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    腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)治療盆腔臟器脫垂*

    2019-02-23 02:39:38施素華周毅惠丁華峰倪觀太
    中國微創(chuàng)外科雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:網(wǎng)片性生活盆腔

    施素華 周毅惠 丁華峰 倪觀太 周 偉

    (皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,蕪湖 241001)

    盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是影響中老年婦女健康的常見疾病,手術(shù)一直是治療嚴(yán)重POP的主要手段。在未來30年內(nèi),年齡超過50歲的婦女因POP需行手術(shù)治療將增加45%[1]。陰式子宮切除術(shù)和陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)等雖可以不同程度改善患者陰道脫垂的癥狀,但扭曲或損害正常解剖關(guān)系,術(shù)后復(fù)發(fā)率高。隨著替代材料的改進(jìn)以及腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,臟器脫垂的手術(shù)更趨向微創(chuàng)和功能重建。2011年Banerjee等[2]報道腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)治療POP,腹腔鏡下使用合成網(wǎng)片將陰道殘端或者宮頸對稱性固定于S2水平的雙側(cè)髂恥韌帶外側(cè)部,從而使脫垂的陰道頂端或?qū)m頸恢復(fù)到正常的解剖位置,達(dá)到糾正和修復(fù)盆底的缺陷的目的,取得較好的臨床效果。2014年11月~2017年9月我科對40例中盆腔脫垂為主的POP行腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù),報道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究通過我院倫理委員會審批(2016倫審研第15號),患者簽署手術(shù)知情同意書。本組40例,年齡(52.9±8.9)歲(30~80歲)。絕經(jīng) 22例。體重指數(shù)23.8±1.8(19.5~29.8)。均自覺陰道脫出腫物,影響日常生活,其中18例影響性生活。病程0.5~10年,中位數(shù)2.3年。陰道分娩 (3.1±0.8)次(1~7次)。子宮脫垂37例,陰道殘端脫垂1例,殘余宮頸脫垂2例。按照盆腔器官脫垂定量系統(tǒng)(POP-Q )分期診斷,Ⅱ期16例,Ⅲ期 21例,Ⅳ期3例。合并陰道壁脫垂28例,子宮肌瘤3例(黏膜下肌瘤2例,直徑分別為3、4 cm;漿膜下肌瘤1例,直徑6 cm),子宮腺肌癥1例,右側(cè)卵巢畸胎瘤1例(直徑3 cm),右側(cè)卵巢囊腫1例(直徑4 cm)。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):POP-Q分期Ⅱ期及以上的子宮脫垂,伴或不伴有陰道前后壁膨出或?qū)m頸延長,臨床癥狀明顯影響日常生活。排除標(biāo)準(zhǔn):心、腦、肝、腎功能異常不能耐受手術(shù)者;急性生殖道感染;對PVDF補(bǔ)片材料過敏者。

    1.2 方法

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行血液學(xué)、婦科檢查了解盆腔情況,婦科B超和TCT 檢查排除婦科惡性疾病。術(shù)前陰道擦洗,絕經(jīng)老年婦女陰道壁涂雌激素軟膏。術(shù)前晚清潔灌腸。

    1.2.2 手術(shù)方法 ①麻醉方法與體位:氣管插管全身麻醉。取膀胱截石位,固定雙臂于身體兩側(cè)。常規(guī)保留導(dǎo)尿,完成陰道手術(shù)操作后改為頭低腳高位20°~30°,大腿改為輕度外展,行腹腔鏡手術(shù)操作。②游離補(bǔ)片頂端固定部位組織:23例子宮切除者和1例陰道殘端脫垂者切除子宮后,經(jīng)陰道分離陰道膀胱間隙和陰道直腸間隙,依據(jù)陰道前后壁膨出的情況決定間隙游離的程度,通常游離范圍約3 cm×3.5 cm;10例保留子宮者經(jīng)陰道直接打開膀胱反折腹膜,充分游離宮頸前壁組織;6例保留宮頸者經(jīng)腹腔鏡行次全子宮切除,殘余的宮頸為補(bǔ)片頂端固定部位。③修剪網(wǎng)片并縫合固定頂端: 將PROLENETM軟質(zhì)網(wǎng)片(GYNECARE GYNEMESHTM 10 cm×15 cm,美國強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司,國械注進(jìn)20173461868) 剪為3 cm×15 cm 1片,并修剪成“Y”形 (用于陰道頂端固定),或“中”字形(用于宮頸殘端固定)。子宮切除者陰道殘端給予延遲吸收的2-0 PDS線將補(bǔ)片頂端平鋪縫合固定于陰道游離前壁或后壁肌層處,注意不能穿透陰道壁組織;保留子宮或保留宮頸者用2-0不可吸收愛惜邦線將補(bǔ)片中段平鋪縫合固定于宮頸前壁或?qū)m頸殘端處。④腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù):取臍孔穿刺,建立CO2人工氣腹,壓力12 mm Hg,直徑10 mm trocar置入腔鏡,在左右側(cè)下腹部及恥骨聯(lián)合上分別置入直徑5 mm trocar。在圓韌帶和臍外側(cè)韌帶之間,靠近圓韌帶打開側(cè)腹膜,在圓韌帶外側(cè)約4 cm2的區(qū)域?qū)ふ吟膼u韌帶(圖1A),此區(qū)域的頭側(cè)緣為髂外血管,背側(cè)緣為閉孔神經(jīng),分離該區(qū)域的疏松結(jié)締組織,徹底暴露底層的髂恥韌帶外側(cè)(圖1B),打開陰道頂端或?qū)m頸殘端與恥骨梳之間腹膜,經(jīng)陰道上舉陰道穹隆部或?qū)m頸使之恢復(fù)生理位置,調(diào)整所需網(wǎng)片長度,修剪多余網(wǎng)片,在相當(dāng)于S2水平將聚丙烯合成網(wǎng)片兩側(cè)端分別固定髂恥韌帶上(每側(cè)用2-0不可吸收愛惜邦線間斷縫合2針,圖1C),從而使脫垂的宮頸或陰道頂端無張力的恢復(fù)到正常的解剖位置(圖1D)。⑤徹底止血后,2-0可吸收縫線連續(xù)縫合盆底腹膜,包埋網(wǎng)片于腹膜后(圖1E)。

    1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后指導(dǎo)盆底功能鍛煉。術(shù)后3個月恢復(fù)性生活。

    1.3 療效觀察

    觀察自覺癥狀,小便自解狀況以及有無新的不適癥狀。出院當(dāng)天B 超測殘余尿,記錄有無盆腔及會陰部牽拉痛。術(shù)后1、3、6、12個月隨訪,1年后每年隨訪1次。POP-Q分度法評價手術(shù)解剖學(xué)療效[3],術(shù)后3個月內(nèi)評分無脫垂為治愈,評分≥Ⅱ期為手術(shù)失敗,術(shù)后3個月后評分≥Ⅱ期為復(fù)發(fā)。術(shù)前后進(jìn)行問卷調(diào)查評價患者主觀滿意度,包括盆底疾病生活質(zhì)量影響問卷短表( PFIQ-7)、盆底功能障礙問卷(PFDI-20)[4],PFDI-20包括盆腔器官脫垂困擾量表(POPDI-6)、結(jié)直腸肛門困擾量表(CRADI-8)和排尿困擾量表 (UDI-6)三部分,分值越高生活質(zhì)量越低。有性生活患者術(shù)前后采用盆腔器官脫垂/尿失禁性生活質(zhì)量問卷-12(PISQ-12)[5]評價生活質(zhì)量情況,分值越高性生活質(zhì)量越高。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    2 結(jié)果

    40例成功完成手術(shù),具體手術(shù)情況見表1。術(shù)后常規(guī)保留尿管1~2 d,拔尿管后均能自主排尿,殘余尿0~30 ml,(20.1±3.2)ml。術(shù)后最高體溫 (37.6±0.3)℃(37.1~38.6 ℃),術(shù)后體溫>38.0 ℃的3例術(shù)后2~3 d恢復(fù)正常。術(shù)后住院時間3~5 d,(3.8±0.8)d。

    40例術(shù)后隨訪(20.3±6.2)月(6~36個月)。術(shù)后3個月POP-Q分期法測定均無脫垂,解剖治愈率100%。半年后陰道彈性良好,27例有性生活者恢復(fù)性生活。2例術(shù)后12、18個月出現(xiàn)陰道前壁脫垂,因無明顯壓力性尿失禁表現(xiàn),臨床癥狀較輕,暫未再次手術(shù)治療,囑盆底肌肉功能鍛等保守治療。未發(fā)生網(wǎng)片暴露、侵蝕及感染等并發(fā)癥,僅1例有輕微慢性盆腔疼痛不適感。術(shù)后PFDI-20評分、PFIQ-7評分均明顯改善(P<0.05),見表2。25例完成PSIQ-12問卷調(diào)查(13例因絕經(jīng)后無性生活或性生活次數(shù)較少,2例因個人因素拒絕性生活問卷調(diào)查),2例自述性交不適,其余性生活質(zhì)量有所提高,PSIQ-12評分較術(shù)前明顯提高(表2)。1例術(shù)后PFIQ-7問卷調(diào)查評分無改善,2例PISQ-12術(shù)后問卷調(diào)查評分無改善,患者術(shù)后主觀滿意度92.5%(37/40)。

    表1 40例手術(shù)情況

    表2 術(shù)前與術(shù)后末次隨訪生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量評分的比較

    *數(shù)據(jù)偏態(tài)分布,用中位數(shù)(P25,P75)表示

    3 討論

    隨著社會老齡化的進(jìn)展,11%~19%的婦女可能因POP需接受手術(shù)治療[6]。目前普遍認(rèn)為開腹或腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)是治療以中盆腔缺陷為主的POP常用手術(shù)方式,但該術(shù)式需有經(jīng)驗及熟練的腹腔鏡婦科醫(yī)師操作[7],其中如何避免腸管、右側(cè)輸尿管、骶前靜脈及神經(jīng)的損傷是技術(shù)重點及難點,骶前出血更是術(shù)中可能發(fā)生的有致命后果的并發(fā)癥。對于肥胖以及骶前血管粗大豐富的患者因骶前區(qū)域暴露或操作困難,使腹腔鏡陰道骶骨固定式受到限制。

    3.1 腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)的療效

    髂恥韌帶是腔隙韌帶在恥骨恥骨線(恥骨梳)上的延伸[8,9](圖2)。1961年Burch[10]首次報道利用髂恥韌帶的內(nèi)側(cè)部分進(jìn)行陰道側(cè)穹隆筋膜髂恥韌帶懸吊治療壓力性尿失禁,即Burch手術(shù),取得成功并被廣泛應(yīng)用,目前該術(shù)式被認(rèn)為是治療壓力性尿失禁的金標(biāo)準(zhǔn)[11],同時也被成功用于陰道側(cè)壁缺損的修補(bǔ),至此髂恥韌帶開始被婦科醫(yī)師認(rèn)識了解。為進(jìn)一步評估用于治療POP和尿失禁的盆腔韌帶的力量強(qiáng)度,Cosson等[12]2003年對29具女尸標(biāo)本的骨盆韌帶強(qiáng)度進(jìn)行測量,結(jié)果顯示髂恥韌帶的強(qiáng)度明顯強(qiáng)于骶棘韌帶、盆腔筋膜腱弓,故髂恥韌帶被認(rèn)為是可以用于網(wǎng)片縫線固定的一個牢固的結(jié)構(gòu)。Banerjee等[2]對12例肥胖子宮脫垂骶骨固定術(shù)實施較困難者采用腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù),所有患者的脫垂癥狀得到糾正,術(shù)中未出現(xiàn)輸尿管、膀胱及腸管的副損傷,在術(shù)后1年隨訪中所有患者無脫垂復(fù)發(fā)。Noé等[13,14]對83例子宮脫垂行腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)或腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)進(jìn)行比較,2種術(shù)式的效果無統(tǒng)計學(xué)差異,手術(shù)并發(fā)癥也無統(tǒng)計學(xué)差異,但腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)組手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯減少,排便障礙存在明顯差異(0% vs. 19.5%)。腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)不僅保證陰道長度,解決陰道頂端脫垂問題,對盆底損傷是一種穩(wěn)定的和持久的修復(fù),且手術(shù)操作簡單易行[8,15,16]。本組40例均成功完成手術(shù),未出現(xiàn)腸管、輸尿管、膀胱、血管、神經(jīng)損傷以及網(wǎng)片侵蝕、暴露、感染等圍手術(shù)期并發(fā)癥,術(shù)后3個月隨訪POP-Q評分均無脫垂,客觀治愈率達(dá)100%,在客觀治愈方面,PFDI-20評分、 PFIQ-7評分和PSIQ-12評分均較術(shù)前明顯改善。本組2例合并陰道前壁脫垂分別于術(shù)后12、18個月陰道前壁脫垂復(fù)發(fā),與此術(shù)式對前后盆腔膨出的療效欠佳有關(guān),故對于同時合并前后盆腔脫垂者需要聯(lián)合陰道前后壁的修補(bǔ)。

    圖1 A.在圓韌帶和臍外側(cè)韌帶之間打開腹膜;B.分離疏松結(jié)締組織,暴露髂恥韌帶;C.將網(wǎng)片于固定髂恥韌帶上;D.使脫垂的子宮宮頸或陰道頂端無張力恢復(fù)到正常的解剖位置;E.關(guān)閉盆底腹膜 圖2 髂恥韌帶的解剖[8]

    3.2 腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)的適應(yīng)證、注意事項、并發(fā)癥及預(yù)防

    腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)適用POP-Q分期≥Ⅱ期以中盆腔臟器脫垂為主的患者,手術(shù)關(guān)鍵在于:①游離暴露髂恥韌帶外側(cè)部分;②將網(wǎng)片縫合固定于髂恥韌帶。在圓韌帶和臍外側(cè)韌帶之間,靠近圓韌帶打開側(cè)腹膜,分離疏松結(jié)締組織,暴露底層的髂恥韌帶。縫合時縫針方向垂直于髂恥韌帶,緊貼恥骨表面盡量全層穿透進(jìn)行縫合。近期并發(fā)癥主要是在游離和縫合髂恥韌帶時髂外靜脈損傷導(dǎo)致的出血,故術(shù)中對髂外靜脈的小血管分支多預(yù)先采用電凝閉合小分支血管,若出現(xiàn)髂外靜脈損傷創(chuàng)面小可采用局部壓迫、骨臘等方法止血,創(chuàng)面大可采用鈦夾夾閉、縫合等方式止血。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是網(wǎng)片侵蝕、暴露、感染等。在術(shù)中徹底止血,同時使網(wǎng)片平整、無張力深埋兩側(cè)側(cè)腹膜外側(cè)的間隙內(nèi),固定于陰道殘段需嚴(yán)密縫合,可以減少網(wǎng)片暴露的機(jī)會。本組40例未出現(xiàn)髂血管損傷,隨訪(20.3±6.2)月,未發(fā)生植入網(wǎng)片侵蝕及暴露等并發(fā)癥。

    腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)具有操作簡單易行,對腸道干擾小,術(shù)中出現(xiàn)輸尿管、血管、神經(jīng)的副損傷可能性小,患者痛苦輕,術(shù)后恢復(fù)快,住院期短,恢復(fù)快等優(yōu)勢,尤其適用于骶棘韌帶固定和骶骨固定操作困難的肥胖患者,為治療POP提供一種新的思路和方法。此術(shù)式目前仍需大樣本數(shù)據(jù)以及長期的隨訪來進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期療效與并發(fā)癥。

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