中國(guó)蕁麻疹診療指南（2018版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)蕁麻疹研究中心

為了更好地指導(dǎo)蕁麻疹的診斷和治療，規(guī)范廣大醫(yī)務(wù)工作者并造?；颊撸腥A醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)蕁麻疹研究中心結(jié)合近年國(guó)內(nèi)外蕁麻疹研究的進(jìn)展，在2014版指南的基礎(chǔ)上，予以進(jìn)一步補(bǔ)充、完善，制訂本指南。該指南以2014版中國(guó)蕁麻疹診療指南為藍(lán)本，參考美國(guó)2014年及歐洲2017年版蕁麻疹診療指南，先后在PubMed、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)搜集整理近5年內(nèi)的高質(zhì)量文獻(xiàn)，與中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)蕁麻疹研究中心的幾十位專家開(kāi)展多次現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議討論而制定，有望為蕁麻疹的診療提供更豐富、有效、權(quán)威的參考依據(jù)。本指南適用于中國(guó)成人及兒童蕁麻疹患者，可供廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床醫(yī)務(wù)工作者參考應(yīng)用。

一、定義

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床上表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，約20%的患者伴有血管性水腫［1-2］。慢性蕁麻疹是指風(fēng)團(tuán)每天發(fā)作或間歇發(fā)作，持續(xù)時(shí)間＞6周［1］。

二、病因

蕁麻疹的病因較為復(fù)雜，依據(jù)來(lái)源不同通常分為外源性和內(nèi)源性［3］。外源性原因多為一過(guò)性，如物理因素（摩擦、壓力、冷、熱、日光照射等）、食物（動(dòng)物蛋白如魚(yú)蝦類、蛋類等，蔬菜或水果類如檸檬、芒果、西紅柿等，以及酒、飲料等）、腐敗食物和食品添加劑等、藥物（免疫介導(dǎo)的如青霉素、磺胺類、血清制劑、各種疫苗等，非免疫介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放劑如嗎啡、可待因、阿司匹林等）、植入物（人工關(guān)節(jié)、吻合器、心臟瓣膜、骨科用鋼板或鋼釘及節(jié)育器等）等。內(nèi)源性原因多為持續(xù)性，包括慢性隱匿性感染（細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)等感染，如幽門(mén)螺桿菌感染在少數(shù)患者可能是重要的因素）、勞累、維生素D缺乏或精神緊張、針對(duì)IgE或高親和力IgE受體的自身免疫反應(yīng)以及慢性疾病如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎癥性腸病等［4-5］。通常急性蕁麻疹常可找到原因，而慢性蕁麻疹的病因多難以明確，且很少由變應(yīng)原介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)所致。

三、發(fā)病機(jī)制

肥大細(xì)胞是蕁麻疹發(fā)病中關(guān)鍵的效應(yīng)細(xì)胞，通過(guò)免疫和非免疫機(jī)制被誘導(dǎo)活化［6-8］。免疫機(jī)制包括針對(duì)IgE或高親和力IgE受體的自身免疫反應(yīng)、IgE依賴的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)、抗原抗體復(fù)合物以及補(bǔ)體系統(tǒng)活化等途徑；非免疫性機(jī)制包括直接由肥大細(xì)胞釋放劑或食物中小分子化合物誘導(dǎo)的假變應(yīng)原反應(yīng)，或非甾體抗炎藥改變花生四烯酸代謝等。肥大細(xì)胞脫顆粒后，導(dǎo)致組胺、多種炎癥因子如腫瘤壞死因子（TNF）-α和白細(xì)胞介素（IL）-2、3、5、13以及白三烯C4、D4和E4等的產(chǎn)生，影響蕁麻疹發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和治療反應(yīng)［8］。嗜堿性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、B細(xì)胞和T細(xì)胞的參與使蕁麻疹的炎癥反應(yīng)更加復(fù)雜，而組胺非依賴炎癥反應(yīng)是抗組胺藥治療抵抗的基礎(chǔ)。凝血系統(tǒng)異常激活也被認(rèn)為參與蕁麻疹發(fā)?。?］。少數(shù)蕁麻疹患者肥大細(xì)胞活化的機(jī)制并不清楚，甚至其發(fā)病可能不依賴肥大細(xì)胞。

四、臨床表現(xiàn)及分類

蕁麻疹臨床表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)和/或血管性水腫，發(fā)作形式多樣，風(fēng)團(tuán)的大小和形態(tài)不一，多伴有瘙癢。病情嚴(yán)重的急性蕁麻疹還可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胸悶及喉梗阻等全身癥狀。按照發(fā)病模式，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可將蕁麻疹進(jìn)行臨床分類［1，3，8］。不同類型蕁麻疹的臨床表現(xiàn)有一定差異，見(jiàn)表1。

五、診斷與鑒別診斷

1.病史及體檢：應(yīng)詳盡采集病史并完成視診、觸診等皮膚科?？茩z查，包括可能的誘發(fā)因素及緩解因素、病程、發(fā)作頻率、皮損持續(xù)時(shí)間、晝夜發(fā)作規(guī)律、風(fēng)團(tuán)大小及數(shù)目、風(fēng)團(tuán)形狀及分布、是否合并血管性水腫、伴隨瘙癢或疼痛程度、消退后是否有色素沉著，是否伴惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胸悶及喉梗阻等全身癥狀，個(gè)人或家族的過(guò)敏史以及個(gè)人感染史、內(nèi)臟病史、外傷史、手術(shù)史、用藥史、心理及精神狀況、月經(jīng)史、生活習(xí)慣、工作和生活環(huán)境以及既往治療反應(yīng)等，以便于明確診斷、評(píng)估病情及了解病因。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：通常不需要做過(guò)多的檢查。一般情況下急性患者可通過(guò)檢查血常規(guī)初步了解發(fā)病是否與感染相關(guān)。慢性患者如病情嚴(yán)重、病程較長(zhǎng)或?qū)ΤＲ?guī)劑量的抗組胺藥治療反應(yīng)差時(shí)，可考慮行相關(guān)的檢查，如血常規(guī)、糞蟲(chóng)卵、肝腎功能、免疫球蛋白、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體、相關(guān)自身抗體和D-二聚體等，以排除感染及風(fēng)濕免疫性疾病等。必要時(shí)可進(jìn)行變應(yīng)原篩查、自體血清皮膚試驗(yàn)、幽門(mén)螺桿菌感染檢測(cè)、甲狀腺自身抗體測(cè)定和維生素D的測(cè)定等，以盡可能找出可能的發(fā)病因素。誘導(dǎo)性蕁麻疹還可根據(jù)誘因不同，做劃痕試驗(yàn)、光敏實(shí)驗(yàn)、冷熱臨界閾值等檢測(cè)，以對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估［1，9］。IgE介導(dǎo)的食物變態(tài)反應(yīng)可提示機(jī)體對(duì)特定食物的敏感性，其結(jié)果對(duì)明確蕁麻疹發(fā)病誘因有一定參考價(jià)值，但對(duì)多數(shù)慢性蕁麻疹發(fā)病誘因的提示作用較為有限。

3.分類診斷：結(jié)合病史和體檢，將蕁麻疹分為自發(fā)性和誘導(dǎo)性。前者根據(jù)病程是否＞6周分為急性與慢性，后者根據(jù)發(fā)病是否與物理因素有關(guān)，分為物理性和非物理性蕁麻疹，具體見(jiàn)表1?？梢杂袃煞N或兩種以上類型蕁麻疹在同一患者中存在，如慢性自發(fā)性蕁麻疹合并人工蕁麻疹。

4.鑒別診斷：主要與蕁麻疹性血管炎鑒別，后者通常風(fēng)團(tuán)持續(xù)24 h以上，可有疼痛感，皮損恢復(fù)后留有色素沉著，病理提示有血管炎性改變。另外還需要與表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)或血管性水腫形成的其他疾病如蕁麻疹型藥疹、血清病樣反應(yīng)、丘疹性蕁麻疹、敗血癥、成人Still病、遺傳性血管性水腫、大皰性類天皰瘡、肥大細(xì)胞增生癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等鑒別，可依據(jù)其他臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查或組織病理學(xué)檢查明確。

表1 蕁麻疹的分類及定義

5.病情評(píng)估：蕁麻疹對(duì)患者的生活、工作、心理都會(huì)產(chǎn)生一定的影響，常用慢性蕁麻疹患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（chronic urticaria quality of life questionnaire，CU-Q2oL）和血管性水腫患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（angioedema quality of life questionnaire，AE-QoL）來(lái)評(píng)估疾病的影響程度［1］。蕁麻疹的活動(dòng)度常用7日蕁麻疹活動(dòng)度評(píng)分（urticaria activity score 7，UAS7）以及血管性水腫活動(dòng)度評(píng)分（angioedema activity score，AAS）來(lái)評(píng)價(jià)［1］。其中，UAS7主要對(duì)1周內(nèi)每天發(fā)作的風(fēng)團(tuán)數(shù)目和瘙癢程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：風(fēng)團(tuán)數(shù)目分為無(wú)（0個(gè)/24 h）、輕（＜20個(gè)/24 h）、中（20～50個(gè)/24 h）、重（＞50個(gè)/24 h）4個(gè)等級(jí)，分別記為0～3分；瘙癢程度分為無(wú)（無(wú)瘙癢）、輕（有瘙癢，不明顯）、中（明顯瘙癢，但尚不影響日常生活或睡眠）、重（嚴(yán)重瘙癢，不能忍受，嚴(yán)重困擾日常生活或睡眠）4個(gè)等級(jí)，分別記為0～3分。每日評(píng)分記風(fēng)團(tuán)與瘙癢總分，范圍為0～6分，1周連續(xù)最高評(píng)分為42分；若周評(píng)分小于7分，提示疾病控制；若周評(píng)分大于28分，則提示病情嚴(yán)重。而治療對(duì)患者疾病的控制程度常用蕁麻疹控制程度測(cè)試（urticaria control test，UCT）來(lái)衡量［1，10］。

六、治療

1.患者教育：應(yīng)告知蕁麻疹患者尤其是慢性蕁麻疹患者，本病病因不明，病情反復(fù)發(fā)作，病程遷延，除極少數(shù)并發(fā)呼吸道或其他系統(tǒng)癥狀，絕大多數(shù)呈良性經(jīng)過(guò)［11］；該病具有自限性，治療的目的是控制癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

2.病因治療：消除誘因或可疑病因有利于蕁麻疹自然消退［11］。治療上主要從以下幾方面考慮：①詳細(xì)詢問(wèn)病史是發(fā)現(xiàn)可能病因或誘因的最重要方法；②對(duì)誘導(dǎo)性蕁麻疹，避免相應(yīng)刺激或誘發(fā)因素可改善臨床癥狀，甚至自愈；③當(dāng)懷疑藥物特別是非甾體抗炎藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘導(dǎo)的蕁麻疹時(shí)，可考慮避免（包括化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物）或用其他藥物替代；④臨床上懷疑與各種感染和/或慢性炎癥相關(guān)的慢性蕁麻疹且其他治療抵抗或無(wú)效時(shí)可酌情考慮抗感染或控制炎癥等治療，部分患者可能會(huì)受益，如抗幽門(mén)螺桿菌治療對(duì)與幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性胃炎有關(guān)的蕁麻疹有一定療效；⑤對(duì)疑為與食物相關(guān)的蕁麻疹患者，應(yīng)鼓勵(lì)患者記食物日記，尋找可能的食物過(guò)敏原并加以避免，特別是一些天然食物成分或某些食品添加劑可引起非變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹；⑥對(duì)自體血清皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性或證實(shí)體內(nèi)存在針對(duì)FcεRIa鏈或IgE自身抗體的患者，常規(guī)治療無(wú)效且病情嚴(yán)重時(shí)可酌情考慮加用免疫抑制劑、自體血清注射治療或血漿置換等。

3.控制癥狀：藥物選擇應(yīng)遵循安全、有效和規(guī)律使用的原則，旨在完全控制蕁麻疹癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。推薦根據(jù)患者的病情和對(duì)治療的反應(yīng)制定并調(diào)整治療方案。

（1）急性蕁麻疹的治療：去除病因，治療上首選第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥，常用的第二代抗組胺藥包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、苯磺貝他斯汀、奧洛他定等。在明確并祛除病因以及口服抗組胺藥不能有效控制癥狀時(shí)，可選擇糖皮質(zhì)激素：潑尼松30～40 mg/d，口服4～5 d后停藥，或相當(dāng)劑量的地塞米松靜脈或肌內(nèi)注射，特別適用于重癥或伴有喉頭水腫的蕁麻疹患者；1∶1 000腎上腺素注射液0.2～0.4 ml皮下或肌內(nèi)注射，可用于急性蕁麻疹伴休克或嚴(yán)重的蕁麻疹伴血管性水腫患者。兒童患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)可根據(jù)體重酌情減量。

（2）慢性蕁麻疹的治療：見(jiàn)圖1。

一線治療：首選第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥，治療有效后逐漸減少劑量，以達(dá)到有效控制風(fēng)團(tuán)發(fā)作為標(biāo)準(zhǔn)，以最小的劑量維持治療。慢性蕁麻疹療程一般不少于1個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)至3～6個(gè)月，或更長(zhǎng)時(shí)間。第一代抗組胺藥治療蕁麻疹的療效確切，但中樞鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用等不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用，因此不作為一線選擇［1，12］。

二線治療：第二代抗組胺藥常規(guī)劑量使用1～2周后不能有效控制癥狀時(shí)，考慮到不同個(gè)體或蕁麻疹類型對(duì)治療反應(yīng)的差異，可更換抗組胺藥品種，或聯(lián)合其他第二代抗組胺藥以提高抗炎作用，或聯(lián)合第一代抗組胺藥睡前服用以延長(zhǎng)患者睡眠時(shí)間，或在獲得患者知情同意情況下將原抗組胺藥增加2～4倍劑量。

三線治療：上述治療無(wú)效的患者，可考慮選擇以下治療。雷公藤多甙片，每日1～1.5 mg/kg，分3次口服，使用時(shí)需注意對(duì)造血系統(tǒng)的抑制、肝臟的損傷及生殖毒性等不良反應(yīng)［13］。環(huán)孢素，每日3～5 mg/kg，分2～3次口服，因其不良反應(yīng)發(fā)生率高，只用于嚴(yán)重的、對(duì)任何劑量抗組胺藥均無(wú)效的患者。生物制劑，如奧馬珠單抗（omalizumab，抗IgE單抗），對(duì)多數(shù)難治性慢性蕁麻疹有較好療效，推薦按150～300 mg劑量皮下注射，每4周注射1次［14-16］，但需注意其罕見(jiàn)的過(guò)敏反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素，適用于上述治療效果不佳的患者，一般建議予潑尼松0.3～0.5 mg·kg-1·d-1（或相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素）口服，好轉(zhuǎn)后逐漸減量，通常療程不超過(guò)2周，不主張常規(guī)使用。國(guó)外有研究顯示，部分難治性慢性蕁麻疹采用補(bǔ)骨脂素長(zhǎng)波紫外線（PUVA）或中波紫外線均有一定治療作用，并以PUVA療效更佳［17］。

圖1 慢性蕁麻疹治療流程

誘導(dǎo)性蕁麻疹的治療：基本治療原則同自發(fā)性蕁麻疹，首選第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥，效果不佳時(shí)酌情加倍劑量。但部分誘導(dǎo)性蕁麻疹對(duì)常規(guī)抗組胺藥反應(yīng)較差，治療無(wú)效的情況下，要選擇一些特殊治療方法［18］，見(jiàn)表2。奧馬珠單抗已經(jīng)成功用于治療寒冷性蕁麻疹、延遲壓力性蕁麻疹、熱接觸性蕁麻疹、日光性蕁麻疹及人工蕁麻疹等［19］。

（3）妊娠和哺乳期婦女及兒童等特殊人群的治療：原則上，妊娠期應(yīng)盡量避免使用抗組胺藥。但如癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活和工作，必須采用抗組胺藥治療，應(yīng)告知患者目前無(wú)絕對(duì)安全可靠的藥物?，F(xiàn)有的研究?jī)H為西替利嗪的小樣本研究和氯雷他定的薈萃分析，尚無(wú)由于懷孕期間使用第二代抗組胺藥而導(dǎo)致嬰兒出生缺陷的報(bào)道，因此在權(quán)衡利弊情況下可選擇相對(duì)安全可靠的第二代抗組胺藥，如氯雷他定、西替利嗪和左西替利嗪。所有抗組胺藥都可能經(jīng)乳汁分泌，因第一代抗組胺藥可能引起嬰兒食欲降低和嗜睡等反應(yīng)，應(yīng)避免使用。哺乳期也首選無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥［20］。另外，現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)也證實(shí)孕期使用奧馬珠單抗具有安全性，無(wú)致畸性，可在抗組胺藥療效不佳時(shí)酌情使用［14，21］。

無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥也是治療兒童蕁麻疹的一線選擇。同樣，在治療無(wú)效的患兒中，建議在患者監(jiān)護(hù)人知情同意的情況下酌情增加劑量（按體重調(diào)整）。要關(guān)注鎮(zhèn)靜類抗組胺藥給患兒學(xué)習(xí)等帶來(lái)的影響。

老年人應(yīng)優(yōu)先選用二代抗組胺藥，以避免一代抗組胺藥可能導(dǎo)致的中樞抑制作用和抗膽堿作用，防止由此引起的跌倒風(fēng)險(xiǎn)及青光眼、排尿困難、心律失常等不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

表2 部分誘導(dǎo)性蕁麻疹的治療選擇

對(duì)于合并肝腎功能異常的蕁麻疹患者，應(yīng)在充分閱讀藥物使用說(shuō)明書(shū)后，根據(jù)肝腎受損的嚴(yán)重程度合理調(diào)整抗組胺藥物的種類和劑量。如依巴斯汀、氯雷他定等主要通過(guò)肝臟代謝，西替利嗪等則經(jīng)由腎臟代謝，在出現(xiàn)肝腎功能不全時(shí)，這些藥物應(yīng)酌情減量或換用其他種類抗組胺藥物［20］。

（4）中醫(yī)中藥：中醫(yī)療法對(duì)蕁麻疹有一定的療效，但需辨證施治。

利益沖突本文不涉及任何利益沖突

參加指南制定的專家名單（按拼音排名）陳善娟（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、陳雪（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、栗玉珍（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、方宇輝（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院）、高謙（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、郭在培（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、郝飛（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、紀(jì)超（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、金哲虎（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院）、柯丹（重慶市第一人民醫(yī)院）、李承新（解放軍總醫(yī)院）、龍海（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、李捷（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、黎靜宜（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、李鄰峰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、陸前進(jìn)（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、雷鐵池（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、李?。◤?fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、柳曦光（黑龍江省人民醫(yī)院）、林有坤（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、梁云生（南方醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院）、農(nóng)祥（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、施偉民（上海市第一人民醫(yī)院）、宋志強(qiáng)（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、唐慧（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、王惠平（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、王再興（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、徐金華（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、肖汀（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、楊慧蘭（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院）、袁衛(wèi)如（上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院）、姚煦（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、張安平（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張卉（上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院）、張建中（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、鄭敏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、張憲旗（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、鄒穎（上海市皮膚病醫(yī)院）、曾躍平（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）

執(zhí)筆者徐金華、郝飛、唐慧