影像學(xué)檢查在胰腺導(dǎo)管腺癌臨床診療路徑中的作用及價(jià)值

何 銘，薛華丹，金征宇，趙玉沛

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1放射科 2基本外科， 北京 100730

胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal carcinoma,PDAC)是一種極為兇險(xiǎn)、高度惡性的消化道腫瘤，發(fā)病呈明顯年輕化趨勢(shì)，預(yù)后很差，5年總生存率僅為7%～8%[1]。2015年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)PDAC發(fā)病率已上升至第6位，死亡率上升至第9位[2]，美國(guó)研究數(shù)據(jù)表明，2030年P(guān)DAC將成為死亡率第二的腫瘤[3]。

PDAC診治路徑中的常見(jiàn)問(wèn)題主要包括：(1)篩查和早期檢出；(2)術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)確分期；(3)鑒別診斷；(4)隨訪(fǎng)及治療評(píng)估，這其中影像學(xué)均扮演著重要角色。本文總結(jié)了各種影像學(xué)檢查在PDAC診治路徑中的作用及價(jià)值，深入了解各種影像學(xué)檢查的優(yōu)勢(shì)和局限性，提供基于證據(jù)的PDAC影像學(xué)檢查流程，從而可更好地指導(dǎo)臨床決策，改善PDAC患者的預(yù)后。此外，本文還介紹了近期影像學(xué)的進(jìn)展，以期為未來(lái)研究提供方向。

1 篩查和早期檢出

1.1 篩查

PDAC的早期篩查可改善其預(yù)后，篩查對(duì)象的選擇主要依據(jù)家族史和可確定的遺傳易感性[4]。2013年國(guó)際PDAC篩查聯(lián)合會(huì)推薦對(duì)下列人群從50歲開(kāi)始進(jìn)行篩查：(1)家族性胰腺癌家系中的一代直系親屬(first-degree relatives,FDR)、且該家系中存在至少2例患病的FDR；(2)Peutz-Jeghers綜合征患者；(3)有至少1名FDR的CDKN2A(p16)、BRCA1、BRCA2、PALB2和Lynch綜合征基因突變攜帶者或遺傳性胰腺炎患者。因一項(xiàng)盲法比較超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography, EUS)、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)和CT對(duì)PDAC檢出的橫斷面研究結(jié)果表明，EUS和MRI的病變檢出率相當(dāng)，優(yōu)于CT[5]，故該聯(lián)合會(huì)推薦行EUS和/或MRI及磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)進(jìn)行篩查。此外，如果在基線(xiàn)評(píng)估中未發(fā)現(xiàn)胰腺病變，則推薦每年行EUS和/或MRI及MRCP監(jiān)測(cè)[6]。

EUS對(duì)于PDAC篩查有許多優(yōu)勢(shì)，包括可更好地檢出較小的胰腺實(shí)性病變、無(wú)電離輻射、無(wú)須使用對(duì)比劑、用細(xì)針抽吸/活檢即可獲得細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果等。但EUS檢查也有一定局限性，主要包括存在較大的主觀(guān)依賴(lài)性，屬于侵入性有創(chuàng)操作，無(wú)法了解胰腺外情況等[7]。

MRI及MRCP對(duì)小的囊性病變檢出更加敏感，可觀(guān)察了解胰腺外情況，明確病變與胰管關(guān)系，此外，促胰液素增強(qiáng)MRCP可進(jìn)一步提高導(dǎo)管病變檢出率[8]。但MR具有相應(yīng)的檢查禁忌證，包括金屬植入物和幽閉恐懼癥，此外注射含釓對(duì)比劑時(shí)可能具有一定腎毒性。

1.2 早期檢出

盡管過(guò)去在PDAC診斷方法和治療方面取得了一定進(jìn)展，PDAC患者的預(yù)后仍很差。其原因之一是無(wú)法早期確診，確診時(shí)腫瘤多出現(xiàn)局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9-10]。目前，多采用病變大小對(duì)早期PDAC進(jìn)行定義，但需注意的是，不同研究間大小限定有一定差異，有的研究將<3 cm的PDAC定義為早期PDAC，而部分研究則采用<2 cm作為標(biāo)準(zhǔn)。

CT和經(jīng)腹超聲對(duì)早期PDAC的診斷價(jià)值不大，通常只能看到間接征象，如胰管擴(kuò)張、截?cái)啵懣偣塥M窄或胰腺輪廓改變等。2004年，一項(xiàng)納入18例直徑<2 cm PDAC的研究表明，CT對(duì)其敏感度僅為77%[11]。多項(xiàng)關(guān)于能譜CT的研究表明，不同能級(jí)圖像和碘物質(zhì)圖可以提高小PDAC的檢出，且具有很好的一致性[12- 13]，但尚需大樣本前瞻性研究的證實(shí)。

在胰腺疾病的評(píng)估中，MR主要作為解決問(wèn)題的工具，其具有較高的軟組織分辨率并可無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)胰膽管系統(tǒng)。已有研究結(jié)果顯示，MRI對(duì)于胰腺較小病變的檢出率優(yōu)于CT，尤其是彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)序列[14-15]。其中2017年，Park等[14]一項(xiàng)納入94例<2 cm胰腺腫瘤的回顧性研究表明,增強(qiáng)MRI對(duì)于病變檢出的準(zhǔn)確度最高[曲線(xiàn)下面積(area under curve，AUC)=0.930，0.977]，含DWI的非增強(qiáng)MR次之(AUC=0.884，0.930)，增強(qiáng)CT最差(AUC=0.822，0.924)。

EUS對(duì)于PDAC的早期檢出優(yōu)勢(shì)與篩查優(yōu)勢(shì)相似。此外，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)EUS可進(jìn)一步提高早期PDAC的檢出。2012年Kitano等[16]納入277例因胰腺病變行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)EUS的患者，該研究表明動(dòng)態(tài)增強(qiáng)EUS對(duì)小PDAC檢出的敏感度和特異度分別為91.2%和94.4%，優(yōu)于常規(guī)CT檢查。

需注意的是，對(duì)于高度懷疑PDAC的患者，當(dāng)多種影像學(xué)檢查結(jié)果甚至活檢病理學(xué)結(jié)果均為陰性時(shí)，仍不能排除PDAC的診斷，需對(duì)其定期隨訪(fǎng)。

1.3 等強(qiáng)化胰腺導(dǎo)管腺癌

等強(qiáng)化PDAC即增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤的密度與正常胰腺實(shí)質(zhì)相同，一般以CT值相差小于15 HU作為標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)生率約為5%～17%[17]。早期診斷等強(qiáng)化PDAC至關(guān)重要，因這部分腫瘤通常較小，分化較好，預(yù)后更好。但需明確的是等強(qiáng)化PDAC不等同于早期PDAC，因僅不到1/3的等強(qiáng)化PDAC為T(mén)1期腫瘤。

多數(shù)研究均表明MR與CT相比能提高等強(qiáng)化PDAC檢出的敏感度，此外，DWI成像可提高小PDAC診斷的敏感度(97.9%比80.9%)[14]。目前僅有一篇正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography, PET)檢出等強(qiáng)化PDAC的研究，該研究最終確定35例等強(qiáng)化PDAC。等強(qiáng)化PDAC在PET上表現(xiàn)為局灶性高代謝，PET對(duì)于等強(qiáng)化PDAC檢出的敏感度約為73.7%[17]。但需注意的是，PET對(duì)PDAC的診斷具有一定局限性。首先，慢性胰腺炎和急性胰腺炎也可表現(xiàn)局限性代謝性增高；此外，病變的代謝水平與血糖水平相關(guān)，高血糖會(huì)導(dǎo)致腫瘤的氟脫氧葡萄糖攝取減少達(dá)50%以上。更重要的是，PET的分辨率較低，當(dāng)腫瘤<1 cm時(shí)，會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果[18]。

1.4 間接征象

對(duì)于早期PDAC和等強(qiáng)化PDAC的診斷間接征象十分重要[19- 20]。預(yù)測(cè)PDAC的間接征象及其價(jià)值依次為：導(dǎo)管擴(kuò)張(敏感度50%、特異度78%)，低密度(敏感度75%、特異度84%)，導(dǎo)管中斷(敏感度45%、特異度82%)，遠(yuǎn)端胰腺萎縮(敏感度45%、特異度96%)，胰腺輪廓異常(敏感度15%、特異度92%)，膽總管擴(kuò)張(敏感度5%、特異度92%)[6]。

2 術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)確分期

PDAC的術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)確分期主要包括T分期、可切除性評(píng)價(jià)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)，因PDAC具有噬神經(jīng)性，本文還將探討PDAC周?chē)窠?jīng)侵犯。

2.1 T分期

在多數(shù)指南中，胰腺三維薄層CT掃描是PDAC分期和決策評(píng)估的首選檢查方法[21- 23]。胰腺掃描一般行雙期增強(qiáng)掃描，包括胰腺實(shí)質(zhì)期和門(mén)脈期。胰腺實(shí)質(zhì)期時(shí)病變與胰腺實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化差異達(dá)最大，有利于病變檢出和T分期的評(píng)估。此外，CT有多種圖像后處理成像技術(shù)，包括多平面重建及3D技術(shù)等，可以更好地顯示病變與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系[24]。

2.2 可切除性評(píng)價(jià)

可切除性有多個(gè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，包括美國(guó)MD安德森癌癥中心分類(lèi)[25]、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)標(biāo)準(zhǔn)[26]和美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)(American Society of Clinical Oncology, ASCO)標(biāo)準(zhǔn)[21]，不同評(píng)價(jià)系統(tǒng)間有細(xì)微差別。目前被廣泛接受的分類(lèi)是NCCN標(biāo)準(zhǔn)血管侵犯的評(píng)價(jià)和可切除評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

近期一項(xiàng)Meta分析表明，CT評(píng)價(jià)血管侵犯的敏感度和特異度分別為65%和85%[27]。此外，CT技術(shù)的進(jìn)步和多種后處理技術(shù)的應(yīng)用提高了CT的診斷和評(píng)估價(jià)值[28-29]。一些CT新技術(shù)也被應(yīng)用于血管可切除性評(píng)價(jià)中，如虛擬單能70 keV圖像可很好地評(píng)估病變范圍，尤其是血管侵犯情況[30]。但雙源CT是否能夠提高陰性切緣的預(yù)測(cè)，尚需進(jìn)一步研究。

3D打印技術(shù)借助CT或MR圖像，利用計(jì)算機(jī)后處理技術(shù)進(jìn)行圖像分析、融合、計(jì)算、切割、渲染等，將病變與血管、膽道等的形態(tài)及空間分布直觀(guān)且準(zhǔn)確地展示出來(lái)，主要用于胰頭癌，其可為個(gè)體化手術(shù)治療方案提供決策，預(yù)防變異血管損傷，更好地指導(dǎo)復(fù)雜胰頭癌的精準(zhǔn)手術(shù)。此外，其可以縮短年輕醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)[31]。

2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

在實(shí)踐中,區(qū)分區(qū)域內(nèi)及區(qū)域外淋巴結(jié)侵犯十分重要。手術(shù)區(qū)外的淋巴結(jié)(腎下、腹膜后、主動(dòng)脈旁、空腸系膜內(nèi)、腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié))轉(zhuǎn)移提示預(yù)后不佳，且是手術(shù)禁忌證[23,32]。在報(bào)告中這些淋巴結(jié)必須描述，以指導(dǎo)外科手術(shù)淋巴結(jié)活檢。然而，目前所有影像學(xué)診斷對(duì)于淋巴結(jié)是否受累的診斷價(jià)值均有限。多種檢查設(shè)備包括MR，PET- CT，EUS及CT，對(duì)于PDAC或膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確度均較差，不超過(guò)30%[33- 34]。因?yàn)檎４笮〉牧馨徒Y(jié)可以有微轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)增大可能是反應(yīng)性增生，當(dāng)采用淋巴結(jié)短徑>1 cm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其診斷的敏感度僅為14%。其他如圓形、不均勻、中心壞死和缺乏脂肪密度的淋巴結(jié)門(mén)等形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)也不能準(zhǔn)確診斷轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[35]。2018年，一項(xiàng)納入59個(gè)病理確診的淋巴結(jié)的研究表明，MRI功能成像技術(shù)體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)成像中的參數(shù)D對(duì)于淋巴結(jié)診斷的AUC達(dá)0.979[36]，但該項(xiàng)技術(shù)尚需大樣本研究證實(shí)。

準(zhǔn)確診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一直是影像學(xué)診斷的難點(diǎn)，影像組學(xué)在其他腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中取得了一定進(jìn)展[37]，筆者認(rèn)為其有望用于PDAC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)中，但目前將影像學(xué)檢查所見(jiàn)淋巴結(jié)與最終病理結(jié)果的淋巴結(jié)做到一一對(duì)應(yīng)，尚存在問(wèn)題，仍需進(jìn)一步研究。

2.4 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)

目前多數(shù)研究表明MRI對(duì)于PDAC肝轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)優(yōu)于CT，推薦對(duì)于CT檢查為可切除、交界可切除和局部進(jìn)展的PDAC新輔助治療前后行MR肝臟檢查[23]。在一項(xiàng)納入62個(gè)肝轉(zhuǎn)移病灶(平均直徑約1 cm)的研究中，增強(qiáng)后MR對(duì)肝轉(zhuǎn)移檢出的敏感度為85%，而CT僅為69%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[38]。2018年，Marion-Audibert等[39]一項(xiàng)納入118例PDAC的研究結(jié)果表明，對(duì)于CT檢查肝轉(zhuǎn)移陰性的患者，在MRI檢查中，約10%檢出一個(gè)或多個(gè)肝轉(zhuǎn)移病灶，從而改變臨床治療決策。是否將PET用于潛在可切除PDAC患者的評(píng)估，尚無(wú)共識(shí)。

PET對(duì)于肝轉(zhuǎn)移診斷的敏感度僅為45%～70%，對(duì)于<1 cm的肝轉(zhuǎn)移瘤檢出率更低。PET有助于檢查腹部外的轉(zhuǎn)移(尤其是骨轉(zhuǎn)移)，但PDAC骨轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，當(dāng)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時(shí)，一般有其他不可切除的CT征象。此外PET分辨率低，在無(wú)對(duì)比劑注射情況下，不能用于PDAC的局部分期和血管累及情況評(píng)估[40]。

全身擴(kuò)散加權(quán)成像(whole body diffusion weighted imaging, WB-DWI)目前被用于評(píng)估多種腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移情況[41]，但目前尚未在PDAC分期評(píng)估中應(yīng)用，筆者認(rèn)為WB-DWI有望用于指導(dǎo)PDAC的分期，一站式評(píng)價(jià)PDAC的局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

2.5 周?chē)窠?jīng)侵犯

目前，PDAC的影像學(xué)評(píng)價(jià)中不包括周?chē)窠?jīng)侵犯的評(píng)價(jià)。但PDAC具有噬神經(jīng)性，容易累及胰腺周?chē)案鼓ず笊窠?jīng)[42]，且周?chē)窠?jīng)侵襲可以解釋R0切除患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)，周?chē)窠?jīng)或十二指腸受侵提示更差的術(shù)后預(yù)后[43]。影像學(xué)上PDAC的周?chē)窠?jīng)侵犯表現(xiàn)為胰周腹膜后和/或血管周?chē)窘M織消失，脂肪組織中出現(xiàn)不規(guī)則軟組織[44]。2007年，Tian等[45]在一項(xiàng)納入41例PDAC的研究中制定了依據(jù)CT評(píng)估PDAC周?chē)窠?jīng)侵犯的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)A診斷的敏感度為100%，特異度為91%，標(biāo)準(zhǔn)B診斷的敏感度為18%，特異度為100%。目前關(guān)于PDAC周?chē)窠?jīng)侵犯的研究較少，期待進(jìn)一步的研究。

總之，對(duì)PDAC局部侵犯情況進(jìn)行評(píng)估時(shí)，首選CT檢查。對(duì)于懷疑肝轉(zhuǎn)移患者，推薦行肝臟增強(qiáng)MR檢查，高度懷疑轉(zhuǎn)移但CT及MR檢查陰性，推薦行PET或腹腔鏡探查[46]。

3 鑒別診斷

多數(shù)情況下PDAC可準(zhǔn)確診斷，但仍需與其他胰腺占位鑒別，包括腫塊型慢性胰腺炎、局灶性自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP)、實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary neoplasm, SPN)、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumor, PNET)。

3.1 腫塊型慢性胰腺炎

反復(fù)慢性胰腺炎可形成局灶性腫塊，繼而引起胰腺和膽管梗阻，其影像表現(xiàn)與PDAC難以區(qū)別[47]。近期研究表明MR增強(qiáng)的偽彩圖可以幫助鑒別腫塊型胰腺炎和PDAC[48]。此外，MR彈性成像可以區(qū)分PDAC和腫塊型慢性胰腺炎[49]，對(duì)于難以鑒別的病例，EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)可獲得病變病理信息以幫助定性，但是結(jié)果陰性時(shí)并不能完全排除PDAC，仍需密切監(jiān)測(cè)。

3.2 局灶性自身免疫性胰腺炎

AIP的臨床表現(xiàn)與PDAC有很多相似之處，如兩者均常發(fā)生于60歲以上的老年人，表現(xiàn)為無(wú)痛性黃疸、新發(fā)糖尿病以及血清腫瘤標(biāo)志物水平升高[50]。IgG4可以幫助診斷AIP，但在4%～7%的PDAC中偶爾可輕度升高[51- 52]。AIP的典型CT表現(xiàn)包括光滑、彌漫性增大、均勻延遲強(qiáng)化和包鞘樣結(jié)構(gòu)，然而AIP也可在CT上表現(xiàn)為腫塊，即局灶型，難以與PDAC鑒別[53]。MRCP顯示胰管長(zhǎng)節(jié)段狹窄且不伴有上游胰管的擴(kuò)張以及PET上彌漫性胰腺和唾液腺同時(shí)高攝取均有助于鑒別這兩種疾病[54]，經(jīng)EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢和短期試驗(yàn)性激素治療亦可幫助鑒別診斷。

3.3 實(shí)性假乳頭狀瘤

SPN是一種少見(jiàn)的惡性程度較低的腫瘤，可切除治愈，但放射學(xué)上難以與PDAC鑒別。SPN多發(fā)生于年輕女性，且多位于胰尾，病變多較大，可伴出血和鈣化，這些可幫助與PDAC鑒別[55]。

3.4 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

有功能的PNET依據(jù)典型的激素過(guò)量分泌這一臨床癥狀多可準(zhǔn)確診斷。無(wú)功能的PNET無(wú)相應(yīng)臨床癥狀，病變多偶然發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)占位效應(yīng)時(shí)才被檢出，其影像學(xué)表現(xiàn)多樣，典型影像學(xué)表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化的邊界清楚實(shí)性病變，但仍然有多種不典型征象如非動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，增加了其與PDAC的鑒別診斷難度[56]。PNET臨床表現(xiàn)、強(qiáng)化特點(diǎn)、病變邊界可幫助與PDAC相鑒別[57]。

對(duì)于PDAC與其他胰腺實(shí)性占位的鑒別，CT通常作為首選檢查方法，對(duì)于鑒別困難的病例，MRI或MRCP可作為解決問(wèn)題的工具，其可更好地顯示胰膽管結(jié)構(gòu)，具有更高的軟組織分辨率，多參數(shù)成像特點(diǎn)可以幫助提高PDAC鑒別診斷的準(zhǔn)確度[56]。影像組學(xué)可識(shí)別肉眼不可見(jiàn)的影像學(xué)特征，目前已用于疾病鑒別診斷并取得了較好的診斷效果[58]，但尚無(wú)影像組學(xué)應(yīng)用于PDAC鑒別診斷的相關(guān)研究。

4 評(píng)估及隨訪(fǎng)

4.1 新輔助治療的評(píng)估

新輔助療效影像學(xué)評(píng)估治療反應(yīng)十分復(fù)雜，目前研究仍較少，尚缺乏共識(shí)。早在2001年有學(xué)者即認(rèn)為常規(guī)CT用于新輔助治療后再分期時(shí)會(huì)低估治療反應(yīng)[59]。近期多項(xiàng)研究亦表明，CT評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均不能準(zhǔn)確評(píng)估新輔助治療后療效[60]。目前有學(xué)者建議，當(dāng)影像學(xué)上出現(xiàn)腫瘤-血管接觸面減少，不論多細(xì)微，即使腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)仍然是局部進(jìn)展，均可能提示病理反應(yīng)，應(yīng)行剖腹探查[61]。

目前，多種功能及定量影像學(xué)技術(shù)被應(yīng)用于PDAC的新輔助評(píng)估中。Choi等[62]納入20例局部進(jìn)展期PDAC患者，提示標(biāo)準(zhǔn)攝取值降低50%以上提示R0切除，但PET-CT在該方面的研究仍較少。Park等[63]研究表明，Ktrans高時(shí)提示對(duì)化療反應(yīng)良好。然而目前腹部臟器的灌注發(fā)展仍不成熟，且這些研究尚需大樣本研究證實(shí)。DWI可用于直腸癌新輔助治療后療效評(píng)估及預(yù)測(cè)[64]，目前尚無(wú)報(bào)道其用于PDAC新輔助治療療效評(píng)估。需注意的是，DWI用于胰腺疾病診斷仍有很多挑戰(zhàn)，腫瘤相關(guān)的炎性反應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致彌散受限，從而在超過(guò)半數(shù)的病例中無(wú)法準(zhǔn)確確定腫瘤邊界[65]。

目前，多種結(jié)構(gòu)成像均對(duì)新輔助治療療效評(píng)估表現(xiàn)較差，多種定量影像技術(shù)可能提供更多信息。PET-MR融合了放射性同位素定量和表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)定量，有望用于PDAC新輔助治療后療效評(píng)價(jià)。

4.2 隨訪(fǎng)

胰腺疾病的隨訪(fǎng)主要包括血清學(xué)檢查和影像學(xué)檢查[66]。隨訪(fǎng)可以幫助明確疾病診斷，了解病情進(jìn)展，及時(shí)有效制定合適的治療方案。

對(duì)于懷疑PDAC，但難以與AIP及腫塊型胰腺炎鑒別時(shí)需密切隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)影像學(xué)檢查項(xiàng)目包括CT、MR等，隨訪(fǎng)頻率為每2～3個(gè)月1次[23]。

對(duì)于PDAC術(shù)后患者，第1年每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，第2～3年每3～6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，之后每6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，隨訪(fǎng)影像學(xué)檢查包括超聲、上腹部增強(qiáng)CT，隨訪(fǎng)時(shí)間至少5年，對(duì)于懷疑有肝轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的患者建議加行肝臟MR和骨掃描[23]。

對(duì)于晚期和合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，至少每2～3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，影像學(xué)檢查主要為增強(qiáng)CT，必要時(shí)可復(fù)查PET-CT[23]。

5 總結(jié)與展望

影像學(xué)在PDAC的早期診斷、準(zhǔn)確診斷分期、鑒別診斷、隨訪(fǎng)觀(guān)察及治療療效評(píng)估等方面均發(fā)揮著重要作用。對(duì)于PDAC的分期可以依靠圖像質(zhì)量好的多期增強(qiáng)CT，準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤與血管的關(guān)系從而指導(dǎo)臨床治療決策。

對(duì)于CT未發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和疑似可切除患者需要明確是否有肝轉(zhuǎn)移時(shí)，建議常規(guī)行肝臟MR檢查。PET對(duì)于PDAC的診斷價(jià)值不大，但可用于評(píng)估肝轉(zhuǎn)移外的其他全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

目前常規(guī)的影像學(xué)技術(shù)無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估PDAC新輔助治療療效及可切除性。多種定量功能影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有望突破這一瓶頸。此外，多學(xué)科協(xié)作診治有助于診斷和鑒別診斷，應(yīng)貫穿PDAC患者診療的全程。