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    手動(dòng)粗針與全自動(dòng)活檢淺表淋巴結(jié)的診斷價(jià)值比較

    2019-02-23 02:22:16劉士榕崔立剛賈建文
    關(guān)鍵詞:手動(dòng)特異性標(biāo)本

    劉士榕 譚 石 崔立剛 賈建文 劉 昊

    (北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科,北京 100191)

    淺表淋巴結(jié)腫大是臨床常見疾病,導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大的原因復(fù)雜,單靠臨床及傳統(tǒng)影像資料確診困難。及時(shí)明確淋巴結(jié)腫大的原因,對(duì)制訂治療方案、評(píng)估預(yù)后意義重大。目前,影像引導(dǎo)下粗針穿刺活檢是獲取病理組織診斷的公認(rèn)手段,其中切割式活檢針在自動(dòng)活檢槍的高速彈射下切割組織,取材飽滿,臨床上應(yīng)用最為廣泛[1~3]。但使用切割式活檢槍對(duì)操作者技術(shù)要求較高,尤其是對(duì)于淋巴結(jié)體積較小或毗鄰重要結(jié)構(gòu)如大血管等,存在損傷周圍重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究比較我院2014年6月~2016年4月150例不明原因淺表淋巴結(jié)腫大采用手動(dòng)粗針活檢(manual core needle biopsy,MCNB)或全自動(dòng)切割式活檢(automatic cutting needle biopsy, ACNB)的臨床資料,旨在評(píng)估MCNB的臨床應(yīng)用價(jià)值。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組150例,男96例,女54例。年齡18~72歲,平均47.2歲。淋巴結(jié)最大徑線1.2~3.2 cm,(2.12±0.56)cm。頸部淋巴結(jié)57例,鎖骨上淋巴結(jié)32例,腋下淋巴結(jié)37例,腹股溝區(qū)淋巴結(jié)24例。36例有惡性腫瘤病史。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①頸部、鎖骨上、腋下或腹股溝區(qū)不明原因淋巴結(jié)腫大,超聲表現(xiàn)異常無法確診;②有惡性腫瘤病史,淋巴結(jié)腫大需要明確良惡性;③對(duì)癥治療淋巴結(jié)無明顯縮小,可疑惡性者。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重的凝血功能障礙、惡病質(zhì)及嚴(yán)重出血傾向;②患者拒絕穿刺或無法配合活檢。

    1.2 方法

    1.2.1 儀器與設(shè)備 采用DeltaCut彈射式活檢槍[德國(guó)寶雅醫(yī)療科技集團(tuán),批文號(hào):國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2011第1012871號(hào)]及18 G活檢針,活檢針取樣槽長(zhǎng)度分為兩檔(15 mm和22 mm)。超聲引導(dǎo)采用Aloka10彩色多普勒超聲診斷儀,配備UST-5412線陣探頭,探頭頻率1~12 MHz。

    1.2.2 穿刺前準(zhǔn)備 所有患者穿刺前均簽署穿刺活檢知情同意書。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能及血漿生化等。穿刺活檢前常規(guī)行灰階超聲及彩色多普勒超聲檢查,明確淋巴結(jié)的位置、大小及與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系,選擇合適的進(jìn)針入路。原則上為獲取更多、更有效的病理組織,一般選擇沿淋巴結(jié)最大長(zhǎng)軸進(jìn)針,穿刺路徑上應(yīng)注意避開血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu),同時(shí)需要注意避開病灶內(nèi)的液化壞死區(qū)域。

    1.2.3 穿刺活檢和標(biāo)本處理 根據(jù)淋巴結(jié)位置選擇合適的體位,常規(guī)消毒鋪巾,1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。刀片破皮,實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下,選擇合適的穿刺部位、進(jìn)針方向和進(jìn)針角度進(jìn)針,除6例毗鄰重要結(jié)構(gòu)者,其他患者均使用全自動(dòng)活檢裝置彈射取材2次(圖1A),然后單純使用活檢針(18G)行MCNB取材1次。MCNB取材方法:在固定針芯及針鞘相對(duì)位置后鎖定保險(xiǎn)裝置,超聲引導(dǎo)進(jìn)入目標(biāo)淋巴結(jié)后退出針芯,按照由下至上、逐層切割的原則,手動(dòng)使用針鞘進(jìn)行反復(fù)提插并快速切割組織,取材時(shí)避開液化壞死區(qū),在實(shí)性病變區(qū)域多角度提插取材后退針(圖1B,2),用針芯將組織標(biāo)本推出。取得的組織標(biāo)本(圖3)置于10%中性福爾馬林液內(nèi),分別標(biāo)記后送病理學(xué)檢查。

    圖1 ACNB與MCNB 2種方法穿刺淋巴結(jié)示意圖 A.ACNB示意圖:a~c使用帶有凹槽的針芯彈射式取材;d取得的組織條在凹槽內(nèi)(紅色所示)。B.MCNB示意圖:a將帶有針芯的針鞘刺入淋巴結(jié)內(nèi);b退出針芯,將針鞘留置在淋巴結(jié)內(nèi);c使用針鞘在淋巴結(jié)內(nèi)連續(xù)多切面提插取材;d退出針鞘,淋巴結(jié)內(nèi)白色區(qū)域代表取出的組織,針鞘內(nèi)顯示的紅色區(qū)域代表取出的較長(zhǎng)、較粗的組織條。LN:淋巴結(jié) 圖2 女,64歲,行手動(dòng)粗針活檢針穿刺A.左側(cè)頸部淋巴結(jié)(N)腫大,呈類圓形,最大徑約 1.2 cm,緊鄰頸部大血管;B.手動(dòng)粗針活檢,穿刺針刺入淋巴結(jié)(N)內(nèi),針道(箭頭)顯示清晰(A頸總動(dòng)脈;V頸內(nèi)靜脈) 圖3 淋巴結(jié)穿刺病理標(biāo)本肉眼觀 A.采用MCNB取材,組織條較粗,長(zhǎng)度約10 cm;B.采用ACNB取材,組織條較細(xì),組織條長(zhǎng)度約1.2 cm

    1.3 觀察指標(biāo)

    取材成功率、特異性病變檢出率及并發(fā)癥情況。①取材成功:標(biāo)本實(shí)質(zhì)長(zhǎng)度≥3 mm定義為取材成功,為滿足組織學(xué)檢查需要的滿意標(biāo)本[5]。②特異性病變:為區(qū)分反應(yīng)性增生與病變性淋巴結(jié),將腫瘤、淋巴結(jié)感染性肉芽腫性炎、壞死性淋巴結(jié)炎與結(jié)核定義為特異性病變,若2種方法病理診斷不一致以檢出特異性病變?yōu)闇?zhǔn)。③并發(fā)癥:包括明顯出血、感染、劇烈疼痛、血管破裂、神經(jīng)及周圍臟器損傷等情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS19.0軟件,2種穿刺方法的取材成功率、特異性病變檢出率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    2 結(jié)果

    2.1 病理

    5例病理檢查顯示取材不足,2種方法均未獲得明確病理診斷,最終獲得明確病理診斷145例,其中良性83例(單純反應(yīng)性增生20例,淋巴結(jié)感染性肉芽腫性炎18例,淋巴結(jié)核35例,壞死性淋巴結(jié)炎10例),惡性62例(轉(zhuǎn)移瘤41例,淋巴瘤21例),2種方法均獲得明確病理診斷128例,其余17例病理診斷通過ACNB或MCNB其中的一種獲得。

    2.2 2組取材成功率及特異性病變檢出率

    ACNB 144例(6例因毗鄰重要結(jié)構(gòu)僅行手動(dòng)活檢),取材成功139例(96.5%),取材不足的5例中,2例為少許陳舊性液體,未見有形成分,3例組織條較碎,病理標(biāo)本實(shí)際長(zhǎng)度<3 mm。 MCNB取材成功139例(92.7%),取材不足11例,其中8例為組織破碎,病理標(biāo)本實(shí)際長(zhǎng)度<3 mm,3例陳舊性液體,未見明確有形成分。2組取材成功率比較差異無顯著性(χ2=2.218,P=0.145)。2種方法均獲得淋巴結(jié)明確病理診斷128例,其中ACNB與MCNB的特異性病變檢出率分別為75.0%(96/128)、87.5%(112/128),二者間差異有顯著性(χ2=6.564,P=0.010)。

    2.3 并發(fā)癥情況

    2組均未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)處明顯出血、感染及劇烈疼痛,未出現(xiàn)血管破裂、神經(jīng)損傷及周圍臟器損傷。

    3 討論

    淺表淋巴結(jié)腫大原因復(fù)雜,影像的復(fù)雜性及表現(xiàn)的交叉性導(dǎo)致淋巴結(jié)鑒別困難,特別是無明確腫瘤病史者,病理學(xué)檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。獲取組織標(biāo)本的方法主要有手術(shù)切除活檢、細(xì)針抽吸式細(xì)胞學(xué)檢查和粗針組織穿刺活檢。手術(shù)切除活檢能夠獲取完整的淋巴結(jié),組織量大,符合病理檢查的要求,但存在組織損傷大,術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加等缺點(diǎn),在當(dāng)今微創(chuàng)外科時(shí)代,患者的依從性較差[6]。細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查創(chuàng)傷小、操作方便,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查,但是由于獲取的細(xì)胞量少,具有一定的假陰性,且僅能在一定程度上對(duì)病變的良惡性做出鑒別,難以對(duì)淋巴結(jié)病變進(jìn)行分型或進(jìn)一步檢測(cè)[7,8]。粗針組織穿刺活檢取材飽滿,組織結(jié)構(gòu)保存良好,有助于更加精準(zhǔn)地進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察或進(jìn)一步免疫組化檢查,其中ACNB在自動(dòng)活檢槍的高速彈射下切割組織,能避免組織的變形移位,臨床上應(yīng)用最為廣泛[9]。但ACNB對(duì)操作者技術(shù)要求較高,尤其是毗鄰大血管、氣管及神經(jīng)等重要器官的淋巴結(jié),且淋巴結(jié)體積較小時(shí),由于穿刺針尖區(qū)無效長(zhǎng)度以及彈射發(fā)射方式,穿刺會(huì)導(dǎo)致周圍器官的潛在損傷,具有較高的技術(shù)依賴性,該方法的應(yīng)用受到一定限制。

    超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)MCNB有以下優(yōu)點(diǎn):①操作者可靈活調(diào)整穿刺方向和病變區(qū)域、控制穿刺取材長(zhǎng)度,保證取材的充分性;②使用針鞘提插取材,相比于針芯上的組織切割槽,針鞘的管腔較粗,因而取材量較多;③操作過程中能全程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),顯示針尖及針道的位置,更為重要的是速度可控,提高穿刺的安全性。本研究對(duì)150例腫大淋巴結(jié)行MCNB,結(jié)果顯示該方法具有較高的取材成功率(92.7%,139/150),與全自動(dòng)切割式活檢相當(dāng)(χ2=2.218,P=0.145),說明MCNB應(yīng)用于淋巴結(jié)臨床取材是可行的。

    在自動(dòng)活檢裝置研發(fā)以前,手動(dòng)組織切割活檢已用于其他部位的穿刺活檢,如肝、脾、腎等[10]。但手動(dòng)活檢受到多種因素的影響,如速度慢,活檢針在靶病灶內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng),臟器與活檢針的相對(duì)運(yùn)動(dòng)易劃傷肝、腎等被膜造成損傷和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率增加[11]。淋巴結(jié)病變、特別是腫瘤侵犯后淋巴結(jié)質(zhì)地常常較韌,呈中等硬度,即使是速度較慢的手動(dòng)操作也能夠?qū)Σ∽兦懈盍己?,獲得滿意的組織條。MCNB尤其適用于距離頸部大血管、神經(jīng)較近的淋巴結(jié)取材。本研究6例毗鄰神經(jīng)血管的淋巴結(jié)受位置所限,僅行MCNB組織取材,該方法擴(kuò)大活檢應(yīng)用范圍,同時(shí)減少穿刺通道的潛在損傷。

    MCNB與ACNB相比具有更高的特異性病變檢出率(χ2=6.564,P=0.010)。最主要的原因可能是規(guī)范的多層面連續(xù)性取材提高了活檢組織的覆蓋范圍,降低穿刺的隨意性,使病理信息不再因?yàn)榇┐虒用娴倪x擇而出現(xiàn)偏倚,有利于獲取淋巴結(jié)內(nèi)具有代表性的病理標(biāo)本,提高病變檢出率。淋巴結(jié)穿刺的病理結(jié)果與取材的部位、大小及取材的質(zhì)量密切相關(guān)。與其他實(shí)質(zhì)臟器的腫瘤不同,淋巴結(jié)的腫瘤侵犯常呈彌漫性偏心性生長(zhǎng),且常與反應(yīng)性增生相混雜[12],當(dāng)腫瘤侵犯范圍較小、取材部位有所偏倚時(shí),存在腫瘤取材缺失,病理診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均下降。當(dāng)組織內(nèi)部變性壞死范圍較大時(shí)出現(xiàn),ACNB的2針取材常常會(huì)引起取材數(shù)量不足,進(jìn)而導(dǎo)致病變定性困難[13],反復(fù)取材又會(huì)增加穿刺通道并發(fā)癥的發(fā)生率。取材的數(shù)量常常會(huì)決定病理診斷的質(zhì)量,這是MCNB病變檢出率顯著提高的原因。淋巴瘤內(nèi)部的病變更為復(fù)雜,淋巴瘤內(nèi)不同部位的病理改變都可能存在差異,取材越多越能夠還原整個(gè)淋巴瘤的病理改變。為能夠準(zhǔn)確地定性診斷,對(duì)于臨床可疑淋巴瘤的淋巴結(jié)采用手術(shù)切除的方法進(jìn)行取材,但是頸部及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)由于位置深在及毗鄰關(guān)系復(fù)雜等原因,手術(shù)切除活檢往往具有較大的風(fēng)險(xiǎn),MCNB是最好的選擇,有利于提高病變檢出率和減少并發(fā)癥。

    此外,以下原因可能導(dǎo)致MCNB具有更高的特異性病變檢出率:①M(fèi)CNB使多次提插的組織條累加在一起,獲取的組織條長(zhǎng)度一般更長(zhǎng),獲取的組織量較多,為病理診斷提供更多的信息;②沒有無效針尖,穿刺時(shí)手動(dòng)穿刺范圍更廣,提插范圍增大,獲取的組織更具有代表性;③穿刺時(shí)使用針鞘進(jìn)行切割取材,直徑顯著高于針芯取材時(shí)取樣槽的寬度,取材更加飽滿,病理診斷更加容易。

    但是MCNB也存在一定不足,取材不足的11例淋巴結(jié)中,8例為反應(yīng)性增生,說明質(zhì)地柔軟的良性病變不易取材。可能的原因?yàn)镸CNB在反復(fù)提插獲取組織的過程中,反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)質(zhì)地較軟,更容易發(fā)生變形,從而造成組織切割力不足,甚至出現(xiàn)組織破碎等改變,導(dǎo)致病理診斷困難。

    粗針穿刺活檢最常見的并發(fā)癥為出血,發(fā)生率0.8%~3%[14,15]。Michael等[4]報(bào)道469例超聲引導(dǎo)下穿刺活檢,無一例發(fā)生嚴(yán)重或輕微并發(fā)癥。本組均未發(fā)生出血、感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,可能與規(guī)范的術(shù)前凝血參數(shù)控制、超聲圖像的實(shí)時(shí)監(jiān)控及穿刺進(jìn)針路徑的準(zhǔn)確選擇有關(guān)。對(duì)于頸部淋巴結(jié),穿刺前的放射治療病史可能導(dǎo)致頸部血管脆性增加,當(dāng)腫瘤緊鄰頸動(dòng)脈穿刺時(shí),可能增加頸動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究無此并發(fā)癥發(fā)生,可能與穿刺后規(guī)范、較長(zhǎng)時(shí)間的局部按壓有關(guān)。事實(shí)上,只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及規(guī)范準(zhǔn)確的穿刺操作,粗針穿刺活檢的并發(fā)癥罕見。本研究6例毗鄰神經(jīng)血管的淋巴結(jié),ACNB穿刺路徑受限,僅行MCNB組織取材,該方法擴(kuò)大活檢應(yīng)用范圍,同時(shí)減少穿刺通道的潛在損傷。

    可見,ACNB與MCNB用于超聲引導(dǎo)下淺表淋巴結(jié)活檢均具有較高的取材成功率及安全性,MCNB特異性病變檢出率更高,可作為淺表淋巴結(jié)病變的首選定性方法,且可用于毗鄰重要臟器的高風(fēng)險(xiǎn)淋巴結(jié)穿刺活檢,具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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