增強(qiáng)型體外反搏對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者血管內(nèi)皮舒張功能及血漿脂蛋白磷脂酶A2 水平的影響

劉貞 趙佳佳 樊俊雅 張照 劉苗苗 張輝

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院（鄭州450002）

增強(qiáng)型體外反搏是一種綠色的、非侵入的、經(jīng) 濟(jì)且有效的循環(huán)輔助技術(shù)，它可以通過(guò)強(qiáng)大的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)增加血液灌注，并促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，也可以通過(guò)血流切應(yīng)力的作用優(yōu)化內(nèi)皮結(jié)構(gòu)［1］。本文的主要目的是觀察不穩(wěn)定型心絞痛患者藥物加體外反搏治療前后脂蛋白磷脂酶A2（LP-PLA2）水平及血管內(nèi)皮舒張功能的變化，探討體外反搏對(duì)血管內(nèi)皮舒張功能及血管炎性因子水平的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2017年3月至2018年3月于我院就診，且已明確診斷為不穩(wěn)定性心絞痛患者100 例為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肌梗死急性期；（2）近1年內(nèi)已接受過(guò)體外反搏治療的患者；（3）各種出血性疾病或出血傾向；（4）雙下肢有活動(dòng)性血栓及感染性疾??；（5）嚴(yán)重瓣膜病、先心病、主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈瘺、動(dòng)脈夾層、明顯肺動(dòng)脈高壓；（6）伴有干擾心電設(shè)備的各種類(lèi)型的心律失常；（7）嚴(yán)重的心力衰竭（NYHA 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)）；（8）其他：急性重癥感染性疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、腫瘤、近期有手術(shù)史等。將研究對(duì)象分為常規(guī)藥物治療組（對(duì)照組）和體外反搏組（觀察組，藥物加體外反搏治療，30 min/次，總計(jì)30 d，共60 次）。反搏組共有51 例，其中男30 例，女21 例，平均年齡（62.96± 9.03）歲；對(duì)照組共有49 例，其中男29 例，女20例，平均年齡（61.16±8.80）歲。兩組受試者入組前都接受了健康教育，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 藥物治療兩組受試者每天均接受雙抗、β受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物治療；高血壓患者根據(jù)血壓情況調(diào)整適當(dāng)?shù)慕祲核幬飸?yīng)用，本研究未納入糖尿病患者、未納入年齡≥75 歲患者。根據(jù)患者情況酌情使用硝酸酯類(lèi)藥物，每次測(cè)血管內(nèi)皮舒張功能前24 h 停用此類(lèi)藥物。

1.2.2 體外反搏治療在上述藥物治療基礎(chǔ)上加用PSK-Health 公司生產(chǎn)的增強(qiáng)型體外反搏儀器行體外反搏治療，壓力在0.025 ～0.035 MPa，30 min/次，總計(jì)30 d，共60 次。

1.2.3 觀察指標(biāo)分別在治療前后當(dāng)天抽取空腹靜脈血檢測(cè)血糖、LDL-C、血漿LP-PLA2 水平；FMD、NMD 的測(cè)量參照Celemajer 法［2］；檢測(cè)血液中LP-PLA2 采用雙抗體夾心免疫層析法測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料受試者性別、年齡、血脂、空腹血糖、BMI、抽煙史、飲酒史、血壓等其他一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組和觀察組的一般資料Tab.1 General information of the control group and the observation group ±s

表1 對(duì)照組和觀察組的一般資料Tab.1 General information of the control group and the observation group ±s

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)（男/女）29/20 31/20平均年齡（歲）61.16±8.80 62.96±9.03血糖（mmol/L）4.91±0.92 5.03±1.01 LDL-C（mmol/L）2.59±0.67 2.62±0.83 BMI（kg/m2）24.15±3.31 24.37±2.98抽煙（%）47 55飲酒史（%）51 53高血壓（%）67 63

2.2 治療前后LP-PLA2、FMD、NMD與治療前相比，對(duì)照組LP-PLA2 水平稍有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.068），觀察組LP-PLA2 下降明顯（P＜0.01），且下降幅度較對(duì)照組明顯（P=0.005）；與治療前相比，對(duì)照組FMD、NMD 無(wú)明顯變化（P＞0.05），觀察組FMD、NMD 均有升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組FMD、NMD 的提高程度明顯大于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后LP-PLA2、FMD、NMD 變化及組間差值的比較Tab.2 Comparison of changes and differences in LP-PLA2，F(xiàn)MD，NMD between groups before and after treatment ±s

表2 兩組治療前后LP-PLA2、FMD、NMD 變化及組間差值的比較Tab.2 Comparison of changes and differences in LP-PLA2，F(xiàn)MD，NMD between groups before and after treatment ±s

注：與本組治療前相比，*P ＞0.05，與本組治療前相比，△P ＜0.05，與對(duì)照組比較，**P ＜0.01

LP-PLA2 FMD（%）NMD（%）對(duì)照組（n=49）治療前224.35±104.02 6.45±0.34 14.14±0.90治療后209.94±94.17*6.48±0.36*14.18±0.89*觀察組（n=51）治療前222.05±121.25 6.44±0.29 14.34±0.75治療后183.57±111.73△8.48±0.52△15.90±1.06△組間差值比較對(duì)照組（n=49）14.39±53.91 0.03±0.18 0.04±0.16觀察組（n=51）38.48±20.28**2.04±0.66**1.56±1.06**

3 討論

不穩(wěn)定性心絞痛患者的有效治療，對(duì)于減少急性心肌梗死死亡人數(shù)及病程的進(jìn)一步發(fā)展來(lái)說(shuō)，都是至關(guān)重要的［3-4］。血管內(nèi)皮炎性反應(yīng)的活躍是不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一。血漿LP-PLA2 在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及病變穩(wěn)定性方面具有顯著意義［5］。在血管炎癥的初期階段，即由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成和分泌，水解氧化磷脂來(lái)生成溶血卵磷脂和游離的氧化脂肪酸。這兩者都是促炎介質(zhì)，可導(dǎo)致單核細(xì)胞向血管管腔內(nèi)膜聚集，并生成巨噬細(xì)胞。后由巨噬細(xì)胞吞噬LDL-C，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊［6］。因此，LP-PLA2 水平可反映血管炎癥程度的高低［7-8］。

目前多項(xiàng)研究均證實(shí)，結(jié)構(gòu)和功能均正常的血管內(nèi)皮細(xì)胞可以合成并釋放多種內(nèi)源性血管活性因子以維持結(jié)構(gòu)和功能的完整性［9-10］。其中，NO 是一種重要的舒張血管及抗動(dòng)脈粥樣硬化因子［11］。當(dāng)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能被破壞，血管內(nèi)皮就無(wú)法產(chǎn)生足量的舒張因子，從而引起血管狹窄或痙攣，導(dǎo)致心絞痛的發(fā)生。與此同時(shí)，血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)及功能異常的動(dòng)脈在血流增加時(shí)，F(xiàn)MD是減弱甚至消失的。有學(xué)者提出，由于FMD、NMD 不受血管平滑肌對(duì)NO 反應(yīng)差異的影響，所以二者是最好的無(wú)創(chuàng)性反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞功能的指標(biāo)之一［2］。FMD、NMD越低表示血管所能達(dá)到的最大舒張能力也越差。

本試驗(yàn)通過(guò)觀察EECP 對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者血管內(nèi)皮舒張功能及血漿LP-PLA2 水平的影響，發(fā)現(xiàn)EECP 可以改善肱動(dòng)脈FMD、NMD，降低血漿炎性因子LP-PLA2 水平，但FMD、NMD 的改善與LP-PLA2 水平的下降不呈線性相關(guān)。

相對(duì)于單純的藥物治療，EECP 可明顯降低血漿LP-PLA2 水平，提高FMD，可解釋為在血流動(dòng)力學(xué)作用下，提高了舒張期平均動(dòng)脈壓，增加了血管內(nèi)皮切應(yīng)力，而血流切應(yīng)力是引起血管內(nèi)皮生成因子釋放的主要原因，從而可調(diào)動(dòng)血管內(nèi)皮的改善與修復(fù)［12］。既往有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了體外反搏增加了一組難治性心絞痛患者的FMD，而NMD 的改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)NMD 也有一定程度的改善，這與之前的描述不一致，猜測(cè)可能的機(jī)制為EECP 增加了血液灌注、改善微循環(huán)，使缺血缺氧的內(nèi)皮細(xì)胞供應(yīng)得以改善，促進(jìn)了內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)，同時(shí)可釋放內(nèi)源性NO 水平較前增加或改善了血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)NO 舒張血管反應(yīng)性的敏感性，但是具體的機(jī)制仍尚未明確，需要進(jìn)一步完善試驗(yàn)深入研究。由于本試驗(yàn)進(jìn)度試驗(yàn)時(shí)間及樣本量的限制，F(xiàn)MD、NMD 改善的最大程度未能明確，需要進(jìn)一步強(qiáng)化試驗(yàn)進(jìn)行明確。既往研究表明，血壓的升高可加重內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)［13］。本研究中，EECP 雖然提高了舒張期平均動(dòng)脈壓，但是LP-PLA2 水平并未增加，說(shuō)明EECP 并未對(duì)血管內(nèi)皮造成新的損傷。

本研究也存在一定的局限性。首先，該試驗(yàn)的病例數(shù)較少，今后需進(jìn)行多中心大樣本的研究，并對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者進(jìn)行隨訪，進(jìn)一步明確LP-PLA2、FMD、NMD 水平的變化及其對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的影響。第二，本研究發(fā)現(xiàn)FMD、NMD 的改善，但是其改善的范圍及作用機(jī)制尚未能明確，需進(jìn)行深入研究進(jìn)一步明確。

綜上，EECP 可以改善不穩(wěn)定性心絞痛患者血管內(nèi)皮舒張功能、降低血管炎性因子水平，且不會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成新的內(nèi)皮損傷，這可為不穩(wěn)定性心絞痛患者的治療提供更多的參考。