新時代放射影像臨床診療路徑的思考

金征宇，孫 昊

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科， 北京 100730

放射影像技術(shù)的進展日新月異，學(xué)科發(fā)展必須符合新時代中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方向，更加貼合臨床需要，展現(xiàn)自身價值。筆者認為，多學(xué)科診療模式(multidisciplinary team, MDT)、建立并遵循臨床指南和人工智能等新技術(shù)的臨床應(yīng)用，是新時代放射影像臨床路徑的3個重要組成部分。本文就這3方面的發(fā)展現(xiàn)狀、臨床需求和存在問題進行闡述。

1 多學(xué)科診療模式

MDT是新時代放射影像臨床路徑中最重要和最核心的組成部分，其是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的疾病診療新模式，是以患者為中心，由多個相關(guān)學(xué)科不同領(lǐng)域?qū)＜液歪t(yī)護人員組成相對固定的綜合治療團隊，針對某種疾病或某一器官進行臨床討論，通過長期、有序、規(guī)范化的多學(xué)科協(xié)作，提出并實施診療方案，以幫助患者達到最佳治療效果。具體言之，MDT是將醫(yī)院內(nèi)部不同科室的醫(yī)生聚集, 通過定期、定時、定址的會議，匯集各科室最新發(fā)展動態(tài), 并結(jié)合患者的疾病分期、家庭經(jīng)濟狀況及其身體狀況和心理承受能力, 在權(quán)衡利弊后，制定出科學(xué)、合理、規(guī)范的最佳治療方案[1]。1948年，英國國家健康保健計劃把直腸癌多學(xué)科協(xié)作模式列入其中，這是MDT的雛形。1970至1980年，美國提出了“整合醫(yī)學(xué)”的新概念，其重要表現(xiàn)形式即是MDT。1981年華西醫(yī)院在國內(nèi)率先建立了結(jié)直腸腫瘤MDT診療團隊，形成了我國最早的MDT模式。1997年MD安德森腫瘤中心在美國率先全面實施腫瘤亞?？婆R床路徑，更加強調(diào)以器官系統(tǒng)為中心的各個亞?？浦g的協(xié)作，在所有器官組織系統(tǒng)均建立了MDT模式，即MDT在腫瘤診療中的應(yīng)用——多學(xué)科腫瘤委員會(multidisciplinary tumor boards，MTBs)[2]。

MDT與普通會診在醫(yī)療流程和臨床路徑中有著根本區(qū)別。普通會診僅限在醫(yī)療層面，為單次醫(yī)療行為，會診醫(yī)師常有變化，會診意見基于會診醫(yī)師個體；而MDT的作用體現(xiàn)在醫(yī)療、教學(xué)和科研各個層面，MDT會議長期規(guī)律進行，團隊成員固定，診療方案制定基于MDT醫(yī)療團隊。在MDT中，所有參與科室醫(yī)生地位平等，各學(xué)科醫(yī)生針對患者病情組成實體工作小組，均需對患者病情資料進行深入了解并提出整體治療方案；MDT以患者為中心，需對患者病情長期治療跟蹤，實時把握治療效果，并根據(jù)情況及時調(diào)整治療方案，相對普通會診能夠為患者提供更精準(zhǔn)、更個性化的治療，尤其適合腫瘤疾病及疑難雜癥的患者。MDT對于患者的特殊價值包括可有效降低診療成本，提升治療效果，避免轉(zhuǎn)診周折，最大限度保證患者生命質(zhì)量；對于醫(yī)生的價值包括降低臨床醫(yī)療風(fēng)險，有利于多學(xué)科學(xué)術(shù)交流，交互學(xué)習(xí)前沿技術(shù)，也是對參與醫(yī)生的繼續(xù)教育過程；對于醫(yī)院的意義包括提升診療服務(wù)水平，節(jié)約醫(yī)療成本，提升醫(yī)院影響力，留住患者，此外，多學(xué)科交互的MDT診療過程有利于大數(shù)據(jù)挖掘和臨床科研，實現(xiàn)醫(yī)教研相結(jié)合[3]。

放射科醫(yī)生的傳統(tǒng)工作模式是在報告室中書寫、簽發(fā)報告，與患者、其他臨床科室醫(yī)生和醫(yī)院管理者接觸較少，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和快速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療流程和臨床路徑中以“患者為中心、價值為導(dǎo)向”的趨勢愈發(fā)明顯，在未來臨床路徑中，放射科醫(yī)生體現(xiàn)價值的重要方式即為積極投身于MDT中[4]。MDT對放射科醫(yī)生的積極影響包括以下幾點：(1)可體現(xiàn)放射科醫(yī)生與其他臨床科室醫(yī)生合作的意愿；(2)可展示放射科醫(yī)生在患者診療過程中持續(xù)、關(guān)鍵和不可替代的作用；(3)可贏得其他臨床科室醫(yī)生的信任，獲得醫(yī)院管理部門的重視；(4)提高職業(yè)認同感和成就感[5]。因此在未來放射影像臨床診療路徑中，MDT起到重塑放射科醫(yī)生核心價值的重要作用！

MDT是放射科醫(yī)生協(xié)助臨床診治的重要方式，通過患者前期、中期和后期的醫(yī)學(xué)影像表現(xiàn)，提出診斷與鑒別診斷，并對臨床治療提出建議。MDT中需要放射科醫(yī)生協(xié)助臨床診治的場景包括：(1)臨床醫(yī)生遇到通過放射影像檢查難以確診的患者；(2)臨床醫(yī)生遇到難以通過放射影像檢查確定手術(shù)/介入治療方案的患者；(3)針對疑難病例，臨床醫(yī)生渴望與放射科及其他臨床科室專家共同制定臨床決策。在以上臨床場景中，臨床科室醫(yī)生提供患者病情描述以及數(shù)字化成像、CT、磁共振成像等放射影像資料，獲得放射科醫(yī)生給予的專業(yè)會診意見，協(xié)助臨床醫(yī)生判斷患者病情、明確治療方案[6]。

放射科醫(yī)生在MDT中具有以下積極作用：(1)在診療流程中，明確患者病變定位，解讀病變征象，嘗試病變定性診斷，進而保障醫(yī)療安全并提高醫(yī)療質(zhì)量；(2)MDT可將臨床癥狀、實驗室檢查和放射影像檢查結(jié)果有機結(jié)合，提供放射影像檢查的臨床優(yōu)選方案，放射科醫(yī)生投身其中既是對本科醫(yī)生和其他臨床科室醫(yī)生繼續(xù)教育的過程，也可對患者、醫(yī)療管理人員和社會大眾進行放射影像領(lǐng)域相關(guān)教育；(3)利用MDT這種新型診療模式可進行疾病影像學(xué)篩查宣傳；(4)有助于對臨床疑難病例進行總結(jié)，帶動影像臨床組學(xué)研究；(5)放射科醫(yī)生還可在MDT過程中建議患者在合適的時間進行合適的影像檢查，以降低不必要的影像學(xué)檢查進而減少醫(yī)療資源浪費，符合現(xiàn)代衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)要求[7]。

英國皇家放射學(xué)會從時間、質(zhì)量控制、報告、設(shè)備、評價和教學(xué)6個維度提出了腫瘤MDT中對臨床放射科醫(yī)生的要求與標(biāo)準(zhǔn)[8]。時間要求為放射科醫(yī)生至少參加2/3以上的MDT，1次MDT至少有2名放射科醫(yī)生參與，需要提前瀏覽患者圖像、負責(zé)MDT報告等。質(zhì)量控制要求包括MDT之前，經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)用足夠多的時間瀏覽所有圖像，以保證在MDT時提供專業(yè)意見，所有在MDT討論中涉及的放射影像應(yīng)附有輔助影像報告，提供原報告中未涉及的更專業(yè)的信息。報告要求包括輔助報告里應(yīng)包含腫瘤病理診斷、TNM分期、MDT診療計劃等，在可能影響患者診療計劃時應(yīng)記錄與原報告診斷意見的差異及放射科醫(yī)生與外科/病理科醫(yī)生的不同意見。設(shè)備要求包括投影設(shè)備、視頻會議傳輸圖像的質(zhì)量需滿足診斷需求，MDT會議室最好有影像存檔和通信系統(tǒng)及放射信息管理系統(tǒng)，MDT協(xié)調(diào)者應(yīng)將個人電腦與投影設(shè)備連接，向MDT參會醫(yī)生展示患者的各種信息及診療決策。評價要求包括正向積極評價放射科醫(yī)生在MDT中的作用，MDT成員應(yīng)進行360°評價。教學(xué)要求包括除MDT固定成員外，其他放射科醫(yī)生也應(yīng)不定期參加MDT?？傊?，放射科醫(yī)生在MDT討論中，對于疾病的診斷、鑒別診斷、術(shù)前分期、預(yù)后等均發(fā)揮不可替代的作用，尤其在協(xié)助制定臨床治療決策方面更能突出放射科醫(yī)生的地位和作用。

MDT的普及增加了放射科現(xiàn)有工作量，給日常工作安排帶來了較大挑戰(zhàn)。這一問題的解決措施包括向醫(yī)院管理者展示MDT的好處，進而尋求更多的行政支持；進行更精確的工作計劃安排，將MDT納入常規(guī)臨床工作安排等[9]。

需注意的是，目前MDT在中國尚欠缺規(guī)范化，其應(yīng)有效果未能全面發(fā)揮，同時因為費用和開展條件的限制，僅少數(shù)患者受益。但MDT所倡導(dǎo)的以患者為中心、個體化治療的方式和理念，值得讓更多的放射科醫(yī)生深入了解，并由此推動MDT模式的更好實施。參與MDT為放射科醫(yī)生提供了一個機會，使放射科醫(yī)生通過參與醫(yī)療保健的關(guān)鍵組成部分包括患者安全和醫(yī)療質(zhì)量、教育、科普宣傳、臨床科學(xué)研究和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等在疾病診治中發(fā)揮更積極的作用。

2 建立并遵循臨床指南

新時代放射影像臨床診療路徑的第2個重要組成部分是建立并遵循臨床指南，指南共識類文章指具有學(xué)術(shù)權(quán)威性的指導(dǎo)類文章，包括指南、標(biāo)準(zhǔn)、共識、專家建議、草案等。制定和推廣臨床指南是當(dāng)前規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要舉措，為保證臨床指南制定的科學(xué)、公正和權(quán)威，以及使臨床指南適應(yīng)于我國國情，從而更好地發(fā)揮指導(dǎo)作用，指南共識類文章需具備以下條件：(1)有明確的應(yīng)用范圍和目的；(2)制定方為該學(xué)科學(xué)術(shù)代表，權(quán)益相關(guān)各方均有合理參與；(3)有科學(xué)的前期研究鋪墊，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，制定過程嚴謹規(guī)范，文字表述明確，選題有代表性；(4)內(nèi)容經(jīng)過充分的專家論證與臨床檢驗，應(yīng)用性強；(5)制定者與出版者具有獨立性，必要時明確告知讀者利益沖突情況；(6)制定者提供內(nèi)容和文字經(jīng)過審核的終稿[10]。中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)分會已根據(jù)我國放射影像工作實際流程，制定符合我國國情的相關(guān)臨床指南和專家共識近40篇，在日常工作中嚴格遵守以上臨床指南和專家共識，有助于提高放射影像成像和診斷報告質(zhì)量，進而提升患者醫(yī)療安全性和醫(yī)療服務(wù)效果。

3 人工智能等新技術(shù)的臨床應(yīng)用

新時代放射影像臨床路徑的第3個重要組成部分是人工智能等新技術(shù)的臨床應(yīng)用。進入21世紀(jì)以來，隨著人工智能技術(shù)的飛速發(fā)展，人工智能在醫(yī)學(xué)影像中的應(yīng)用日新月異，在腫瘤檢出、定性診斷、自動結(jié)構(gòu)化報告、腫瘤提取、腫瘤放療靶器官勾畫等方面已有較多的臨床研究和應(yīng)用[11]。人工智能應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像日常工作中，可減少放射科醫(yī)生的重復(fù)簡單工作并降低人為錯誤，提高醫(yī)生的工作效率和診斷準(zhǔn)確率，促進精準(zhǔn)醫(yī)療在影像醫(yī)學(xué)的應(yīng)用。當(dāng)然，人工智能并不能完全取代放射科醫(yī)生的臨床工作，尤其是溝通交流相關(guān)工作。在新時代放射影像臨床路徑中，由人工智能承擔(dān)的機器閱片、簡單診療推薦等功能將漸入醫(yī)生日常，人工智能技術(shù)的介入結(jié)合大數(shù)據(jù)挖掘，使得醫(yī)學(xué)影像大數(shù)據(jù)在人工智能的篩選、梳理和提取后，可能轉(zhuǎn)換成有效的臨床決策。醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展、人工智能技術(shù)的進步和醫(yī)療大數(shù)據(jù)的不斷積累將促使智能醫(yī)療的發(fā)展進入新時代[12]。

4 小結(jié)

新時代放射影像臨床路徑最重要的原則是讓放射科醫(yī)生更積極地參與臨床診療工作并時刻在診療過程中以患者為中心。隨著MDT、建立并遵循臨床指南、人工智能等新技術(shù)的臨床應(yīng)用這些新型診療理念和方式在臨床中的不斷應(yīng)用，放射科醫(yī)生必將在患者診療過程中發(fā)揮更多的作用，體現(xiàn)更大的價值！