急性腦梗死患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度與左心房、左心室增大的相關(guān)性

涂宇 鞏萱 彭芥微 許健姬 朱培培 陳歡 卓文燕

暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院/廣東省珠海市人民醫(yī)院1神經(jīng)內(nèi)科，2內(nèi)分泌科（廣東珠海519000）；3陽江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（廣東陽江529500）

急性腦梗死是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%，其中頸動脈粥樣硬化是重要危險因素。其病理過程為大中型動脈內(nèi)膜局部增厚、粥樣斑塊形成、血管重塑、斑塊破裂、斑塊表面或腔內(nèi)血栓形成、斑塊體積增加至最終形成重度狹窄。頸動脈內(nèi)膜中層厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）作為研究動脈粥樣硬化的有效途徑已被廣泛應(yīng)用。既往研究［1-2］表明左房、左室構(gòu)型及功能改變與高血壓或冠心病患者發(fā)生急性腦梗死存在一定相關(guān)性。HASHEM 等［3］研究表明左心室肥厚是急性腦梗死的獨立危險因素。相關(guān)研究顯示［4］，隨著CIMT 的增厚，節(jié)段性心肌擴張能力下降。目前研究尚未明確左房、左室增大與急性腦梗死患者頸動脈內(nèi)膜損害的程度不同的直接相關(guān)性，現(xiàn)通過本研究，揭示其中的相關(guān)性，設(shè)想干預(yù)腦梗死患者頸動脈內(nèi)膜的損害達到預(yù)防心臟重構(gòu)的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧分析2015年11月至2017年5月在院的急性腦梗死入院的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腦梗死患者，診斷均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）年齡在18～90 歲之間，發(fā)病病程＜2 周；（3）入組患者均完善頭顱CT 或MRI，顱內(nèi)外血管評估均完善頸動脈、椎動脈彩超、頭顱MRA 或CTA、DSA 等；（4）高血壓診斷均符合中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）［6］；（5）完善心臟超聲心動圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心源性栓塞、出血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作；（2）全身感染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾?。唬?）心臟瓣膜病變、先天性心臟病以及其他系統(tǒng)血栓栓塞性疾?。唬?）病因未明的急性腦梗死患者。共入組224 例，男132 例，女92 例，平均年齡（66.16 ±12.51）歲。入組患者均經(jīng)過倫理委員會的批準(zhǔn)并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法根據(jù)頸動脈狹窄程度判定標(biāo)準(zhǔn)［7］，按照CIMT 厚度進行分組。CIMT＜1.0 mm 為正常組，1.0～1.2 mm 為增厚組，≥1.2 mm 為斑塊形成組。臨床入選患者共224 例：CIMT 厚度正常組57 例，CIMT 增厚組97 例，頸動脈斑塊（carotid plaque，CP）組70 例。

1.2.2 臨床資料收集入組患者72 h 內(nèi)完成晨起空腹血糖（Glu）、甘油三酯（TG）、膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）、脈壓差（DP）等測定。完善頭顱SCT+CTA 或MRI+MRA 檢查，如CTA 或MRA 出現(xiàn)顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞，進一步完善DSA 檢查。

1.2.3 頸動脈彩超入組者仰臥檢查頸總動脈至頸外動脈和頸內(nèi)動脈分叉處，采用美國GE-logiq E9 和飛利浦IU22 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10 MHz 進行檢測。觀察動脈走形，管腔及管壁情況，測量頸總動脈（距分叉1 cm 為標(biāo)準(zhǔn)）內(nèi)膜表面至中膜外表面的垂直距離，測3 個心動周期，取其平均值，并注意內(nèi)膜中層的連續(xù)性，管壁有無斑塊等。

1.2.4 心臟彩超根據(jù)“中國成年人超聲心動圖檢查測量指南［8］”，采用Philips EPIQ 7C 及PhilipsIE33 超聲診斷儀檢查，探頭S5-1，頻率設(shè)為1.0～3.0 MHz，取左側(cè)臥位進行超聲心動圖檢查。操作和結(jié)果解讀均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行，記錄指標(biāo)包括左室舒張末期室間隔厚度（left ventricle interventricular septum thickness at end-diastole，IVSD）、左室后壁舒張末期厚度（left ventricular posterior wall end diastolic thickness，LVPWD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）及左房前后徑（left atrial diameter，LAD）、LVEF%（left ventricular ejection fraction）。所有測值均選取3 個心動周期的平均值，根據(jù)Devereux 校正公式計算左心室質(zhì)量指數(shù)（left venticular mass index，LVMI），其公式為：左心室質(zhì)量（left venticular mass，LVM，g）= 0.8 × 1.04 ×（IVSD + LVPWD+LVEDD）3-LVEDD3］+0.6，體表面積（m2）=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×體質(zhì)量（kg）-0.152 9，LVMI（g/m2）= LVM/BSA（體表面積）。左房內(nèi)徑指數(shù)（left atrial diameter index，LADI）=LAD/BSA。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，采取χ2檢驗、Fisher 確切概率法，檢驗水準(zhǔn)α= 0.05，雙側(cè)檢驗；計量資料呈正態(tài)分布，以表示，采用獨立樣本t檢驗，兩組患者及對照組間的臨床特征比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD 法；以CIMT 是否正常為因變量，以患者有統(tǒng)計學(xué)意義的一般資料為自變量，進行二分類多因素Logistic 回歸分析。測量兩變量相關(guān)程度使用Pearson 相關(guān)分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較CIMT 厚度正常組57 例，高血壓患病率為54.39%。CIMT 增厚組97 例，高血壓患病率為70.10%。CP 組70 例，高血壓患病率為90.00%。3 組高血壓構(gòu)成比及患病率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）?；颊咂骄挲gCIMT 增厚組、CP 組均大于CIMT 厚度正常組（P＜0.01），性別的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各組間在Glu、TG、CHOL、HDL-C、UA、DP 比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。LDL-C 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在Hcy 比較中，CIMT 增厚組、CP 組高于CIMT 厚度正常組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 CIMT 厚度正常組、CIMT 增厚組和對照組患者臨床資料比對Tab.1 Comparison among clinical data of normal CIMT group,thickening CIMT group and control group ±s

表1 CIMT 厚度正常組、CIMT 增厚組和對照組患者臨床資料比對Tab.1 Comparison among clinical data of normal CIMT group,thickening CIMT group and control group ±s

注：與CP 組比較，經(jīng)LSD-t 檢驗，*P ＜0.05；與CIMT 厚度正常組比較，經(jīng)LSD-t 檢驗，#P ＜0.05

組別CIMT 厚度正常組CIMT 增厚組CP 組例數(shù)57 97 70高血壓患者（例）31 68 63高血壓患病率（%）54.39 70.10 90.00年齡（歲）60.14±13.64*67.28±11.92#69.51±10.73性別（例）男30 55 47女27 42 23組別CIMT 厚度正常組CIMT 增厚組CP 組Glu（mmol/L）6.37±7.08 5.67±2.18 5.70±1.98 TG（mmol/L）1.48±1.17 1.43±0.78 1.45±0.95 CHOL（mmol/L）5.02±1.14 5.42±1.37 4.99±1.20 LDL-C（mmol/L）3.36±0.95 3.75±1.20 3.36±0.97 HDL-C（mmol/L）1.24±0.39 1.20±0.33 1.15±0.36 UA（mmol/L）311.37±91.42 316.55±91.27 320.83±94.97 Hcy（mmol/L）9.95±4.52*12.16±5.56#12.48±3.71 DP（mmHg）72.96±23.04 76.30±18.20 71.69±19.02

2.2 各組間經(jīng)胸超聲心動圖參數(shù)比較CP 組LAD、LADI、IVSD、LVMI 均比CIMT 厚度正常組、CIMT 增厚組高（P＜0.05）。CIMT 增厚組LVEDD、LVEF%比CP 組高（P＜0.05）。LVPWD 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組間經(jīng)胸超聲心動圖參數(shù)對比Tab.2 Comparison among parameters of transthoracic echocardiography of each group±s

表2 各組間經(jīng)胸超聲心動圖參數(shù)對比Tab.2 Comparison among parameters of transthoracic echocardiography of each group±s

注：與CP 組比較，經(jīng)LSD-t 檢驗，*P ＜0.05

組別CIMT 厚度正常組CIMT 增厚組CP 組LAD（mm）31.42±4.63*31.59±3.44*33.53±4.67 LADI（mm/m2）17.93±2.67*18.20±2.52*19.46±3.38 IVSD（mm）9.84±1.31*9.71±1.14*10.59±1.57 LVPWD（mm）9.93±2.87 9.57±1.09 10.03±1.13 LVEDD（mm）45.04±4.08*44.70±4.11*46.89±5.62 LVMI（g/m2）84.60±20.58*86.55±21.34*99.22±31.50 LVEF%67.14±5.60*66.28±5.41*64.37±10.61

2.3 患者LADI、LVMI 的Logistic 回歸分析以CIMT 是否正常為因變量，以上述患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義的一般資料：年齡、Hcy、LADI、IVSD 、LVMI 和CP 數(shù)量為自變量，進行二分類多因素Logistic 回歸分析。危險因素：年齡、Hcy 和LVMI的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。LADI、IVSD、CP 數(shù)量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 患者CIMT 和LVMI 的Pearson 相關(guān)性分析在Pearson相關(guān)性分析中，以CIMT和LADI為雙變量，兩者呈正相關(guān)（r= 0.184，P= 0.006＜0.01）。以CIMT 和LVMI 為雙變量，兩者呈正相關(guān)（r=0.236，P=0.000＜0.01）。見圖1、2。

表3 危險因素Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.3 Results of logistic regression analysis of risk factors

圖1 CIMT 和LADI 的Pearson 相關(guān)性散點圖Fig.1 Scatter diagram of Pearson correlation between CIMT and LAD

圖2 CIMT 和LVMI 的Pearson 相關(guān)性散點圖Fig.2 Scatter diagram of Pearson correlation between CIMT and LVMI

3 討論

CIMT 已經(jīng)成為反映全身動脈粥樣硬化的常用替代指標(biāo)之一，CIMT 每增加1 個標(biāo)準(zhǔn)差，腦梗死發(fā)生率增加1.36 倍［9］。本研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者隨著CIMT 的增厚，高血壓患病率明顯增高。年齡、Hcy 為急性腦梗死患者頸動脈內(nèi)膜損害的危險因素。Hcy 對平滑肌細(xì)胞增殖的促進作用以及對損傷內(nèi)皮細(xì)胞再生的障礙作用是其誘導(dǎo)動脈粥樣硬化形成的重要機制［10］。LDL-C、DP 等高危因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義，上述指標(biāo)容易受治療藥物影響，因未能排除正在口服降脂藥物、降壓藥物患者，故對結(jié)果產(chǎn)生影響。

本研究發(fā)現(xiàn)：左房、左室增大與急性腦梗死患者CIMT 的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。O'NEAL 等［11］對同一人群的研究發(fā)現(xiàn)，左室增大使急性腦梗死的相對風(fēng)險上升到1.58 倍。動脈粥樣硬化是急性腦梗死發(fā)生的基礎(chǔ)，同時左心室增大和動脈粥樣硬化的形成在病理生理方面有相似的機制，可能機制如下：腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）被認(rèn)為是調(diào)節(jié)血壓的重要因素，是左心室增大和CIMT 增厚的獨立危險因素［12］。一方面，血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素、去甲腎上素通過作用于心肌細(xì)胞膜受體，參與蛋白合成，在心肌肥厚發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要作用。內(nèi)皮素可對心肌細(xì)胞造成損傷，并增加左心室后負(fù)荷，參與心肌纖維化過程［13］。另一方面，血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素等在動脈粥樣硬化形成中亦起到重要作用［13-14］。同時相關(guān)研究顯示［15］：動脈粥樣硬化可能通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因DD 型、RAS 活性之間的相互作用而獨立于其他高危因素：血壓、代謝綜合征而發(fā)展的。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因DD 型左室增大發(fā)病率明顯增高［16］，考慮可能血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因DD 型增加左心室增大和CIMT 增厚的發(fā)生率。上述研究分析表明：血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因DD 型等共同參與到動脈粥樣硬化和左室增大的發(fā)病機制中，起到重要的中介作用。在AYAZ 等［17］研究中發(fā)現(xiàn)CIMT 與LVMI 呈正相關(guān)，與本研究相符。

本研究局限性在于未能排除高血壓患者入組，故對左房、左室增大與急性腦梗死頸動脈內(nèi)膜損害的關(guān)系產(chǎn)生一定影響：是單一的高血壓、神經(jīng)內(nèi)分泌因素導(dǎo)致還是多種因素的綜合結(jié)果。其次未能進行血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因DD 型檢測。最后病例數(shù)較少，CIMT 的損害程度是否是左房、左室增大的預(yù)測指標(biāo)尚需增加病例數(shù)，并嚴(yán)格行超聲測量和血壓監(jiān)測進行進一步研究。

綜上所述，急性腦梗死患者隨著頸動脈內(nèi)膜損害的程度不同（內(nèi)膜正常組、內(nèi)膜增厚組、斑塊形成組），其心臟結(jié)構(gòu)也有不同程度的損害（左房、左室的增大）。盡早發(fā)現(xiàn)患者頸動脈內(nèi)膜的異常，對預(yù)防患者心臟結(jié)構(gòu)的損害、腦梗死的發(fā)生具有重要的臨床意義。