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    紫杉醇藥物涂層球囊擴(kuò)張結(jié)合球囊擴(kuò)張支架成形治療動脈硬化性腎動脈狹窄1例報告*

    2019-02-23 02:22:32崔世軍郭連瑞齊一俠齊立行谷涌泉
    中國微創(chuàng)外科雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:腎動脈紫杉醇球囊

    崔世軍 郭連瑞 齊一俠 齊立行 李 楊 谷涌泉

    (首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所,北京 100053)

    紫杉醇藥物涂層球囊(drug coated balloon,DCB)動脈腔內(nèi)成形術(shù)近年已成功用于治療冠狀動脈和下肢動脈嚴(yán)重狹窄性病變,但少見腎動脈狹窄應(yīng)用藥物涂層球囊治療的報道。2016年11月,我中心成功施行藥物涂層球囊結(jié)合支架治療右腎動脈狹窄1例,隨訪24個月,血管彩超檢查右腎動脈血流通暢,報道如下。

    1 臨床資料

    患者女,68歲,因高血壓8年,加重伴腎功能一過性升高9個月,超聲及CT血管造影(compute tomography angiography,CTA)檢查提示腎動脈狹窄5個月,于2016年11月住院。查體:收縮壓170~210 mm Hg,舒張壓95~110 mm Hg,腎動脈區(qū)未聞及血管雜音。腎動脈彩超提示右腎動脈狹窄(開口處,>60%)。腎動態(tài)顯像提示右腎血流灌注減低,功能受損。CTA(圖1)提示右腎動脈起始部狹窄伴鈣化斑塊,腹主動脈、髂動脈亦有多處鈣化斑塊。入院前血肌酐最高86 μmol/L(正常值45~84 μmol/L),服用羥苯磺酸鈣后可恢復(fù)至正常。入院時查血肌酐、總膽固醇、甘油三酯均正常。心電圖大致正常。超聲心動圖示左室舒張功能減低。2016年11月28日行腎動脈介入治療。

    手術(shù)方法:局部麻醉,取右側(cè)股動脈逆行穿刺,應(yīng)用豬尾導(dǎo)管及Cobra導(dǎo)管造影(圖2),提示右腎動脈起始部位局限性重度狹窄,狹窄程度超過70%,測量病變長度15 mm,腎動脈開口處直徑5 mm。因重度狹窄,同時腎動脈角度大,超滑Cobra導(dǎo)管無法通過狹窄處,換用支撐力強(qiáng)的導(dǎo)絲及導(dǎo)引導(dǎo)管,預(yù)擴(kuò)張球囊管才能通過狹窄段,應(yīng)用直徑4 mm長40 mm的球囊導(dǎo)管(美國,美敦力,Invatec),8 atm(1 atm=101.325 kPa)擴(kuò)張狹窄段(圖3),再應(yīng)用直徑4.5 mm長60 mm紫杉醇藥物涂層球囊(北京先瑞達(dá)醫(yī)療科技有限公司,Orchid)6 atm擴(kuò)張病變段動脈(圖4),造影仍有20%殘余狹窄,最后用直徑5 mm長15 mm球囊擴(kuò)張支架(美國,波士頓科技,Express SD)成形,再造影殘余狹窄消失(圖5),腎動脈恢復(fù)通暢。術(shù)后低分子肝素抗凝3天,順利出院??诜⑺酒チ旨奥冗粮窭?種抗血小板藥物治療12個月,改為阿司匹林單抗血小板藥物治療,瑞舒伐他汀降脂治療24個月。術(shù)后第3、6、12和24個月復(fù)查血管彩超檢查,右腎動脈支架無再狹窄,血流通暢(圖6)。查體血壓正常(一直未服用降壓藥),血肌酐一直在正常范圍。

    2 討論

    動脈硬化性腎動脈狹窄是由于動脈硬化斑塊增大導(dǎo)致腎動脈狹窄,可引起腎血流灌注降低,繼發(fā)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng),導(dǎo)致血壓升高及心功能不全;而進(jìn)行性管腔狹窄可導(dǎo)致腎缺血,引起進(jìn)行性腎實質(zhì)損害和腎功能降低等腎結(jié)構(gòu)和功能的改變,導(dǎo)致腎功能衰竭[1],因此,腎動脈硬化性狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis,ARAS)應(yīng)得到積極有效的治療。

    由于介入技術(shù)的微創(chuàng)性,經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)(percutaneous transluminal renal angioplasty,PTRA)和經(jīng)皮腎動脈成形支架植入術(shù)(percutaneous transluminal renal angioplasty with stent,PTRAS)成為目前最常用的治療腎動脈硬化性狹窄的方法[2~4],然而,腎動脈支架術(shù)后有較高的再狹窄率,文獻(xiàn)報道為3.5%~53%[5,6]。因此,如何降低術(shù)后再狹窄是巨大挑戰(zhàn)。藥物洗脫球囊(drug-eluting balloon)也許是一個可行的方法。目前藥物洗脫球囊已成功應(yīng)用于治療冠脈和下肢動脈嚴(yán)重狹窄病變。其原理為通過擴(kuò)張使球囊表面涂層中的紫杉醇滲透入血管壁中,從而達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生的作用。細(xì)胞學(xué)和動物實驗[6,7]結(jié)果表明,紫杉醇具有明顯的抗增殖活性。紫杉醇本身具有疏水性和濃聚于動脈內(nèi)膜的能力,對細(xì)胞抑制作用持久,這些特性都有利于局部釋放后作用于動脈內(nèi)膜減少再狹窄的發(fā)生。本例采用紫杉醇藥物涂層球囊,球囊上的藥物濃度為3 μg/mm2,與國際上多數(shù)臨床試驗相同,紫杉醇的劑量要高于冠狀動脈標(biāo)準(zhǔn)藥物洗脫球囊[7~10]。紫杉醇藥物涂層球囊與支架的聯(lián)合使用理論上可以有效抑制支架刺激血管內(nèi)膜造成的內(nèi)膜增生。本例采用球囊預(yù)擴(kuò)張,加上紫杉醇藥物涂層球囊擴(kuò)張,以及球囊擴(kuò)張支架成形,隨訪24個月,通暢良好,綜合治療結(jié)果滿意,遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪。還應(yīng)進(jìn)一步做紫杉醇藥物涂層球囊的對照研究,為腎動脈硬化性狹窄的治療提供一種新的思路。

    圖1 CTA提示右腎動脈起始部重度狹窄伴鈣化斑塊,腹主動脈、髂動脈亦有多處鈣化斑塊 圖2 豬尾導(dǎo)管造影見右腎動脈狹窄超過75% 圖3 引導(dǎo)導(dǎo)管置于腎動脈開口,置入直徑4 mm長40 mm普通球囊(美敦力),8 atm預(yù)擴(kuò)張1 min 圖4 于路圖模式下,在狹窄處置入直徑4.5 mm長60 mm藥物涂層球囊(先瑞達(dá)),6 atm擴(kuò)張3 min 圖5 用直徑5 mm長15 mm球囊擴(kuò)張支架(波士頓科技)行腎動脈支架成形,造影腎動脈恢復(fù)通暢 圖6 術(shù)后24個月復(fù)查彩色多普勒超聲檢查,提示右腎動脈支架內(nèi)血流通暢

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