喙鎖螺釘與鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ～V型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的比較研究

王盧林　李洪瀚　羅藝　陳進(jìn)鴻　楊益山

[摘要] 目的 比較喙鎖螺釘與鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ～V型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效。 方法 2011年3月～2018年6月選取我院收治72例Rockwood Ⅲ～V型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者。根據(jù)手術(shù)方法進(jìn)行分組，喙鎖螺釘固定組34例，鎖骨鉤鋼板固定組38例。兩組患者臨床結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 與鎖骨鉤鋼板固定組相比，喙鎖螺釘固定組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度相對(duì)較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。內(nèi)固定術(shù)后2周，喙鎖螺釘固定組Constant評(píng)分低于鎖骨鉤鋼板固定組（P<0.05）;但在內(nèi)固定去除后2周，兩組Constant評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。內(nèi)固定去除前后兩組Constant評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。喙鎖螺釘組術(shù)后2例出現(xiàn)早期螺釘退出。鉤鋼板組術(shù)后8例出現(xiàn)肩峰下骨溶解，其中3例合并明顯的肩峰撞擊綜合征;1例鋼板去除后再發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，1例出現(xiàn)皮下感染。 結(jié)論 喙鎖螺釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的早期療效低于鎖骨鉤鋼板，但內(nèi)固定去除后兩者療效相當(dāng)，鎖骨鉤鋼板組有較高并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 肩鎖關(guān)節(jié)脫位;喙鎖螺釘;鎖骨鉤鋼板;內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R687.32? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）35-0081-03

Comparative study of coraco-clavicular screw and clavicular hook plate in treatment of Rockwood Ⅲ-Ⅴ acromioclavicular joint dislocation

WANG Lulin1? ?LI Honghan2? ?LUO Yi2? ?CHEN Jinhong2? ?YANG Yishan2

1.Department of Orthopedics， Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Zhangzhou? ?363000， China; 2.Department of Orthopedics， the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou? ?350000， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of coraco-clavicular screw and clavicular hook plate in the treatment of Rockwood Ⅲ～Ⅴ acromioclavicular joint dislocation. Methods Seventy-two patients with Rockwood Ⅲ-Ⅴ acromioclavicular joint dislocation who were admitted to our hospital from March 2011 to June 2018 were enrolled in the study. According to the surgical method， 34 patients were treated with coraco-clavicular screw and 38 patients were treated with clavicular hook plate. The clinical outcomes of the two groups were compared and analyzed. Results The operation time， intraoperative blood loss and incision length were smaller in the coraco-clavicular screw group than those in the clavicular hook plate， with statistically significant differences（P<0.05）. Two weeks after internal fixation， the Constant score of the coraco-clavicular screw group was lower than that of the clavicular hook plate group （P<0.05）. However， there was no statistically significant difference of Constant score between the two groups 2 weeks after the removal of internal fixator （P>0.05）. The differences of the Constant score in each group before and after the removal of internal fixator were statistically significant （P<0.05）. Early cochlear screw withdrawal occurred in 2 patients in the coracoclavicular screw group. In the hook plate group， 8 cases had subacromial osteolysis after operation， of which 3 cases had obvious acromion impact syndrome; 1 case had acromioclavicular joint dislocation after removal of the plate， and 1 case had subcutaneous infection. Conclusion The early efficacy of coraco-clavicular screw is lower than that of the clavicular hook plate in the treatment of acromioclavicular joint dislocation. However， the effect is equivalent after the removal of internal fixator. The clavicular hook plate group has a higher incidence of complications.

[Key words] Acromioclavicular joint dislocation; Coraco-clavicular screw; Clavicular hook plate; Internal fixation

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見(jiàn)的損傷，約占肩部損傷的9%。Rockwood等根據(jù)解剖特點(diǎn)，將肩鎖關(guān)節(jié)的損傷分為6級(jí)。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)脫位以保守治療為主，Ⅳ～Ⅵ級(jí)以手術(shù)治療為主[1]。Ⅲ級(jí)脫位該采取保守或手術(shù)治療，目前尚無(wú)定論。對(duì)于年輕、運(yùn)動(dòng)量較大、肩部不穩(wěn)等患者，更多人選擇手術(shù)干預(yù)。盡管迄今為止已有超過(guò)75種的手術(shù)治療方法，但仍無(wú)治療金標(biāo)準(zhǔn)[2-4]。我院自2011年3月～2018年6月手術(shù)治療RockwoodⅢ級(jí)及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者98例，完整隨訪至內(nèi)固定去除者72例，其中應(yīng)用喙鎖螺釘治療34例，鎖骨鉤鋼板治療38例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組共72例RockwoodⅢ～V型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者被納入研究，均為閉合性新鮮損傷。按時(shí)間順序前34例采用喙鎖螺釘治療，后38例采用鎖骨鉤鋼板治療。喙鎖螺釘固定組34例，男25例，女9例;RockwoodⅢ型18例，Ⅳ型5例，V型11例;左側(cè)14例，右側(cè)20例;平均年齡41.1歲（22～60歲）;其中交通傷20例，墜落或跌傷10例，直接暴力擊打2例，運(yùn)動(dòng)傷2例;受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均（5.1±0.8）d。鎖骨鉤鋼板固定組38例，男30例，女8例;RockwoodⅢ型20例，Ⅳ型4例，Ⅴ型14例;左側(cè)15例，右側(cè)23例;平均年齡37.2歲（23～60歲）;其中交通傷26例，墜落或跌傷9例，運(yùn)動(dòng)傷3例;受傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d，平均（5.3±0.9）d。兩組術(shù)前一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 喙鎖螺釘固定組? 取沙灘椅體位，頸叢阻滯麻醉或全麻麻醉下，沿鎖骨遠(yuǎn)端表面至喙突上緣做弧形切口，逐層切開組織，暴露鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)。清除肩鎖關(guān)節(jié)破損的軟骨盤，分離三角肌和斜方肌的筋膜，暴露喙突基底部。用克氏針或小骨膜玻璃器探出與鎖骨垂直的喙突內(nèi)外側(cè)邊界，在鎖骨上鉆3.2 mm的孔，然后擰入直徑4.5 mm的半螺紋松質(zhì)骨螺釘直至喙突基底部。透視證實(shí)其位置良好后，逐層閉合傷口。術(shù)后10～14 d拆線，患肢三角巾固定3周，3周后開始主動(dòng)活動(dòng)，6周內(nèi)肩關(guān)節(jié)屈曲與外展限制于90°內(nèi)。術(shù)后2個(gè)月后陸續(xù)取出喙突螺釘。去除后即刻進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 鎖骨鉤鋼板固定組? 取沙灘椅體位，頸叢阻滯麻醉或全麻麻醉下，沿鎖骨遠(yuǎn)端表面至肩峰做切口，逐層切開組織，暴露鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)。清除肩鎖關(guān)節(jié)破損的軟骨盤，選擇合適長(zhǎng)度鎖骨鉤鋼板并行預(yù)彎，將鎖骨鉤鋼板鉤部插入肩峰后下方骨膜下，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，沿鎖骨近端向遠(yuǎn)端分別鉆孔、測(cè)深、固定螺釘。檢查肩鎖關(guān)節(jié)固定的穩(wěn)定性。逐層閉合傷口。術(shù)后10～14 d拆線，術(shù)后第2天即開始主動(dòng)功能鍛煉。一般術(shù)后3個(gè)月后陸續(xù)取出鋼板。去除后即刻進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，以后每隔半年隨訪1次。一般觀察內(nèi)容包括：（1）手術(shù)時(shí)間;（2）術(shù)中失血量;（3）切口長(zhǎng)度。采用Constant&Murley評(píng)分系統(tǒng)[5]評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能，主要包括疼痛（15分）、日常活動(dòng)情況（20分）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分，其中外展、前屈、外旋、內(nèi)旋各10分）及力量（25分），總分100分。分值越高說(shuō)明肩關(guān)節(jié)功能越好。功能評(píng)分均于內(nèi)固定術(shù)后2周及內(nèi)固定去除后2周進(jìn)行，以排除傷口疼痛因素。在隨訪同時(shí)觀察臨床并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);等級(jí)資料以構(gòu)成比或率表示，采用四格表的Fisher精確概率法比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

本組72例全部得到隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均10.3個(gè)月。至末次隨訪時(shí)，已全部取出內(nèi)固定物。

2.1兩組手術(shù)一般資料比較

與鎖骨鉤鋼板固定組相比較，喙鎖螺釘固定組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度相對(duì)較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組Constant評(píng)分比較

內(nèi)固定術(shù)后2周，喙鎖螺釘固定組Constant評(píng)分低于鎖骨鉤鋼板固定組（P<0.05）;但在內(nèi)固定去除后2周，兩組Constant評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。內(nèi)固定去除前后兩組Constant評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

喙鎖螺釘固定組術(shù)后2例出現(xiàn)早期螺釘退出，肩鎖關(guān)節(jié)再發(fā)脫位，皆為RockwoodⅢ型患者。對(duì)其采取保守治療，延長(zhǎng)制動(dòng)時(shí)間，術(shù)后3個(gè)月取出螺釘，進(jìn)行積極康復(fù)訓(xùn)練。肩關(guān)節(jié)功能最終仍可滿足日常生活需要。鎖骨鉤鋼板固定組術(shù)后8例出現(xiàn)持續(xù)性肩部疼痛感，取出內(nèi)固定后癥狀消失，復(fù)查X線片均見(jiàn)明顯肩峰下骨溶解，其中3例合并明顯的肩峰撞擊綜合征;1例鋼板去除后再發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)脫位予改行韌帶重建術(shù)，1例出現(xiàn)皮下感染經(jīng)換藥后治愈。

3討論

3.1 喙鎖螺釘固定的特點(diǎn)及療效分析

喙鎖螺釘固定最早由Bosworth提出，其具有眾多優(yōu)點(diǎn)。首先，當(dāng)螺釘由鎖骨固定至喙突雙側(cè)骨皮質(zhì)時(shí)，可以提供很強(qiáng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性[6，7]。其次，手術(shù)操作簡(jiǎn)易，術(shù)中無(wú)需暴露肩峰及肩袖，術(shù)后療效確切。本研究中喙鎖螺釘固定組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度皆小于鎖骨鉤鋼板組。在螺釘去除后，經(jīng)積極康復(fù)訓(xùn)練大部分患者療效滿意，與鎖骨鉤鋼板治療無(wú)明顯差異。再者，螺釘價(jià)格相對(duì)低廉，術(shù)后可在門診局麻下取出螺釘，簡(jiǎn)單方便。

盡管具有生物力學(xué)堅(jiān)強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，喙鎖螺釘固定消除了肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的特性，螺釘松動(dòng)退出或斷裂、肩鎖關(guān)節(jié)再發(fā)脫位等并發(fā)癥仍有一定的發(fā)生率。本組有2例早期出現(xiàn)螺釘退出、肩鎖關(guān)節(jié)再發(fā)脫位，皆發(fā)生于較早期手術(shù)病例中。其中1例考慮骨質(zhì)疏松固定力學(xué)強(qiáng)度不足引起;另1例術(shù)后未嚴(yán)格制動(dòng)，較大幅度的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致了固定處產(chǎn)生反復(fù)的應(yīng)力以致螺釘退出。因此，為取得較好的臨床療效，需注意以下幾點(diǎn)：（1）螺釘固定需穿透喙突雙層皮質(zhì)，最好術(shù)中透視證實(shí);（2）骨質(zhì)疏松或喙突形狀較小患者，建議采用其他方式固定;（3）術(shù)后需嚴(yán)格制動(dòng)，2～3個(gè)月后需取出螺釘并積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[8]。

3.2 鎖骨鉤鋼板固定的特點(diǎn)及療效分析

20世紀(jì)70年代，鎖骨鉤鋼板用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折。目前許多外科醫(yī)生將其定為肩鎖關(guān)節(jié)脫位的首選治療方法。其利用鎖骨側(cè)的鋼板和肩峰下的鉤形成杠桿，在鎖骨遠(yuǎn)端形成持久穩(wěn)定的壓力，達(dá)到穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的目的。理論上具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）鋼板解剖型設(shè)計(jì);（2）采用關(guān)節(jié)外放置內(nèi)固定物，不損傷關(guān)節(jié)面;（3）鎖骨鉤為光滑平面設(shè)計(jì)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，肩鎖關(guān)節(jié)可以保持微動(dòng);（4）固定牢靠，為肩鎖關(guān)節(jié)周圍軟組織和喙鎖韌帶的愈合提供了穩(wěn)定和無(wú)張力的環(huán)境，喙鎖韌帶新鮮斷裂可不必修復(fù)[9-11]。

基于以上考慮，本組鎖骨鉤鋼板固定中術(shù)后未進(jìn)行制動(dòng)，鼓勵(lì)進(jìn)行早期功能鍛煉。但卻發(fā)現(xiàn)有較高并發(fā)癥發(fā)生率。8例出現(xiàn)不同程度的肩峰下骨溶解，其中3例合并肩峰撞擊綜合征，且患者常訴較激烈的疼痛?？紤]有以下兩方面原因：（1）在肩關(guān)節(jié)大幅度運(yùn)動(dòng)中，鋼板鉤部分必將在肩峰處造成應(yīng)力集中區(qū)域，以致產(chǎn)生肩峰骨溶解，甚至骨折[12];（2）肩峰形態(tài)具有多變性，導(dǎo)致鋼板鉤部分于肩峰下位置多變性，可能損傷到肩袖，也可能刺破肩峰下滑囊引起局部炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致肩峰撞擊綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生[13-15]。因此，對(duì)術(shù)后存在肩關(guān)節(jié)疼痛的患者進(jìn)行相應(yīng)制動(dòng)，盡早取出鋼板，以免產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。有報(bào)道甚至建議對(duì)術(shù)后存在肩關(guān)節(jié)疼痛的患者嚴(yán)格限制肩關(guān)節(jié)外展≤90°，外旋≤30°，并只允許關(guān)節(jié)前屈，并建議術(shù)后3個(gè)月取出鋼板。

綜上所述，鎖骨鉤鋼板組具有較多并發(fā)癥，其早期療效優(yōu)于喙鎖螺釘組，而兩組最終療效相似。提示兩者仍可作為急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方式。但由于本組例數(shù)不多、隨訪時(shí)間短，未進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)設(shè)計(jì)，其療效評(píng)定尚需進(jìn)一步大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。

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（收稿日期：2019-09-12）