血管生成素-2、血管內(nèi)皮生長因子、糖類抗原199 及癌胚抗原對結(jié)腸癌診斷和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值

毛海波 朱國棟 方潤婭 李寶秀 方喜生 劉國龍

廣州市第一人民醫(yī)院腫瘤科（廣州510000）

近年來結(jié)直腸癌作為常見的消化系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。在我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、病死率分別居第4、5 位［2］。手術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌的首選方法［3］，但目前我國大多數(shù)患者疾病預(yù)防意識差。據(jù)報道［4］，超過75%的患者在確診時已屬于晚期，很多患者也因此錯過根治性手術(shù)的最佳時機(jī)；外科手術(shù)治療失敗的主要原因是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此如何早期準(zhǔn)確的診斷結(jié)腸癌以及對結(jié)腸癌的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移進(jìn)行有效的預(yù)測是結(jié)腸癌患者能夠得到及時有效治療的關(guān)鍵。目前臨床上仍以腹部CT、結(jié)腸鏡等物理檢查做為確診結(jié)腸癌及術(shù)后監(jiān)測是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要手段，但由于這些檢查有費用昂貴、操作程序復(fù)雜、患者接受性差、結(jié)果有一定滯后性等弊端并不能適用于結(jié)腸癌的早期篩查和預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。特異性血清腫瘤標(biāo)志物對惡性腫瘤患者的診斷具有重要作用，而且相對于傳統(tǒng)的物理檢查，它取材方便、檢測速度快、患者接受性好，更加適用于對結(jié)腸癌的早期篩查和動態(tài)監(jiān)測是否發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；血管生成素-2（angiopoietin-2，Ang-2）和血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）協(xié)同作用于腫瘤血管的生成［5］。血清癌胚抗原（CEA）是術(shù)前檢測結(jié)腸癌及預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要腫瘤標(biāo)志物［6］，糖類抗原199（CA199）是一種糖鏈抗原，含有大量的糖基，在多種惡性腫瘤中的含量明顯升高［7-8］。本研究旨在通過分析結(jié)腸癌患者外周血中Ang-2、VEGF、CA19-9 和CEA 這4 項指標(biāo)的表達(dá)水平，探討它們對結(jié)腸癌的診斷作用；同時對結(jié)腸癌患者術(shù)前術(shù)后這4 項指標(biāo)進(jìn)行檢測，評價它們對結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)測作用，以改善預(yù)后，減輕患者病痛。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2014年1月至2016年1月就診于我院的100例結(jié)腸癌患者，其中男54例，女46例；平均年齡（55.31±7.58）歲；100 例結(jié)腸良性病變患者，男57 例、女43 例，平均年齡（54.75 ± 8.31）歲，包括結(jié)腸息肉性病變者45 例、炎性病變者30 例、潰瘍性病變者25 例，同時選取100 例同期到我院體檢中心體檢為健康者作為對照，男53 例、女47例，平均年齡（50 ± 5.67）歲，無心、肝、肺、腎等重要器官疾病，肝腎功能正常。所有結(jié)腸癌病例術(shù)前及術(shù)中探查均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理學(xué)檢查確診為結(jié)腸癌；術(shù)前未行放化療。術(shù)后隨訪2年，每位患者每3 ～4 個月復(fù)查血清腫瘤標(biāo)志物、胸、腹部CT、結(jié)腸鏡等，如CT 提示遠(yuǎn)處臟器、吻合口或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可再行局部穿刺、MR 等檢查證實，將CT 檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的時間定為轉(zhuǎn)移發(fā)生時間，除去失訪患者后依據(jù)術(shù)后是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移再將結(jié)腸癌組分為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組（n= 57）與未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組（n= 34）。所有結(jié)腸良性病變患者均為未經(jīng)治療的初診患者且均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查及病理確診。

1.2 研究方法（1）Ang-2 和VEGF 采用酶聯(lián)免疫吸 附 試 驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）（Synergy H1 全自動酶標(biāo)儀購自美國BioTek公司，試劑購自上海紀(jì)寧生物制劑公司）測定；CA19-9 和CEA 利用瑞士羅氏Cobase 411 全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測。（2）取清晨空腹靜脈血4 mL，離心后提取血清，按照檢測系統(tǒng)操作步驟進(jìn)行操作。（3）結(jié)果判讀：Ang-2 ≥15.3 pg/mL 定為陽性，VEGF ≥247.5 pg/mL 定為陽性，CA19-9 ≥38.1 U/mL 定為陽性，CEA ≥9.7 ng/mL 定為陽性，是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以影像學(xué)表現(xiàn)及結(jié)腸鏡下取材后病理檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料均符合正態(tài)分布以表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以［例（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析Ang-2、VEGF、CA19-9、CEA 的診斷效能，曲線下面積（area under curve，AUC）越接近1.0，診斷效能越高。用Kaplan-Meier生存曲線比較各標(biāo)志物表達(dá)情況對術(shù)后轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時間的影響。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前各個組血清中的Ang-2、VEGF、CA19-9、CEA 水平比較術(shù)前各個組血清中的Ang-2、VEGF、CA19-9、CEA 水平見表1。結(jié)腸癌組血清中Ang-2、VEGF、CA19-9、CEA 的水平明顯高結(jié)腸良性病變組與體檢健康組（P＜0.05）；結(jié)腸良性病變組血清中Ang-2、VEGF、CA19-9、CEA 水平高于體檢健康組（P＜0.05）。

表1 各組患者血清中Ang-2、VEGF、CA19-9、CEA 水平的比較Tab.1 Comparison of serum Ang-2，VEGF，CA19-9 and CEA levels in each group of patients ±s

表1 各組患者血清中Ang-2、VEGF、CA19-9、CEA 水平的比較Tab.1 Comparison of serum Ang-2，VEGF，CA19-9 and CEA levels in each group of patients ±s

組別結(jié)腸癌組結(jié)腸良性病變組體檢健康組例數(shù)100 100 100 Ang-2（pg/mL）45.58±28.81 20.16±11.85 8.62±5.31 VEGF（pg/mL）368.11±127.05 201.99±64.92 156.01±74.35 CA19-9（U/mL）44.53±14.06 22.87±9.97 6.51±2.79 CEA（ng/mL）30.33±17.57 6.71±3.02 2.59±1.08

2.2 Ang-2、VEGF、CA19-9、CEA 單項檢測結(jié)腸癌的ROC 曲線分析采用ROC 曲線分析300 例確診患者Ang-2、VEGF、CA72-4 診斷結(jié)腸癌的效能。約登指數(shù)等于敏感性與特異性之和減去1，其最大值對應(yīng)的切點為診斷的最佳臨界值。見圖1、表2。

圖1 血清中Ang-2、VEGF、CA19-9、CEA 診斷結(jié)腸癌的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of colonic cancer diagnosed by Ang-2，VEGF，CA19-9 and CEA in serum

表2 結(jié)腸癌血清中VEGF、Ang-2、CA19-9、CEA 對結(jié)腸癌診斷價值的比較Tab.2 Comparison of diagnostic value of VEGF，Ang-2，CA19-9 and CEA in colon cancer serum for colon cancer

2.3 Ang-2、VEGF、CA19-9、CEA 聯(lián)合檢測的診斷價值基于血清Ang-2、VEGF、CA19-9、CEA 聯(lián)合檢測的Logistic 回歸-ROC 曲線見圖2。曲線的AUC 為0.98，在臨界值時的敏感度為0.98，特異度為0.96。可見Ang-2、VEGF、CA19-9、CEA 四項聯(lián)合檢測可以提高結(jié)腸癌診斷的敏感性與特異性。

2.4 結(jié)腸癌患者臨床病理學(xué)參數(shù)與術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)系單因素分析結(jié)果顯示，結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與術(shù)前血清Ang-2、VEGF、CA19-9、CEA 陽性有關(guān)，與年齡、性別、腫瘤直徑、手術(shù)方式、分化程度無關(guān)（表3）。

2.5 Ang-2、VEGF、CA19-9、CEA 與結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移關(guān)系隨訪100 例結(jié)腸癌患者，生存曲線見圖3，術(shù)前不同表達(dá)狀態(tài)同術(shù)后轉(zhuǎn)移的發(fā)生差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前4 項及3 項均為陽性表達(dá)者術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移率明顯高于術(shù)前一項陽性及均陰性表達(dá)者。

3 討論

圖2 血清中Ang-2、VEGF、CA19-9、CEA 聯(lián)合檢測診斷結(jié)腸癌的Logistic 回歸-ROC 曲線Fig.2 Logistic regression-ROC curve of combined detection of Ang-2，VEGF，CA19-9 and CEA in serum for diagnosis of colon cancer

表3 91 例結(jié)腸癌術(shù)后臨床資料Tab.3 Clinical data of 91 cases of colon cancer例

圖3 Ang-2、VEGF、CA19-9 和CEA 表達(dá)情況與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時間比較Fig.3 Comparison of the expression of Ang-2，VEGF，CA19-9 and CEA with the time of recurrence and metastasis

近年來隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，結(jié)腸癌的診斷已經(jīng)不僅僅局限于傳統(tǒng)的物理檢查，隨著越來越多的腫瘤標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用于臨床；腫瘤標(biāo)志物已成為結(jié)腸癌的篩查與術(shù)后監(jiān)測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要手段。腫瘤標(biāo)志物（tumor marker）是一類反應(yīng)腫瘤存在的物質(zhì)［9-11］。目前臨床上用于診斷和監(jiān)測術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌的腫瘤標(biāo)志物有很多，但仍沒有一個單一的腫瘤標(biāo)志物能對結(jié)腸癌的診斷與術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移進(jìn)行有效的預(yù)測，因此多項腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測就成為結(jié)腸癌診斷與監(jiān)測術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要手段。

血管為腫瘤的生長提供氧及營養(yǎng)物質(zhì)，血管生長因子是癌細(xì)胞分泌的一種刺激腫瘤新生血管形成的物質(zhì)。有研究表明Ang-2 和VEGF 對新生血管的形成有著密切的協(xié)同作用［5］，VEGF 是一類作用最強(qiáng)、特異性最高的可溶性血管生成促進(jìn)因子，與腫瘤的生長、侵襲和轉(zhuǎn)移等特性密切相關(guān)［12］。Ang-2 的表達(dá)是腫瘤血管新生起始的強(qiáng)化因素，與腫瘤血管生成的數(shù)目和腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［13］。本研究顯示結(jié)腸癌患者Ang-2 及VEGF 的水平明顯高于結(jié)腸良性病變者與健康體檢者。荊衛(wèi)娟等［14］報道指出CEA 廣泛存在與內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)腫瘤。CEA 對于良惡性疾病的鑒別有著重要的價值［15］。CA19-9 是常用的血清腫瘤標(biāo)志物之一，既往證實其在胰腺癌患者中明顯升高，近年來相關(guān)研究報道［16-18］，CA19-9 在結(jié)腸癌中可明顯增高，是影響其預(yù)后的重要因素之一。本研究同樣證實，結(jié)腸癌患者CEA 及CA19-9 的水平明顯高于結(jié)腸良性病變者與健康體檢者。

本研究用ROC 曲線評估了4 項指標(biāo)對結(jié)腸癌患者的診斷價值，結(jié)果可見Ang-2 對結(jié)腸癌診斷的敏感性最高，CEA 對結(jié)腸癌診斷的特異性最高，4 項檢測指標(biāo)的AUC 均＞0.7，表明4 項指標(biāo)對結(jié)腸癌均有較高的診斷價值。4 項指標(biāo)聯(lián)合檢測的Logistic 回歸-ROC 曲線表明4 項指標(biāo)聯(lián)合檢測可提高對結(jié)腸癌診斷的敏感性與特異性。

本研究中，57 例結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，術(shù)前Ang-2 有30 例出現(xiàn)陽性表達(dá)，31 例出現(xiàn)VEGF 陽性表達(dá)，35 例出現(xiàn)CA19-9 陽性表達(dá)，38 例出現(xiàn)CEA 陽性表達(dá)，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者術(shù)前Ang-2、VEGF、CA19-9、CEA 陽性表達(dá)率要高于術(shù)后未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)前Ang-2、VEGF、CA19-9、CEA 的高表達(dá)對術(shù)后結(jié)腸癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有一定的影響（P＜0.05）。術(shù)前4 項均為陽性表達(dá)者15 例，術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移13 例（86.66%）；術(shù)前任意3 項均陽性表達(dá)者13 例，術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移10 例（76.92%）；術(shù)前任意1 項陽性表達(dá)者31 例，術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移15 例（48.39%），術(shù)前4 項均為陰性表達(dá)者17 例，術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移3 例（17.65%），術(shù)前4 項指標(biāo)均為陽性表達(dá)的患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生時間明顯早于術(shù)前均為陰性患者。術(shù)前4 項指標(biāo)的高表達(dá)屬于術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險因素，提示發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高，聯(lián)合檢測四項指標(biāo)對于預(yù)測結(jié)腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險具有一定的臨床應(yīng)用價值。

本研究尚存在一些不足之處，在對結(jié)腸癌的診斷方面，入組的病例數(shù)較少，只對4 個指標(biāo)聯(lián)合檢測進(jìn)行了分析，未進(jìn)一步對各個指標(biāo)之間的聯(lián)系進(jìn)行更深層次的研究；在預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面；隨訪對象人數(shù)不多，隨訪時間較短，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移納入的臨床病理參數(shù)較少，并未對每個指標(biāo)進(jìn)行更加深入的研究分析。在后續(xù)的研究中，本課題組將進(jìn)一步增加入組的病例數(shù)，延長隨訪時間，關(guān)注國內(nèi)外先進(jìn)研究，更加精確的對各個指標(biāo)進(jìn)行更深層次的分析。

綜上所述，本研究結(jié)果初步顯示Ang-2、VEGF、CA19-9、CEA 對結(jié)腸癌的診斷有一定的臨床價值，聯(lián)合檢測可以提高診斷的靈敏性與特異性；同時，4 項指標(biāo)對結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有一定的相關(guān)性，聯(lián)合檢測四項指標(biāo)對結(jié)腸癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有一定的預(yù)測作用。