右美托咪啶用于老年腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床觀察

杜鑫丹 范 皓 曲丕盛 張鐵山 李珍珍

右美托咪啶（DEX）是一種高選擇性的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和交感神經(jīng)抑制的作用，同時對呼吸無抑制作用[1-5]。老年人是臨床麻醉中較為特殊的一類人群，其往往存在呼吸、循環(huán)等多器官的合并癥，臨床用藥的選擇較其他人群需更加慎重，其術(shù)后鎮(zhèn)痛的選擇也需充分評估可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡量減少由阿片類藥物引發(fā)的呼吸、循環(huán)抑制。圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪啶可以減少阿片類藥物的劑量，降低阿片類藥物相關(guān)并發(fā)癥[6-7]。本研究在老年腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛配方中加入右美托咪啶，觀察右美托咪啶的不同濃度梯度帶來的鎮(zhèn)痛效果與并發(fā)癥的發(fā)生情況，通過對四種不同劑量梯度的比較，分析總結(jié)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)選方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2018年1月杭州市紅十字會醫(yī)院在全麻下?lián)衿谛懈共渴中g(shù)患者80例，男 44例，女 36例；年齡 65～90歲，平均（75.50±5.98）歲，按隨機數(shù)字表法將所有病例隨機分成四組，每組20例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉學(xué)家學(xué)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[8]Ⅰ～Ⅲ級，年齡65～90歲，全麻下行腹部手術(shù)的老年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能異常，認(rèn)知功能障礙，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，α2腎上腺素能受體激動劑過敏史，長期使用鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物史，Ⅱ度以上心臟傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重竇性心動過緩的患者。

2 方法

2.1 治療方案 術(shù)前禁飲、禁食，入室后常規(guī)開放靜脈、監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SPO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）值。每位患者均采用統(tǒng)一快速誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華；批號20151108；規(guī)格：2mL：10mg，）0.03mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福；批號 1150707；規(guī)格：1mL：50μg）0.3μg/kg、順苯磺阿曲庫銨（江蘇恒瑞；批號 151011AK；規(guī)格：10mg）0.15mg/kg和丙泊酚（阿斯利康；批號201510；規(guī)格：20mL∶200mg）1.5mg/kg 誘導(dǎo)，氣管插管后機械通氣，潮氣量 8～10mL/kg，呼吸頻率 12～14 次/分，呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal Pressure of carbon dioxide，PETCO2）維持在 30～35mmHg（1mmHg=0.133kPa）。術(shù)中七氟烷（上海恒瑞；批號16051331；規(guī)格：120mL）吸入，間斷靜脈注射舒芬太尼、順式阿曲庫銨維持，術(shù)中根據(jù)BIS情況調(diào)整麻醉深度，手術(shù)結(jié)束前30min靜脈注射托烷司瓊（齊魯制藥；批號HB1P8001；規(guī)格：1mL∶5mg）5mg，術(shù)畢接鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配方：對照組給予舒芬太尼 0.03μg·kg-1·h-1；觀察1組給予舒芬太尼0.03μg·kg-1·h-1+右美托咪啶（江蘇恒瑞；批號 160315BP，規(guī)格：2mL∶200ug）0.03μg·kg-1·h-1；觀察 2 組給予舒芬太尼 0.03μg·kg-1·h-1+右美托咪啶0.05μg·kg-1·h-1；觀察 3 組給予舒芬太尼0.03μg·kg-1·h-1+右美托咪啶 0.075μg·kg-1·h-1，各鎮(zhèn)痛泵均用0.9%生理鹽水（杭州民生；批號C1603161；規(guī)格：250mL）配至200mL。由麻醉護士按隨機數(shù)字表法分配不同配方鎮(zhèn)痛泵，患者、麻醉醫(yī)生雙盲。

2.2 觀察指標(biāo) 由麻醉醫(yī)生隨訪記錄各組術(shù)后2、4、8、24、48h疼痛視覺模擬評分[9]（visual analogue scale，VAS）、鎮(zhèn)靜躁動評分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）[10]、舒芬太尼累計量；各組惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩發(fā)生例數(shù)，術(shù)后首次肛門排氣時間。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）VAS疼痛評分（0～10分）：0分：無痛；1～3 分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有較強烈的疼痛，難忍，影響食欲睡眠。（2）RASS評分標(biāo)準(zhǔn)：1分：煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分：淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分：入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分：深睡，對呼叫無反應(yīng)。

2.4 不良反應(yīng)及處理 （1）如每小時按壓次數(shù)＞5次，或VAS評分＞5分時，更改方案，調(diào)整至鄰近高濃度組并記錄；（2）如RASS評分＞5分時，更改方案，調(diào)整至鄰近低濃度組并記錄；（3）如惡心、嘔吐頻繁，患者不能耐受，臨時給予胃復(fù)安10mg靜脈注射，如仍不能耐受則退出實驗并記錄；（4）如出現(xiàn)呼吸抑制、低氧血癥，則調(diào)整至鄰近低濃度組并記錄，需行氣管插管呼吸支持者，退出實驗并做記錄。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組間比較采用單因素方差分析，兩組間計量資料采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

四組共80例患者中未出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制需氣管插管退組患者。

3.1 四組患者一般資料比較 所有患者在年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

3.2 四組患者術(shù)后VAS評分比較 在術(shù)后2、4、8、24、48h四組VAS評分比較，對照組＞觀察1組＞觀察2組＞觀察 3組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察2組術(shù)后2、4、8、24h差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察 3 組術(shù)后 2、4、8、24、48h 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3.3 四組患者術(shù)后RAAS評分比較 與對照組比較，觀察2組在術(shù)后4、8、24h差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察 3組在術(shù)后 2、4、8、24h差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表1 四組老年腹部手術(shù)患者一般情況比較（±s）

表1 四組老年腹部手術(shù)患者一般情況比較（±s）

注：對照組采用舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察1～3組在對照組基礎(chǔ)上采用0.03μg·kg-1·h-1、0.05μg·kg-1·h-1、0.075μg·kg-1·h-1 右美托咪啶術(shù)后鎮(zhèn)痛

組別對照組觀察1組觀察2組觀察3組例數(shù)20 20 20 20 F P手術(shù)時間（min）84.50±27.72 102.50±28.26 90.50±27.76 91.39±31.74 1.31 0.28年齡（歲）76.05±7.98 76.60±5.59 74.90±5.72 75.45±6.92 0.5 0.74體質(zhì)量（kg）61.95±7.80 64.70±8.50 65.10±9.35 66.75±8.52 1.05 0.39

3.4 四組患者術(shù)后舒芬太尼累計用量比較 觀察2組、3組五個時間點舒芬太尼累計用量較對照組減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察2組在術(shù)后2h、4h、8h、48h舒芬太尼累計用量與觀察1組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察3組五個時間點舒芬太尼累計用量與觀察2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

3.5 四組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較 各組呼吸抑制發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察3組口干發(fā)生率、心動過緩發(fā)生率高于觀察2組，觀察2組首次肛門排氣時間較觀察3組延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

4 討論

老年人機體器官功能衰退，大多伴有循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病，同時，老年人對麻醉藥物的耐受能力相對較差，代謝速度減緩，較其他人群存在很大差異，對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物特別是阿片類藥物敏感，惡心嘔吐、吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生幾率高，因此老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛模式的安全窗口更窄。

表2 四組老年腹部手術(shù)患者術(shù)后VAS評分比較（分，±s）

表2 四組老年腹部手術(shù)患者術(shù)后VAS評分比較（分，±s）

注：與對照組相同時間點比較，*P＜0.05；與觀察1組相同時間點比較，△P＜0.05；與觀察2組相同時間點比較，▲P＜0.05；對照組采用舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察 1～3 組在對照組基礎(chǔ)上采用 0.03μg·kg-1·h-1、0.05μg·kg-1·h-1、0.075μg·kg-1·h-1右美托咪啶術(shù)后鎮(zhèn)痛

組別對照組觀察1組觀察2組觀察3組例數(shù)20 20 20 20 2h 3.17±0.57 3.08±0.67 2.88±0.39*2.50±0.51*△▲4h 2.97±0.38 2.89±0.35 2.70±0.44*2.40±0.50*△▲8h 2.85±0.37 2.67±0.47 2.45±0.51*2.20±0.41*△24h 2.53±0.41 2.43±0.49 2.28±0.41*2.20±0.41*48h 1.95±0.27 1.95±0.15 1.77±0.41 1.60±0.45*△

表3 四組老年腹部手術(shù)患者術(shù)后RAAS評分比較（分，±s）

表3 四組老年腹部手術(shù)患者術(shù)后RAAS評分比較（分，±s）

注：與對照組相同時間點比較，*P＜0.05；RAAS：鎮(zhèn)靜躁動評分；對照組采用舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察1～3組在對照組基礎(chǔ)上采用0.03μg·kg-1·h-1、0.05μg·kg-1·h-1、0.075μg·kg-1·h-1右美托咪啶術(shù)后鎮(zhèn)痛

組別對照組觀察1組觀察2組觀察3組例數(shù)20 20 20 20 2h 3.20±0.49 3.13±0.53 2.88±0.48 2.82±0.57*4h 2.86±0.49 2.59±0.47 2.25±0.44*2.25±0.47*8h 2.57±0.36 2.51±0.43 2.13±0.27*2.07±0.24*24h 2.21±0.27 2.11±0.20 2.04±0.16*1.99±0.13*48h 2.00±0.13 2.05±0.14 2.00±0.65 1.97±0.11

表4 四組老年腹部手術(shù)患者術(shù)后舒芬太尼累計用量比較（μg，±s）

表4 四組老年腹部手術(shù)患者術(shù)后舒芬太尼累計用量比較（μg，±s）

注：與對照組相同時間點比較，*P＜0.05；與觀察1組相同時間點比較，△P＜0.05；與觀察2組相同時間點比較，▲P＜0.05；對照組采用舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察 1～3 組在對照組基礎(chǔ)上采用 0.03μg·kg-1·h-1、0.05μg·kg-1·h-1、0.075μg·kg-1·h-1右美托咪啶術(shù)后鎮(zhèn)痛

組別對照組觀察1組觀察2組觀察3組例數(shù)20 20 20 20術(shù)后2h 5.51±1.23 5.36±1.12 4.70±0.95*△4.14±0.84*△▲術(shù)后4h 10.10±2.45 9.92±2.35 8.42±1.74*△7.76±1.84*△▲術(shù)后8h 18.50±4.42 17.70±3.66 14.38±3.46*△12.91±2.67*△▲術(shù)后24h 47.20±7.56 44.60±7.52 41.65±5.37*30.55±4.63*△▲術(shù)后48h 88.00±14.35 81.94±11.91*73.96±8.88*△58.55±8.54*△▲

表5 四組老年腹部手術(shù)患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

右美托咪啶是通過作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用，它能模擬腦內(nèi)對引發(fā)并維持自然非動眼睡眠（NREM）起重要作用的特殊區(qū)域的活性，其引起的血流信號與自然睡眠狀態(tài)下的血流信號相似，因此其具有不影響呼吸，可喚醒的優(yōu)點[11]。同時右美托咪啶還通過與脊髓水平、脊髓上水平及外周α2受體來參與鎮(zhèn)痛。在脊髓水平，作用于脊髓突觸前膜和后膜的α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，使細(xì)胞出現(xiàn)超極化，抑制疼痛信號向大腦傳遞，并增加脊髓中間神經(jīng)元釋放乙酰膽堿，使一氧化氮合成、釋放增多，是其參與鎮(zhèn)痛功能的主要機制[12]；本研究利用右美托咪啶同時具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感活性的特點，將其與舒芬太尼聯(lián)合配比，觀察不同濃度梯度的右美托咪啶對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。

本研究結(jié)果表明，隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛配方中加入右美托咪啶劑量的增加，VAS評分在相同時間點觀察3組＜觀察2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明了右美托咪啶與舒芬太尼之間有一定的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。且右美托咪啶的加入有效的減少了舒芬太尼的用量。另一方面在并發(fā)癥的觀察中，惡心嘔吐的發(fā)生率和肛門排氣時間兩個觀察目標(biāo)上，各組之間存在統(tǒng)計學(xué)差異，一定程度上可以理解為右美托咪啶降低了阿片藥物的用量，從而降低了阿片藥物帶來的惡心嘔吐、以及抑制胃腸道蠕動而導(dǎo)致的肛門排氣時間延長等副反應(yīng)，加快了老年患者的術(shù)后康復(fù)，提高了患者的預(yù)后質(zhì)量，相應(yīng)增加了外科病房的周轉(zhuǎn)率；同時我們也注意到，在并發(fā)癥觀察中隨著右美托咪啶劑量的增加，口干和心動過緩的發(fā)生率隨之增加，觀察3組的發(fā)生率大于觀察2組（P＜0.05），這一方面提醒大家右美托咪啶在臨床應(yīng)用時也存在一定的風(fēng)險，特別是圍術(shù)期心動過緩的風(fēng)險必須被重視，這點與以往文獻報道的右美托咪啶對血流動力學(xué)的影響相一致，其心動過緩的發(fā)生率受給藥劑量和速度的影響[13-15]。因此臨床工作中對右美托咪啶的使用應(yīng)把握好適當(dāng)劑量，避免不良事件的發(fā)生。綜合考慮本研究結(jié)果，兼顧鎮(zhèn)痛效果和安全性兩方面，提示老年人腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛配方中觀察2組較為合適，即在舒芬太尼的輸注速度為0.03μg·kg-1·h-1的前提下，右美托咪啶的輸注速度保持在0.05μg·kg-1·h-1時，既可以增加臨床鎮(zhèn)痛效果，減少舒芬太尼的用量，降低呼吸抑制、惡心嘔吐的發(fā)生率，縮短肛門排氣時間，又不出現(xiàn)明顯的心動過緩、口干等并發(fā)癥，既安全有效，有助于老年人腹部手術(shù)術(shù)后康復(fù)可為臨床優(yōu)選推薦配方。