筋膜下穿通靜脈斷離術(shù)與泡沫硬化劑聯(lián)合治療小腿潰瘍臨床觀察

唐建洪

小腿潰瘍主要是由下肢靜脈曲張、回流障礙引起的一種潰瘍性皮膚病，具有反復(fù)發(fā)作、不易痊愈等特點(diǎn)，常見(jiàn)于中老年人和久立的勞作者[1-2]。以往，臨床上采用大隱靜脈剝脫術(shù)治療小腿潰瘍，其效果并不十分理想[3]。而隨著近年來(lái)的不斷深入研究，作為有效、微創(chuàng)的新治療理念，筋膜下穿通靜脈斷離術(shù)以及泡沫硬化劑注射液成為小腿潰瘍重要的治療手段[4-5]。本文研究探討筋膜下穿通靜脈斷離術(shù)與泡沫硬化劑聯(lián)合治療小腿潰瘍患者臨床效果，旨在為臨床外科手術(shù)治療小腿潰瘍提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取浙江省義烏復(fù)元私立醫(yī)院于2017年1月—2018年1月期間收治的小腿潰瘍患者81例。按照隨機(jī)表法分為觀察組42例與對(duì)照組39例。所有研究對(duì)象均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，且簽訂知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)體征和下肢靜脈造影證實(shí)為下肢靜脈性潰瘍，且均為單肢；（2）存在小腿潰瘍、色素沉著；（3）下肢深靜脈順行造影示小腿交通鏡面返流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在深靜脈血栓、動(dòng)靜脈畸形者；（2）合并肝腎功能、心肺功能嚴(yán)重異常者；（3）凝血功能障礙者；（4）精神疾病者；（5）妊娠或哺乳期婦女。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)大隱靜脈剝脫術(shù)治療，具體方法如下：硬膜外麻醉后患者平臥位，取腹股溝區(qū)卵圓窩處斜切口，將大隱靜脈根部諸分支進(jìn)行切斷結(jié)扎，暴露大隱靜脈根部股靜脈匯入口，并且高位結(jié)扎大隱靜脈主干。自近心端向遠(yuǎn)心端采用剝脫器剝脫膝上大隱靜脈主干，再將膝下穿通靜脈及曲張淺表靜脈團(tuán)采用點(diǎn)式剝脫法抽剝。觀察組采用筋膜下穿通靜脈斷離術(shù)與泡沫硬化劑聯(lián)合，具體方法如下：采用硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，患者小腿外展，墊高膝下，選擇患者小腿中上1/3交界處，距脛骨內(nèi)側(cè)緣10cm左右處作一切口（1切口）。橫向切開(kāi)皮膚10cm長(zhǎng)，將患者脂肪層分離，且將白色深筋膜暴露，切開(kāi)后，深入卵圓鉗，將深筋膜與肌肉層分離，外達(dá)小腿后，內(nèi)徑脛骨內(nèi)緣，下達(dá)踝關(guān)節(jié)水平。將卵圓鉗頭端于分離完成后伸到與上述切開(kāi)同水平的脛骨內(nèi)緣2cm（2切口）處撐開(kāi)。將腹腔鏡Trocar 5mm刺入分離好的間隙內(nèi)。于上述1切口置入腹腔鏡Trocar 10mm用于充氣和電源鏡頭；于2切口置入另一個(gè)Trocar，進(jìn)操作鉗，并且保持鏡頭在后，操作器械在前的分布。然后將患者深筋膜下的疏松組織進(jìn)行分離，凡連接于肌肉層和深筋膜間垂直方向的索狀結(jié)構(gòu)，為深淺靜脈穿通支。穿通支至足踝部應(yīng)用超聲刀或者電凝鉤斷離。曲張的靜脈近心端結(jié)扎止血帶，應(yīng)用注射液（規(guī)格2mL）抽取制備好的泡沫硬化劑，然后將針頭略彎30°，以便于進(jìn)針時(shí)與皮膚平行，回抽針管有血。按照患者曲張靜脈的長(zhǎng)度，通常分5～6點(diǎn)注射，均勻快速推注泡沫硬化劑2mL于每點(diǎn)，淺表的靜脈能夠見(jiàn)泡沫在血管內(nèi)彌散。注射從遠(yuǎn)端向近端多點(diǎn)。注射后2min后即穿上壓力梯度彈力襪。術(shù)后抬高患肢，同時(shí)活動(dòng)患者足踝。次日下地活動(dòng)。

2.2 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；（2）觀察兩組術(shù)前和術(shù)后疼痛情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS法）評(píng)價(jià)疼痛[6]，評(píng)分0～10分，以患者評(píng)分0分為無(wú)痛，以患者評(píng)分10分為最劇烈疼痛；（3）觀察兩組術(shù)前和術(shù)后靜脈水腫、靜脈曲張和色素沉著積分變化，具體積分如下：①靜脈水腫：以患處無(wú)為0分，以患處傍晚、踝部為評(píng)分1分，以患處下午、踝以上為評(píng)分2分，以患處早晨、踝上、需抬高患肢為評(píng)分3分；②靜脈曲張：以患處無(wú)為0分，以患處少、散在為評(píng)分1分，以患處多、大隱靜脈區(qū)域?yàn)樵u(píng)分2分，以患處廣泛、大小隱靜脈區(qū)域?yàn)樵u(píng)分3分；③色素沉著：以患處無(wú)為評(píng)分0分，以患處局部且陳舊為評(píng)分為1分，以患處擴(kuò)散或新鮮評(píng)分為2分，以患處廣泛且新鮮評(píng)分為3分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。兩組組間或組內(nèi)計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組小腿潰瘍患者一般資料比較 觀察組42例，男 26例，女 16例，年齡 32～73歲、平均（54.78±4.62）歲，其中左下肢19例、右下肢23例；對(duì)照組39例，男 25例，女 14例，年齡 31～75歲、平均（55.39±5.23）歲，其中左下肢18例、右下肢21例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

3.2 兩組小腿潰瘍患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和愈合情況比較 觀察組42例術(shù)后平均恢復(fù)時(shí)間（3.41±1.09）天，術(shù)后愈合率95.24%（40/42）；對(duì)照組術(shù)后平均恢復(fù)時(shí)間（6.98±1.68）天，術(shù)后愈合率 84.62%（33/39），兩組比較，觀察組術(shù)后平均恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后愈合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3 兩組小腿潰瘍患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后VAS評(píng)分降低，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（t=10.748，P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組小腿潰瘍患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組小腿潰瘍患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，△P＜0.05；VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法；觀察組采用筋膜下穿通靜脈斷離術(shù)與泡沫硬化劑聯(lián)合治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)大隱靜脈剝脫術(shù)治療

組別觀察組術(shù)前術(shù)后對(duì)照組術(shù)前術(shù)后例數(shù)42 VAS評(píng)分6.38±1.26 1.80±0.43*△39 6.47±1.21 3.29±0.78*

3.4 兩組小腿潰瘍患者手術(shù)前后靜脈水腫、靜脈曲張和色素沉著積分比較 兩組術(shù)前靜脈水腫、靜脈曲張和色素沉著積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后靜脈水腫、靜脈曲張和色素沉著積分降低，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后靜脈水腫、靜脈曲張和色素沉著積分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3.5 兩組小腿潰瘍患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組小腿潰瘍患者手術(shù)前后靜脈水腫、靜脈曲張和色素沉著積分比較（分，±s）

表2 兩組小腿潰瘍患者手術(shù)前后靜脈水腫、靜脈曲張和色素沉著積分比較（分，±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，△P＜0.05；觀察組采用筋膜下穿通靜脈斷離術(shù)與泡沫硬化劑聯(lián)合治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)大隱靜脈剝脫術(shù)治療

組別觀察組術(shù)前術(shù)后對(duì)照組術(shù)前術(shù)后例數(shù)42靜脈水腫 靜脈曲張 色素沉著1.74±0.42 0.62±0.15*△1.84±0.37 0.58±0.19*△1.60±0.18 0.53±0.10*△39 1.78±0.49 1.09±0.24*1.81±0.29 1.12±0.21*1.59±0.13 0.97±0.14*

表3 兩組小腿潰瘍患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

4 討論

下肢靜脈曲張是一種常見(jiàn)的血管外科疾病，下肢靜脈曲張性潰瘍主要是因大隱靜脈曲張或者其他下肢靜脈血瘀滯引起的下肢皮膚破潰，且經(jīng)久不愈，容易復(fù)發(fā)[7-8]。潰瘍多發(fā)生于小腿內(nèi)側(cè)下1/3，單發(fā)或者多發(fā)，呈不規(guī)則形或圓形，大小不一，潰瘍較淺，低部肉芽組織灰白色或者淡紅色，上覆蓋分泌物[9-10]。小腿的靜脈交通支很多，通常臨床上較為重要的只有3～4條。目前，臨床上治療下肢靜脈曲張主要包括傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)，其中腔鏡下筋膜下穿通靜脈斷離術(shù)與泡沫硬化劑注射是目前常用的微創(chuàng)治療手段[11-12]。

筋膜下穿通靜脈斷離術(shù)相比于傳統(tǒng)大隱靜脈剝脫術(shù)具有以下幾方面特點(diǎn)：（1）切口小，且遠(yuǎn)離病變皮膚，能夠有效減少切口并發(fā)癥；（2）定位準(zhǔn)確，能夠使整個(gè)手術(shù)過(guò)程于驅(qū)血狀態(tài)下進(jìn)行，且經(jīng)顯示器圖像能夠?qū)钅は麻g隙內(nèi)的交通支靜脈精確定位且能夠從容處理；（3）損傷小，可采用鈍性分離深筋膜下間隙，器械操作；（4）治療效果好，由于交通靜脈能夠得到徹底離斷，且將交通支的異常返流消除，從而使?jié)兡軌虻靡匝杆儆?；?）術(shù)后恢復(fù)快，明顯縮短了患者住院時(shí)間[13-15]。泡沫硬化劑注射具有經(jīng)濟(jì)、安全特點(diǎn)，且無(wú)需特殊操作和培訓(xùn)，該方法原理主要是注射于靜脈管腔內(nèi)，造成纖維組織增生而硬化，進(jìn)一步使纖維條索吸收[16-18]。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快于對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)后VAS評(píng)分術(shù)后靜脈水腫、靜脈曲張和色素沉著積分低于對(duì)照組（P均＜0.05），說(shuō)明筋膜下穿通靜脈斷離術(shù)與泡沫硬化劑聯(lián)合治療小腿潰瘍患者臨床效果顯著，值得推廣應(yīng)用。