(yīng)可以通過意識指數(shù)監(jiān)測得到體現(xiàn)。麻醉藥物作用的性別差異也被長期的關(guān)注與廣泛的研究，盡管這一問題的研究結(jié)論尚未明晰，研究者注意到伴隨著人體“生物鐘”的視交叉上核，其解剖上的性別差異伴隨著腦電波的性別差異。本研究顯示阿片類藥物對無痛胃腸鏡檢查麻醉時IoC 監(jiān)測指數(shù)具有影響，這關(guān)乎麻醉時給藥劑量與術(shù)后轉(zhuǎn)歸，對其原因的揭示需要進(jìn)一步進(jìn)行析因設(shè)計(jì)的研究［1，15］。

本研究結(jié)果表明，舒芬太尼與芬太尼用于無痛胃腸鏡麻醉可以顯著降低丙泊酚注射痛的發(fā)生。地佐辛組術(shù)后惡心嘔吐效應(yīng)較為明顯。舒芬太尼起效時間3 ～5 min，而地佐辛的起效時間約10 ～15 min，維持時間在120 min 左右，胃鏡與腸鏡檢查時間一般為20 ～30 min 左右，使用地佐辛的患者蘇醒期正處于藥效高峰期，患者蘇醒后非常容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。

本研究為小樣本試驗(yàn)，手術(shù)方式單一、手術(shù)時間短促，阿片藥物的鎮(zhèn)靜作用對于麻醉蘇醒的影響尚有待進(jìn)一步大樣本試驗(yàn)證實(shí)。