杭州市三甲醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員現(xiàn)狀調(diào)查與分析

任晉文　朱佳英

[摘要] 目的 了解杭州市三甲醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題并提出合理化的建議和對策。 方法 設(shè)計半結(jié)構(gòu)式問卷對2019年2月杭州市全部21家三甲醫(yī)院的140例醫(yī)保從業(yè)人員現(xiàn)狀進(jìn)行問卷調(diào)查。 結(jié)果 21家三甲醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員與床位數(shù)之比為1∶242;醫(yī)保工作年限>5年占49%，≤5年占51%;76%的人員專業(yè)背景為臨床醫(yī)護(hù)類;72%的人員學(xué)歷為本科;59%的人員為中級職稱;醫(yī)保從業(yè)人員繼續(xù)教育制度基本缺失，職稱建設(shè)體制基本處于空白。 結(jié)論 醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員主要存在人員配置不足、繼續(xù)教育制度和職稱建設(shè)體制缺失的問題。在醫(yī)療保險制度快速發(fā)展的今天，需要醫(yī)院和相關(guān)主管部門重視醫(yī)保人才隊伍的建設(shè)，保證新一輪醫(yī)改的順利實施。

[關(guān)鍵詞] 三甲醫(yī)院;醫(yī)保從業(yè)人員;現(xiàn)狀

[中圖分類號] R197.32? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）35-0122-04

Investigation and analysis of current situation of medical insurance practitioners in Grade ⅢA hospitals in Hangzhou

REN Jinwen? ?ZHU Jiaying

Zhejiang People's Hospital， Hangzhou? ?310014， China

[Abstract] Objective To understand the current situation of medical insurance practitioners in the Grade ⅢA hospitals in Hangzhou in order to find out the problems and propose rational suggestions and countermeasures. Methods A semi-structured questionnaire was designed to investigate the current situation of 140 medical insurance practitioners in all 21 Grade ⅢA hospitals in Hangzhou in February 2019. Results The ratio of medical insurance practitioners to bed in the 21 Grade ⅢA hospitals was 1：242. The percentage of medical insurance practitioners working for >5 years was 49% and the percentage of medical insurance practitioners working for≤5 years was 51%. 76% of the personnels professional background was clinical medicine. 72% of the personnels qualification was undergraduate; 59% of the personnels titles were intermediate; The continuing education system for medical insurance practitioners was lacking and the professional title construction system was basically blank. Conclusion The hospital medical insurance practitioners mainly have the problems of insufficient staffing and lack of continuing education system and professional title construction system. Today， with the rapid development of the medical insurance system， hospitals and relevant competent authorities need to attach importance to the construction of medical insurance talents to ensure the smooth implementation of a new round of medical reform.

[Key words] Grade ⅢA hospitals; Medical insurance practitioners; Current situation

醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員不僅是各項醫(yī)保政策制度實施的宣傳員、排頭兵，也是醫(yī)?；鸢踩谋O(jiān)督者、守護(hù)人，據(jù)不完全統(tǒng)計，目前我國醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員有30萬[1]，與龐大的參保人群和巨額的醫(yī)?；鹬С鱿啾萚2]，醫(yī)保從業(yè)人員嚴(yán)重不足。根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示[3]，2018年全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為134 459萬人，與醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員之比為4482∶1。2018年全年基本醫(yī)療保險基金總支出為17 822億元，意味著平均每一位醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員一年需要對594.07萬元的醫(yī)?；鹬С鲞M(jìn)行監(jiān)管。

除了在數(shù)量上嚴(yán)重不足以外，醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員在質(zhì)量上也參差不齊。醫(yī)療保險管理是一門跨領(lǐng)域、跨學(xué)科的特殊專業(yè)，醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展需要“懂保險、知醫(yī)學(xué)、會管理”的復(fù)合型、實踐型的醫(yī)保管理人才[4-6]，目前醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員大多是護(hù)理、財務(wù)的轉(zhuǎn)崗人員[7]，加之在職繼續(xù)教育的缺失[8]，在專業(yè)化水平上存在一定的缺陷，難以做到醫(yī)保的專業(yè)化、精細(xì)化管理。為進(jìn)一步了解醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的現(xiàn)狀，特對杭州市全部21家三甲醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員進(jìn)行調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

運(yùn)用全面調(diào)查的方法，對2019年2月杭州市全部21家三甲醫(yī)院的所有醫(yī)保從業(yè)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放140份問卷，回收有效問卷140份，回收有效率100%（140/140）。

1.2 方法

設(shè)計半結(jié)構(gòu)式問卷對醫(yī)保從業(yè)人員的性別、年齡、職稱、學(xué)歷、專業(yè)背景、從事醫(yī)保工作年限、繼續(xù)教育和職業(yè)發(fā)展情況等進(jìn)行調(diào)查分析。調(diào)查問卷由專人現(xiàn)場發(fā)放現(xiàn)場回收，保證數(shù)據(jù)的真實性、完整性和有效性，收集的數(shù)據(jù)錄入Excel并進(jìn)行相關(guān)描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 人員配置情況

整體來看，21家醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員合計140例，床位數(shù)合計33 904張，兩者之比為1∶242。21家醫(yī)院中，醫(yī)保從業(yè)人員與床位數(shù)之比最大的為1∶120，最小的為1∶367。人員配比嚴(yán)重缺乏，很多工作無法做到精細(xì)化。見表1。

2.2人口學(xué)基本資料

醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員中男女比例不協(xié)調(diào)，其中男19例，女121例，女性從業(yè)人員是男性的6.4倍。年齡分布相對合理，≤30歲的人員占19%（26/140），31～50歲人員占到66%（93/140），≥51歲人員占15%（21/140）。見表2。

2.3 醫(yī)保工作年限

從醫(yī)保工作年限上來看，隨著工作年限數(shù)的增加，人員占比逐漸減少。醫(yī)保工作年限≤5年的占51%（71/140），>5年的占49%（69/140）。見表3。

2.4專業(yè)背景

醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員主要來自于臨床醫(yī)護(hù)人員，占所有從業(yè)人員的76%（106/140），其中以臨床護(hù)理為主，84例專業(yè)背景為臨床護(hù)理。管理類和信息統(tǒng)計類專業(yè)合計占比18%（25/140）。此外還有個別醫(yī)保從業(yè)人員的專業(yè)背景為會計、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生、生物醫(yī)學(xué)工程和心理學(xué)。見表4。

2.5 學(xué)歷水平

從醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員學(xué)歷看，博士和中專都僅有1例，大專學(xué)歷也只有13例，這三種學(xué)歷人員占比11%（15/140）。醫(yī)保從業(yè)人員的學(xué)歷主要集中在本科和碩士，合計占比89%（125/140），其中本科學(xué)歷人數(shù)最多占比72%（101/140）。見表5。

2.6職稱現(xiàn)狀

77%（108/140）的醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員屬于初、中級職稱，高級職稱僅占11%（16/140），還有11%（16/140）的人員沒有職稱。高級職稱的16人中，有2名主任醫(yī)師、1名主任藥師、2名副主任醫(yī)師、11名副主任護(hù)師，且現(xiàn)有的高級職稱均為轉(zhuǎn)崗到醫(yī)保工作之前的職稱。初、中級職稱的評定上沒有統(tǒng)一規(guī)范，由各家醫(yī)院自行決定，初、中級職稱中有護(hù)師、醫(yī)師、經(jīng)濟(jì)師、會計師等職稱。見表6。

2.7繼續(xù)教育現(xiàn)狀

目前比較集中統(tǒng)一的繼續(xù)教育是由中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保專委會舉辦的醫(yī)保從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)初級班和中級班，以及浙江省醫(yī)學(xué)會醫(yī)保分會每年年底舉辦的醫(yī)保年會，此外尚且沒有規(guī)范化、常態(tài)化的繼續(xù)教育，也沒有配套的繼續(xù)教育管理制度。

3討論

3.1 人員配置方面

醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員與床位數(shù)之比為1：242，相對于三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求護(hù)士與床位數(shù)之比為1：2.5，衛(wèi)技人員與床位數(shù)之比為1：1.25來說[9]，醫(yī)保人員配置嚴(yán)重不足[10-11]。醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系的橋梁，肩負(fù)著落實醫(yī)保政策和進(jìn)行基金監(jiān)管的重任。隨著國家醫(yī)保局的成立，大病醫(yī)保和慢性病醫(yī)保等各項醫(yī)保政策相繼出臺，按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）支付方式的試點(diǎn)改革也在積極推進(jìn)，醫(yī)保改革的進(jìn)程明顯加快，醫(yī)院醫(yī)保人員配置不足可能在一定程度上影響醫(yī)保乃至醫(yī)改的進(jìn)程。

2018年全國基本醫(yī)療保險基金總支出17 822億元，意味著平均每一位醫(yī)保從業(yè)人員一年需要對594.07萬元的醫(yī)?；鹬С鲞M(jìn)行監(jiān)管，醫(yī)保從業(yè)人員的不足使得對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管難以做到全面化和精細(xì)化[12]，導(dǎo)致了在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)出現(xiàn)騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象。2018年國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的通知》，截至2018年末，各地共查處違約違規(guī)違法定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3.2萬家，違規(guī)行為的參保人員2.42萬人，共追回醫(yī)保資金10.08億元。雖然打擊醫(yī)?；痱_取欺詐行動取得了很好的效果，但是也側(cè)面反映出醫(yī)?；鹗虑氨O(jiān)管的不到位，這其中一個不得忽視的原因就是醫(yī)保從業(yè)人員配置不足。

3.2人員年齡及醫(yī)保工齡方面

從醫(yī)保工作人員年齡結(jié)構(gòu)來看，分布較為合理，≤30歲的人員占19%，31～50歲的中堅力量占66%（93/140），≥51歲的人員占15%。但是對醫(yī)保工作年限分析來看，超過半數(shù)的醫(yī)保從業(yè)人員工作年限小于5年，一方面反映出大部分醫(yī)保從業(yè)人員的工作經(jīng)驗尚淺，另一方面也反映出隨著醫(yī)保的發(fā)展，越來越多的人員加入到醫(yī)保工作中來，醫(yī)保從業(yè)人員的隊伍在不斷地壯大[13-14]。大量新人員的涌入給醫(yī)保從業(yè)人員的隊伍建設(shè)帶來了新的挑戰(zhàn)，醫(yī)保從業(yè)人員的規(guī)范化管理需在繼續(xù)教育、職稱建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面建章立制。

3.3 專業(yè)背景和學(xué)歷水平方面

從醫(yī)院具備醫(yī)保管理功能的歷史周期來看，醫(yī)保管理很長一段時間沒有得到足夠重視，一是體現(xiàn)在行政職能科室的設(shè)置上，醫(yī)院沒有獨(dú)立的醫(yī)保行政科室，醫(yī)保功能長期依附于門診辦公室或財務(wù)科，二是體現(xiàn)在醫(yī)保從業(yè)人員的配備上，在20世紀(jì)初期醫(yī)保崗位被默認(rèn)成為“老、弱、病”的照顧性崗位，專業(yè)知識和學(xué)歷水平都比較欠缺，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保人員配置上的先天不足，目前這類現(xiàn)象在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然比較常見[15]。

目前，杭州市三甲醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員大多是臨床轉(zhuǎn)崗人員，臨床醫(yī)療知識豐富，但在醫(yī)療保險管理和信息統(tǒng)計專業(yè)方面相對欠缺，知識結(jié)構(gòu)不完善，整體專業(yè)素質(zhì)水平參差不齊。隨著醫(yī)保管理進(jìn)入精細(xì)化、信息化階段，客觀上要求醫(yī)院做好醫(yī)保信息化水平建設(shè)，做好在不同支付方式改革下的醫(yī)保成本控制和質(zhì)量控制，保證參?；颊邫?quán)益的同時，實現(xiàn)醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，但這些技能又是當(dāng)下醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員相對缺乏的。從學(xué)歷水平來看，醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員基本以本科為主，與三甲醫(yī)院臨床醫(yī)生基本以碩士、博士研究生為主的學(xué)歷結(jié)構(gòu)來看，還是存在不足，主要體現(xiàn)在醫(yī)保科研能力和學(xué)科建設(shè)方面。如何吸引更多高層次人才進(jìn)入醫(yī)保領(lǐng)域在未來一段時間內(nèi)，依然是醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員體制建設(shè)的重要組成部分。

3.4 繼續(xù)教育和職稱建設(shè)方面

我國醫(yī)保制度一直處在飛速發(fā)展的階段，隨著2010年城鎮(zhèn)非從業(yè)人員醫(yī)保制度的建立，我國醫(yī)療保險實現(xiàn)了制度層面的全覆蓋，隨著2012年基本醫(yī)療保險參保率達(dá)到95%，我國醫(yī)療保險實現(xiàn)了參保人員的全覆蓋[16-17]。在支付方式的改革上，逐步由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，由單純的按項目付費(fèi)向以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變。醫(yī)保制度正處在快速發(fā)展、改革、探索的關(guān)鍵時期，客觀上要求醫(yī)保從業(yè)人員具備一專多能的專業(yè)素質(zhì)，醫(yī)保從業(yè)人員不僅需要有專業(yè)的醫(yī)療保險知識，還需要有一定的醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、病案管理和信息統(tǒng)計技術(shù)來適應(yīng)醫(yī)保政策制度的發(fā)展，需要通過在職繼續(xù)教育彌補(bǔ)學(xué)歷教育的短板，但是針對醫(yī)保從業(yè)人員的繼續(xù)教育制度卻長期處在空白階段，沒有相應(yīng)的行業(yè)規(guī)范和要求。

此外，醫(yī)保從業(yè)人員的職稱建設(shè)也一直處于空白。隨著1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的建立，我國的醫(yī)療保障由免費(fèi)的福利型制度全面轉(zhuǎn)向權(quán)利義務(wù)結(jié)合型的社會保險制度[18]。第一批真正意義上的醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員開始走向歷史舞臺，至今已經(jīng)20余年，醫(yī)保從業(yè)人員的隊伍也在不斷的發(fā)展壯大，但是職稱問題一直沒有得到解決，依然缺乏對醫(yī)保從業(yè)人員學(xué)術(shù)技術(shù)水平和專業(yè)能力進(jìn)行評價和管理的制度。目前，杭州市三甲醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員中的16名高級職稱均為轉(zhuǎn)崗之前的職稱，初、中級職稱的管理和評價條件比較混亂，醫(yī)院自行制定評聘制度，一部分醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員按照管理崗評定，一部分醫(yī)院按照專業(yè)技術(shù)崗進(jìn)行評定，專業(yè)技術(shù)崗目前大部分醫(yī)院認(rèn)可經(jīng)濟(jì)師系列，但是在經(jīng)濟(jì)師系列中雖然有保險方向，但實則是商業(yè)保險，這與醫(yī)療保險還是有一定的區(qū)別，此外，在經(jīng)濟(jì)師序列當(dāng)中保險方向只有初中級，沒有高級職稱，導(dǎo)致新進(jìn)入醫(yī)保從業(yè)行業(yè)的人員職稱上限是中級，這顯然是不合理的。

職稱制度的缺乏也帶來了人員的不穩(wěn)定性，近年來，陸續(xù)有社會保險或公共衛(wèi)生等管理專業(yè)的碩士畢業(yè)生加盟醫(yī)院醫(yī)保管理隊伍。但是，這些優(yōu)質(zhì)人才因為沒有相應(yīng)的職業(yè)平臺及職稱晉升通道，不能清晰規(guī)劃職業(yè)發(fā)展生涯，導(dǎo)致他們的工作穩(wěn)定性差，2～3年后辭職的現(xiàn)象時有發(fā)生。因為同樣的原因，醫(yī)院優(yōu)秀的管理人才不愿意進(jìn)入醫(yī)院醫(yī)保管理隊伍，導(dǎo)致醫(yī)保從業(yè)人員后備人才的不足。

通過本次研究可以發(fā)現(xiàn)，杭州市三甲醫(yī)院主要存在人員配置不足、繼續(xù)教育制度和職稱建設(shè)體制缺失的問題，同樣的問題也存在于其他地區(qū)[19-20]，在醫(yī)療保險制度快速發(fā)展的今天，需要醫(yī)院和相關(guān)主管部門重視醫(yī)保人才隊伍的建設(shè)，保證新一輪醫(yī)改的順利實施。

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（收稿日期：2019-08-12）