不同宮腔鏡手術(shù)方式治療子宮內(nèi)膜息肉的療效比較

丁堪鑠 熊文雯 沈慶君 李荔 劉麗賢 曾俐琴廣東省婦幼保健院婦科（廣州5000）；廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院荔灣醫(yī)院麻醉科（廣州5070）

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps）是育齡婦女常見婦科疾病之一，是由于子宮內(nèi)膜局部過度增生所致，一般為良性病變且與炎癥因素相關(guān)。隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷提高，目前宮腔鏡下切除子宮內(nèi)膜息肉已成為治療的黃金標(biāo)準(zhǔn)（B 級）［1］。且對于有生育要求的患者，國內(nèi)外普遍公認(rèn)其為主要的治療手段（A 級）［2］，可徹底切除息肉，減少復(fù)發(fā)，同時恢復(fù)生育功能，保護(hù)子宮內(nèi)膜的完整性［3］。宮腔鏡組織切除系統(tǒng)（hysteroscopic tissue removal system）MyoSure（美奧舒）是一種以機(jī)械旋轉(zhuǎn)切割宮腔內(nèi)占位性病變的宮腔鏡系統(tǒng)，目前國外已廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜息肉及子宮黏膜下肌瘤等病變的切除［4］，但國內(nèi)相關(guān)報道仍較少。本研究對目前宮腔鏡下治療子宮內(nèi)膜息肉相關(guān)手術(shù)方式的療效進(jìn)行比較，同時通過對有生育要求患者術(shù)后妊娠率的比較進(jìn)一步了解美奧舒對子宮內(nèi)膜的保護(hù)功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2016年1月至2017年12月住院收治的子宮內(nèi)膜息肉患者92 例為研究對象，年齡22 ～51 歲，平均（33.72 ± 2.36）歲，均為未絕經(jīng)女性。按治療方式分為：A 組37 例為有生育要求者，采取MyoSure 組織切除系統(tǒng)切割息肉；B 組25 例為無生育要求者，采取宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)；C 組30 例采用宮腔鏡檢查及刮宮術(shù)，其中隨訪有生育要求者24例。3組患者術(shù)后均以孕激素月經(jīng)后半周期治療3 個月控制息肉復(fù)發(fā)［5］。3 組患者基本情況見表1，組間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3 組患者基本情況比較Tab.1 Baseline characteristics of each group ±s

表1 3 組患者基本情況比較Tab.1 Baseline characteristics of each group ±s

組別A 組B 組C 組例數(shù)37 25 30年齡（歲）30.05±4.31 32.92±3.63 30.93±4.55病程（月）13.57±3.27 14.32±3.02 14.13±3.13息肉個數(shù)（個）單發(fā)16 10 12多發(fā)21 15 18

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)為月經(jīng)改變或無臨床癥狀，但彩超均提示宮腔內(nèi)稍高回聲，或門診宮腔鏡檢查提示宮腔內(nèi)息肉樣贅生物。無手術(shù)禁忌證，入組患者均經(jīng)宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜活檢排除子宮內(nèi)膜癌，且超聲排除子宮腺肌病和子宮肌瘤者。

1.3 手術(shù)器械及設(shè)備采用德國Storze 公司產(chǎn)的宮腔鏡，美奧舒宮內(nèi)組織切除系統(tǒng)為美國豪洛捷公司產(chǎn)（MyoSure）。

1.4 手術(shù)方法A 組：術(shù)前無需宮頸準(zhǔn)備，必要時擴(kuò)張宮頸至7 號，置入MyoSure 宮腔鏡行宮腔鏡檢查，再次確認(rèn)息肉的大小、位置、數(shù)目，置入MyoSure切割系統(tǒng)，對息肉及周圍內(nèi)膜進(jìn)行切割，同時吸出切碎的組織物。B 組：術(shù)前一天給予米非司酮口服，術(shù)前3 h 給予米索前列醇塞肛，術(shù)中擴(kuò)宮至10.5 號，置入電切鏡，觀察宮腔形態(tài)及息肉大小、位置、數(shù)目，使用環(huán)形電極通電后切除息肉及根部組織，取出息肉，并切除息肉旁部分內(nèi)膜。C 組：術(shù)前無需宮頸準(zhǔn)備，置入宮腔檢查鏡，再次確認(rèn)息肉大小、位置、數(shù)目，退鏡后，使用刮匙刮除息肉組織，或抓鉗進(jìn)入宮腔鉗夾出息肉，再次置鏡觀察息肉是否完全清除，明確息肉已完全清除并入組。

1.5 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)觀察比較3 組患者治療的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，觀察其有效率及復(fù)發(fā)率，通過隨訪比較A 組及C 組的術(shù)后1年內(nèi)妊娠情況。顯效：息肉完全切除，1年內(nèi)無復(fù)發(fā)，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常；有效：息肉基本切除，1年內(nèi)無復(fù)發(fā)，術(shù)后月經(jīng)基本恢復(fù)；無效：術(shù)后月經(jīng)仍有改變，超聲提示子宮內(nèi)膜增厚或復(fù)發(fā)。有效率（%）=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%，對比各組的治療的有效率及復(fù)發(fā)率［6］。3 組患者術(shù)后3、6 及12 個月月經(jīng)干凈7 d 內(nèi)復(fù)查超聲觀察宮腔情況（子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)等），觀察月經(jīng)改變。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以表示，行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用［例（%）］表示，行χ2檢驗(yàn)及Fisher exact test 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)及住院情況比較3 組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間之間兩兩比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其中A 組、B 組手術(shù)時間長于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者手術(shù)及住院情況比較Tab.2 Comparison of the duration of the procedure，blood loss and hospital stays among three groups ±s

表2 3 組患者手術(shù)及住院情況比較Tab.2 Comparison of the duration of the procedure，blood loss and hospital stays among three groups ±s

注：與A 組比較，aP ＜0.05；與B 組比較，bP ＜0.05；與A 組比較，cP ＜0.05

組別A 組B 組C 組例數(shù)37 25 30手術(shù)時間（min）28.30±3.47 30.56±4.46a 20.07±4.84bc術(shù)中出血量（mL）6.16±2.20 5.84±2.44 6.37±2.41住院時間（d）2.30±0.91 2.68±1.11 2.60±0.81

2.2 3組患者臨床療效的比較3 組患者治療的有效率均較高，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但C組復(fù)發(fā)率明顯高于A組及B組。見表3。3 組患者術(shù)后1年內(nèi)隨訪均未發(fā)生明顯月經(jīng)量減少及宮腔粘連等并發(fā)癥，故不予列表對比。

表3 3 組患者臨床療效比較Tab.3 Comparison of clinical effects among three groups例

2.3 3組患者術(shù)后復(fù)發(fā)時間及復(fù)發(fā)率的比較通過比較3 組患者術(shù)后3、6 及12 個月出現(xiàn)月經(jīng)改變（其中包括經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、經(jīng)間期出血），超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚或子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后復(fù)發(fā)時間及月經(jīng)改變時間均在術(shù)后3 個月后復(fù)發(fā)率開始上升，但總復(fù)發(fā)率均較低，且各組復(fù)發(fā)時間兩兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3 組患者術(shù)后復(fù)發(fā)時間及復(fù)發(fā)率的比較Tab.4 Comparison of recurrence time and recurrence rates after operation among three groups 例（%）

2.4 有生育要求患者兩組間妊娠情況的比較患者術(shù)后1年內(nèi)妊娠率A 組略高于C 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 有生育要求患者兩組間妊娠情況的比較Tab.5 Comparison of pregnancy rate between two groups with fertility requirements例（%）

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉好發(fā)于育齡期女性，是由于子宮內(nèi)膜局部過度增生形成的炎性息肉，通常與局部炎癥、內(nèi)分泌紊亂、雌激素分泌過高等因素相關(guān)。臨床癥狀有異常子宮出血、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血等，甚至可影響宮腔環(huán)境，導(dǎo)致不孕、稽留流產(chǎn)等［7］。目前治療子宮內(nèi)膜息肉以宮腔鏡手術(shù)為主，如宮腔鏡下刮宮術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)、美奧舒組織切除系統(tǒng)，而美奧舒組織切除系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜息肉具有定位準(zhǔn)確、微創(chuàng)、高效等優(yōu)勢，且可保護(hù)正常內(nèi)膜，提高術(shù)后生育率［4，8］。

本研究結(jié)果顯示，3 組患者在術(shù)中出血量及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且3 組患者術(shù)后均未發(fā)生明顯月經(jīng)量減少、異常子宮出血等并發(fā)癥，提示宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉具有并發(fā)癥小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，與國外相關(guān)研究相符合［9］。其中A組、B 組手術(shù)時間長于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），考慮為電切組及美奧舒組術(shù)中設(shè)備連接繁瑣、操作相對復(fù)雜等因素所導(dǎo)致，HAMERLYNCK 等［10］研究表明，除去設(shè)備連接時間，美奧舒組操作時長明顯短于電切組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究結(jié)果顯示，3 組患者在宮腔鏡下治療子宮內(nèi)膜息肉的有效率均較高，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），另比較3 組患者術(shù)后3、6 及12 個月超聲表現(xiàn)及月經(jīng)改變情況，顯示3 組患者術(shù)后復(fù)發(fā)時間及月經(jīng)改變時間均在術(shù)后3 個月后復(fù)發(fā)率開始上升，但總復(fù)發(fā)率均較低。提示宮腔鏡手術(shù)具有療效高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后時間越長復(fù)發(fā)率越高，但不排除新發(fā)息肉，有待進(jìn)一步加大研究病例及復(fù)查宮腔鏡進(jìn)行驗(yàn)證。本研究顯示C 組復(fù)發(fā)率明顯高于A 組及B 組，考慮刮宮術(shù)雖可清除內(nèi)膜息肉，但術(shù)中仍有可能無法刮及宮底或?qū)m角部，無法確保刮除所有息肉組織，且對蒂部組織無法完整清除，故復(fù)發(fā)率較高［11］，且術(shù)中刮除范圍大可造成正常內(nèi)膜的損傷，甚至導(dǎo)致廣泛滲血，易誘發(fā)感染、宮腔粘連、宮頸管粘連，甚至子宮穿孔等并發(fā)癥。B 組電切術(shù)中使用環(huán)型電極，切除息肉蒂部深度可達(dá)子宮淺肌層2 ～2.5 mm，可有效防止其再生，同時可切除周圍部分內(nèi)膜組織，減少復(fù)發(fā)，術(shù)中可對底部血管電凝，減少術(shù)中出血。但電切的熱輻射可對周圍正常內(nèi)膜組織產(chǎn)生熱損傷，導(dǎo)致正常子宮內(nèi)膜不可逆的破壞，術(shù)后月經(jīng)量減少、宮腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率較高［11］。MyoSure 是通過操作裝置下的機(jī)械刀片對組織進(jìn)行切割［12］，屬于機(jī)械切割，不產(chǎn)生傳導(dǎo)及熱損傷，可實(shí)現(xiàn)對子宮內(nèi)膜息肉的“冷刀切除”，高速切割過程中同時將切除的組織抽吸到體外收集瓶，切割時間短，可有效降低術(shù)中水中毒風(fēng)險，同時減少反復(fù)進(jìn)出宮腔導(dǎo)致對宮頸的損傷及減少術(shù)中出血、降低子宮穿孔的風(fēng)險［13］。術(shù)中對息肉周圍正常內(nèi)膜組織無熱損傷，可更有效地保護(hù)正常內(nèi)膜組織，同時可切除息肉蒂部。本研究中37 例患者行MyoSure 治療，有效率極高，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，與孫冬巖等［14］研究結(jié)果一致。目前MyoSure 鏡頭外徑6.5 mm，較傳統(tǒng)電切鏡頭外徑10 mm 小，所以術(shù)前無需軟化宮頸，術(shù)中減少擴(kuò)宮，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中對宮頸的損傷，對于宮頸萎縮者、絕經(jīng)后婦女，甚至宮腔鏡手術(shù)操作難度大者具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

GEORGIOU 等［15］對109 例子宮內(nèi)膜息肉患者行MyoSure 組織切除系統(tǒng)治療，其中107 例完全切除，有效率高達(dá)94.8%，與本研究結(jié)果相符合（94.59%）。此外，SCHEIBER 及BHALANI 等［4，8］研究均指出，不孕癥患者經(jīng)美奧舒等機(jī)械性組織切除系統(tǒng)治療后遠(yuǎn)期妊娠率可得到有效提高。表明MyoSure 治療子宮內(nèi)膜息肉具有完整切除率高，復(fù)發(fā)率低，對子宮內(nèi)膜損傷較小，從而為受精卵著床提供良好的環(huán)境，更好地保護(hù)生育功能，從而提高術(shù)后妊娠率。本研究顯示A 組妊娠率略高于C 組（70.27%vs.45.83%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]可能與本研究樣本量較少，隨訪時長較短有關(guān)。

綜上所述，宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉具有精準(zhǔn)、安全、有效、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，MyoSure 治療術(shù)及電切術(shù)可更有效地降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，對有生育要求者，MyoSure 可更好地保護(hù)子宮內(nèi)膜，提高術(shù)后妊娠率，值得進(jìn)一步在臨床上推廣。但目前國內(nèi)外關(guān)于MyoSure 對保護(hù)子宮內(nèi)膜、提高妊娠率的研究較少，仍缺乏有效的大樣本隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究結(jié)論支持，鑒于本研究存在研究樣本量較少，隨訪時長較短等不足，待進(jìn)一步增加研究病例、延長隨訪時間等方法更好地了解MyoSure 對子宮內(nèi)膜保護(hù)的優(yōu)勢所在。