重視慢性阻塞性肺疾病的預(yù)防與早期診斷

柳 濤，楊 汀，王 辰,3

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 北京 1007302中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科， 北京 1000793中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院， 北京 100005

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種可以預(yù)防和治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。慢阻肺是全球范圍內(nèi)疾病致殘率和死亡率增加的主要病因之一，已造成嚴重的經(jīng)濟和社會負擔，且這種狀況日益加重。雖然慢阻肺患病率、致死率均居高不下，但大多數(shù)國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示成人中不足6%曾被告知患有慢阻肺，反映出全球普遍存在對慢阻肺認識、診斷不足,在我國也存在相同問題。

1 慢阻肺的流行病學(xué)

1.1 患病率

據(jù)全球阻塞性肺病負擔研究評估，2015年全球慢阻肺成年患者高達1.75億左右，死亡患者約320萬人，≥40歲人群的患病率約為11.7%，從1990至2015年患病率增長了44.2%,病死率增長了11.6%[1]。隨著發(fā)展中國家吸煙率的升高，高收入國家老齡化加劇，預(yù)計慢阻肺患病率將持續(xù)上升，到2030年可能每年有超過450萬人死于慢阻肺及其相關(guān)疾病。

目前慢阻肺已成為我國居民主要死因，僅次于缺血性心臟病和卒中,據(jù)統(tǒng)計2013年慢阻肺死亡人數(shù)高達90萬[2]。1998年文獻報道中國北方農(nóng)村地區(qū)(包括遼寧、北京和湖北)≥15歲人群慢阻肺患病率為3%，但該調(diào)查對象只包括具有呼吸系統(tǒng)癥狀或吸煙史的人群[3]；2005年南京調(diào)查發(fā)現(xiàn)≥35歲人群慢阻肺患病率為5.9%[4]，這兩個研究報告均忽略了無癥狀以及不吸煙的慢阻肺患者,在一定程度上低估了我國慢阻肺患病率。

我國曾進行過兩次基于肺功能檢查的全國范圍慢阻肺流行病學(xué)調(diào)查。2002至2004年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，≥40歲人群慢阻肺患病率為8.2%(男性12.4%，女性5.1%)[5];最新數(shù)據(jù)為2012至2015調(diào)查結(jié)果，≥20歲人群慢阻肺患病率為8.6%，而≥40歲人群患病率高達13.7%，10年患病率顯著增加[6]，按照國家2015年人口統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，推算我國慢阻肺人群將達9990萬，接近1億，成為重大慢病，造成巨大疾病負擔。

1.2 患病率增加的原因

全球?qū)β璺芜M行了長期大量研究, 明確吸煙是最重要的危險因素,但對其危險因素的認識仍不全面,目前普遍認為慢阻肺危險因素是內(nèi)外因素相互作用的結(jié)果，即遺傳和環(huán)境兩大因素,具體包括遺傳、高齡、女性對煙草更為敏感、兒童時期不利因素引起的肺臟生長發(fā)育異常、顆粒物暴露(職業(yè)暴露、室內(nèi)污染、空氣污染)、較低的社會經(jīng)濟狀態(tài)、哮喘和氣道高反應(yīng)、慢性支氣管炎以及感染等多方面因素。我國研究也得出相似結(jié)果，危險因素包括吸煙暴露量≥20包年、平均細顆粒物濃度2.5(fine particulate matter, PM2.5)暴露、低體質(zhì)量指數(shù)、兒童期慢性/經(jīng)?？人砸约案改负粑膊〔∈泛洼^低教育程度等[6]。

通過對慢阻肺患病危險因素具體分析，筆者初步考慮目前中國慢阻肺患病率急劇上升的因素大致包括以下幾方面。

1.2.1 吸煙人數(shù)和吸煙數(shù)量的增加

吸煙是慢阻肺主要的外界危險因素，吸煙包年數(shù)與肺功能惡化程度密切相關(guān)，吸煙者患慢阻肺的風險是不吸煙者的4.01倍，我國調(diào)查數(shù)據(jù)也發(fā)現(xiàn)吸煙包年數(shù)≥20的人群慢阻肺患病風險是不吸煙人群的1.95倍[6]。吸煙量越大、吸煙年限越長、開始吸煙年齡越小，慢阻肺患病風險相對越高。

2015年全國煙草流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國人群吸煙率為27.7%，雖然與2010年相比并無顯著變化，但由于人口總數(shù)增長，故估算我國2015年吸煙人數(shù)比2010年增長1500萬，高達3.16億。吸煙者每天平均吸煙15.2支，與2010年相比，增加1支。目前我國吸煙狀況形勢嚴峻，男性吸煙率為52.1%,而女性吸煙率總體較低，約為2.7%，但在年輕女性中可能存在顯著上升趨勢，且女性較男性對煙草的作用更加敏感，相同煙草暴露下，女性慢阻肺患者的小氣道病變較男性患者更為嚴重,且患病率增加。

被動吸煙也會導(dǎo)致呼吸癥狀和慢阻肺。二手煙暴露與慢阻肺密切相關(guān)，我國工作場所和家庭二手煙暴露率高達54.3%和57.1%，兒童和婦女更易成為二手煙受害者。

中國吸煙人數(shù)尤其年輕女性吸煙人數(shù)的上升、吸煙數(shù)量的增加以及二手煙的廣泛危害等均在一定程度上解釋了我國慢阻肺患病率逐步上升的原因。

1.2.2 空氣污染

空氣污染與呼吸系統(tǒng)疾病密切相關(guān),研究證明短期接觸高濃度室外空氣污染可以顯著增加慢阻肺患者急性加重次數(shù)、住院率和病死率，并且與肺功能下降密切相關(guān)，空氣污染對兒童和女性更為敏感，且交通相關(guān)空氣污染對肺功能影響更為顯著[7]。但目前對于成年人長期接觸空氣污染與慢阻肺相互關(guān)系尚存在一定爭議，瑞士一項研究發(fā)現(xiàn)空氣污染與慢阻肺患病率無顯著相關(guān)性[8]，而我國的研究數(shù)據(jù)卻證明空氣污染程度與慢阻肺的患病率和肺功能下降密切相關(guān)[9]，考慮可能與不同研究中空氣污染物的組成成分、比例、污染程度等不同有關(guān)，相對來說更高濃度空氣污染對肺功能影響更明顯。

自1990年起，全球室外空氣污染逐年增加,在中國尤其嚴重。2005至2016年北京地區(qū)平均PM2.5高達(94.42±23.83)μg/m3,全國平均PM2.5為(60.64±33.27)μg/m3[10]，2011至2014年中國北方平原最高PM2.5甚至達690 μg/m3[11]。而瑞士慢阻肺與空氣污染研究中，PM2.5值波動于9.52 ～17.76 μg/m3之間，顯著低于我國平均數(shù)值。我國空氣污染問題日益嚴重也是慢阻肺患病率進行性升高因素之一。

室內(nèi)空氣污染和職業(yè)暴露同樣是慢阻肺高危因素,其中在通風條件較差的室內(nèi)燃燒生物性燃料進行取暖或烹飪尤為嚴重，不吸煙人群和婦女兒童更為敏感，我國研究數(shù)據(jù)顯示部分地區(qū)不吸煙人群慢阻肺患病率與有機燃料燃燒相關(guān)者高達12%。其他室內(nèi)污染還包括二手煙、家具或建筑材料甲醛揮發(fā)、天然氣一氧化氮產(chǎn)生等[11]。

職業(yè)性暴露是一個被普遍低估的慢阻肺危險因素，包括有機與無機粉塵、化學(xué)物質(zhì)、煙霧等。美國研究數(shù)據(jù)顯示，30～75 歲成年人因工作導(dǎo)致慢阻肺者占總?cè)藬?shù)的19.2%，占不吸煙者的31.1%[12]。美國胸科協(xié)會也提出職業(yè)性暴露可導(dǎo)致10%～20% 符合慢阻肺表現(xiàn)的癥狀與功能受限[13]，估測在發(fā)展中國家這一數(shù)值可能會更高。

1.2.3 人口老齡化

年齡作為慢阻肺的危險因素之一，發(fā)病機制包括正常衰老本身會導(dǎo)致慢阻肺以及生存期延長導(dǎo)致相應(yīng)環(huán)境因素暴露積累量增加等。我國研究進一步證實了年齡與慢阻肺患病率密切相關(guān)，20～39歲發(fā)病率為2.1%、≥40歲為13.7%，而≥70歲發(fā)病率高達35.5%[6]。全球疾病負擔研究報道，盡管慢阻肺年齡標準化死亡率從1990至2005年下降了41.9%，但由于人口增長和老齡化，全球慢阻肺總死亡率卻較1990年增加了11.6%，達到320萬[1]。

據(jù)我國國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示， 2010年≥60歲人口1.78億，占13.26%，比2000年人口普查上升2.93個百分點，其中≥65歲人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91個百分點,我國人口老齡化加速也從另一方面解釋了慢阻肺患病率增加的原因。

2 慢阻肺預(yù)防措施

2.1 重視早診斷、早治療

2015年全球疾病負擔報告顯示， 相比1990年全球慢阻肺患病率的增加遠高于疾病死亡率的增加，我國存在同樣現(xiàn)象，慢阻肺患病率增加的同時疾病死亡率并未相應(yīng)增加，且逐步降低，分析可能原因與醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的巨大改善使得患者尤其重癥患者得到及時有效治療有關(guān)。由于無癥狀或癥狀輕微，早期慢阻肺患者很難被及時發(fā)現(xiàn)，當患者因癥狀顯著到醫(yī)院就診時往往已處于疾病中晚期，失去了早期干預(yù)機會。

吸煙8～10包年的青中年,具有慢性支氣管炎、慢性黏膜高分泌、慢性咳嗽/痰栓的年輕人以及在青少年或兒童時期發(fā)作的哮喘患者,在中年即可發(fā)展成為慢阻肺高危人群,早期診斷慢阻肺的中青年,早期給予戒煙等干預(yù),部分患者肺功能可以恢復(fù)正常[14]。社會對于重癥慢阻肺或慢阻肺中晚期關(guān)注和投入較多，但對慢阻肺尤其是中青年患者早期診斷和預(yù)防治療的關(guān)注遠遠不足,需要大力宣傳慢阻肺相關(guān)知識尤其是對危險因素的認識，使得民眾了解該疾病，實現(xiàn)早診斷、早治療，以增加獲益。

2.2 加強戒煙

吸煙是慢阻肺最主要的危險因素，提高戒煙成功率、減少二手煙危害可顯著降低慢阻肺患病率及死亡率。我國約有7.4億不吸煙者遭受二手煙暴露的危害，國際經(jīng)驗表明，國家無煙環(huán)境法律的制定和嚴格執(zhí)行可使室內(nèi)工作場所二手煙暴露率顯著降低。

專業(yè)醫(yī)療工作者或健康工作者的專業(yè)介入可顯著提高戒煙成功率，近年在世界衛(wèi)生組織戒煙與呼吸疾病預(yù)防合作中心的大力推動下，我國許多醫(yī)院開設(shè)了戒煙門診，為吸煙者提供專業(yè)化戒煙指導(dǎo)和治療，同時出版《中國吸煙危害健康報告》和《臨床戒煙指南》、加強醫(yī)生戒煙資質(zhì)培訓(xùn)、開設(shè)戒煙熱線咨詢等，使我國的戒煙工作得到了進一步推進。

戒煙工作不僅是醫(yī)療系統(tǒng)的工作，更需要國家的大力支持，通過立法等一系列工作推動戒煙在全民中開展，具體包括盡快通過國家級全面無煙法規(guī)；進一步提高卷煙稅率及降低煙草消費；強化控煙宣傳，力推圖形警示上煙包；落實新《廣告法》，全面禁止煙草廣告、促銷和贊助；加強戒煙服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提高戒煙能力；盡快制定十三五控煙規(guī)劃，多部門共同協(xié)作，加大控煙投入。

2.3 環(huán)境治理

目前在中國，空氣污染逐漸成為主要的健康殺手，對呼吸系統(tǒng)疾病包括慢阻肺的影響尤為嚴重，工業(yè)、交通、室內(nèi)生物燃料和工作暴露是空氣污染的主要組成部分，建議通過提高工業(yè)水平、改善汽車和燃料工藝、增加公共交通使用、降低個人暴露來改善空氣污染對呼吸健康的危害，國家環(huán)境保護法的進一步完善亦迫在眉睫。

3 重視肺功能檢查的臨床應(yīng)用

肺功能不僅是診斷慢阻肺的金指標，且對于治療、評估預(yù)后等意義重大。但肺功能檢查率低下是目前慢阻肺診治的一個重要問題，即使發(fā)達國家肺功能檢查在家庭醫(yī)療中普及率也不高。國外研究發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)超過90%慢阻肺患者未曾接受過肺功能檢查。在我國2007年僅有 6.5%的慢阻肺患者接受過肺功能檢查[5]，2018年這一數(shù)值增高至12%[6]， 雖然10年來肺功能檢查比例略有增加，但總體檢查率仍然非常低，遠不能達到慢阻肺早診早治要求，推廣和普及肺功能檢查仍任重道遠。

肺功能檢查作為一種操作相對復(fù)雜的檢查手段，設(shè)備成本較高，普及率遠低于血壓、血糖檢測。研究顯示，在曾接受過肺功能檢查的人群中，慢阻肺的漏診亦常見，說明肺功能檢查需要相對嚴格和復(fù)雜的質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)解讀。在我國，相當一部分基層醫(yī)療機構(gòu)尚未配備肺功能儀，更缺乏肺功能檢查技術(shù)人員，這也是造成肺功能檢查率低下的重要原因。然而，慢阻肺氣流受限的診斷通過肺量計檢測即可實現(xiàn)，復(fù)雜的肺容量檢測、彌散功能檢測等并非慢阻肺診斷所必須。因此，推廣肺量計檢測可能是普及肺功能檢查的一項有效手段。

在我國呼吸病學(xué)領(lǐng)域?qū)＜叶嗄旰粲跸?，慢阻肺和肺功能檢查逐漸引起政府重視，并在近年獲得政策支持。提倡加強慢性呼吸系統(tǒng)疾病篩查干預(yù)，將肺功能檢測納入常規(guī)體檢。在政府政策層面獲得大力支持的前提下,還需要加強宣傳教育,提高民眾對慢阻肺和肺功能檢查的認知，提升基層醫(yī)務(wù)人員的慢阻肺診療能力，真正將肺功能檢查廣泛推廣，使慢阻肺深入人心，才有可能做好慢阻肺的綜合防控工作，降低慢阻肺對我國民眾的健康危害。

4 結(jié)語

我國慢阻肺患病率居高不下，且呈進行性上升，成為民眾健康的主要殺手之一，吸煙、空氣污染、人口老齡化是疾病主要危險因素，減少危險因素和推廣肺功能檢查是今后慢阻肺防治的重中之重。