腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的成因分析及防治體會(huì)

劉建郭　黃榮暉　傅軍　王守銘

[摘要] 目的 分析腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的成因和防治措施。 方法 將2017年1月～2018年1月期間我院收治的160例進(jìn)行腹腔鏡單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療患者作為研究對(duì)象，觀察患者血清腫發(fā)生率，分析其原因并制定相關(guān)對(duì)策。 結(jié)果 160例患者中發(fā)生血清腫患者共計(jì)50例，多數(shù)患者無(wú)需進(jìn)行特殊治療，僅4例患者需要抽液并進(jìn)行加壓治療，患者均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。血清腫的發(fā)生可能與患者年齡、手術(shù)方式及患者其他疾病有關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 患者年齡、手術(shù)方式及其他疾病可能與血清腫的發(fā)生具有一定的關(guān)聯(lián)，臨床可通過(guò)提高手術(shù)操作技巧等方式減少血清腫的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;腹股溝疝修補(bǔ)術(shù);血清腫;防治措施

[中圖分類號(hào)] R656.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）35-0051-04

Causes analysis and prevention experience of seroma after laparoscopic inguinal hernia repair

LIU Jianguo? ?HUANG Ronghui? ?FU Jun? ?WANG Shouming

Department of General Surgery， Affiliated People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou? ?350004， China

[Abstract] Objective To analyze the causes and prevention and control measures of seroma after laparoscopic inguinal hernia repair. Methods A total of 160 patients admitted to our hospital from January 2017 to January 2018 who underwent unilateral laparoscopic inguinal hernia repair were selected as subjects to observe the incidence of seroma in patients. The causes of seroma were analyzed， and relevant countermeasures were formulated. Results A total of 50 of the 160 patients suffered from seroma. Most patients did not need special treatment. Only 4 patients were given fluid extraction and pressure therapy. No other complications were found. The occurrence of seroma might be related to the age of patients， methods of operation and other diseases of patients（P<0.05）. Conclusion The age of patients， methods of operation and other diseases of patients may be associated with the occurrence of seroma to a certain extent. In clinical practice， the occurrence of seroma can be reduced by improving surgical techniques.

[Key words] Laparoscope; Inguinal hernia repair; Seroma; Prevention and control measures

腹外疝在臨床中較為常見(jiàn)，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，該病的發(fā)病率具有逐漸增加的趨勢(shì)。臨床上越來(lái)越多的醫(yī)療單位對(duì)患者實(shí)施腹腔鏡無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，該手術(shù)方式具有恢復(fù)快、不易復(fù)發(fā)及疼痛感較輕的優(yōu)勢(shì)。血清腫屬于術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，多數(shù)血清腫患者無(wú)需進(jìn)行特殊的治療，但依舊存在少數(shù)患者需要進(jìn)行穿刺引流，或手術(shù)干預(yù)等，因此對(duì)血清腫的成因進(jìn)行分析，并探討相關(guān)的防治措施尤為必要[1]。本次研究以160例患者為研究對(duì)象，分析血清腫的成因和防治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月期間我院收治的單側(cè)腹股溝疝、股疝行腹腔鏡單側(cè)腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療160例患者作為研究對(duì)象，其中男132例，女28例，平均年齡（50.4±6.3）歲。其中右側(cè)127例，左側(cè)33例;腹股溝斜疝129例，腹股溝直疝23例，股疝8例。28例患者實(shí)施TEP術(shù)治療，132例患者實(shí)施TAPP術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者家屬均知情同意本次研究;我院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn);患者可良好配合此次研究;患者無(wú)其他重大類型疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠期或哺乳期的孕婦;患者具有精神疾病，無(wú)法配合此次研究;患者合并其他疾病且伴有嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙。

1.2 方法

根據(jù)患者的實(shí)際情況為患者選擇TAPP術(shù)式或TEP術(shù)式。TEP術(shù)式;給予患者氣管插管全麻，于臍下作10 mm縱行切口，到達(dá)皮下后縱行切開(kāi)腹直肌前鞘顯露腹直肌，向兩側(cè)牽拉腹直肌，顯露腹直肌后鞘，于后鞘前方，置入10 mm套管，接氣腹機(jī)，注入CO2氣體，采用鏡推法分離腹膜外間隙，建立操作通道，充分暴露恥骨結(jié)節(jié)，腹壁下血管及恥骨梳等結(jié)構(gòu)。斜疝采用銳鈍性結(jié)合分離回納，回納困難者環(huán)圈結(jié)扎后離斷。置入補(bǔ)片，使其覆蓋肌恥骨孔。TAPP術(shù)式給予患者氣管插管全麻，于臍下緣作10 mm弧形切口，建立氣腹，置入腹腔鏡，在臍平面兩側(cè)腹直肌外緣建立操作孔，分辨臍外側(cè)韌帶，臍內(nèi)側(cè)韌帶及臍中韌帶，于疝缺損上緣3 cm作腹膜切口，游離腹膜前間隙，回納疝囊，將補(bǔ)片置入，充分覆蓋肌恥骨孔，2-0可吸收線縫合固定，避免在危險(xiǎn)三角區(qū)及神經(jīng)區(qū)域縫合，最后采用可吸收線縫合腹膜。術(shù)后第1天，第7天及第1個(gè)月利用彩超及體查檢查患者血清腫的發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察患者血清腫發(fā)生率并對(duì)患者進(jìn)行分型。血清腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者具有孤立較硬及四周圓潤(rùn)光滑的包塊狀膨出，不可回納，無(wú)明顯觸痛感。分型標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅰ型：患者具有患側(cè)腹股溝區(qū)腫脹感，彩超提示血清腫，查體未發(fā)現(xiàn)血清腫;Ⅱ型：患者具有一定的腫脹感，彩超與查體均提示患者具有血清腫;Ⅲ型：患者具有輕微疼痛感，彩超查體診斷患者為血清腫;Ⅳ型：患者具有明顯的腫脹感和疼痛感，活動(dòng)受限伴隨發(fā)熱。（2）分析導(dǎo)致血清腫發(fā)生的單因素。（3）對(duì)血清腫發(fā)生的多因素進(jìn)行Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS18.0軟件分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并以率（%）表示，采用Logistic多因素回歸分析法對(duì)血清腫的影響因素進(jìn)行相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者血清腫發(fā)生率及分型

160例患者中發(fā)生血清腫患者共計(jì)50例，發(fā)生率為31%，其中Ⅰ型共計(jì)10例，Ⅱ型患者共計(jì)21例，Ⅲ型患者共計(jì)15例，Ⅳ型患者共計(jì)4例，所有患者經(jīng)對(duì)癥治療后均無(wú)明顯不適。

2.2 血清腫發(fā)生的因素分析

研究結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)方式、患者是否伴隨其他疾病是導(dǎo)致患者出現(xiàn)血清腫的重要因素，數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而性別、手術(shù)時(shí)間、是否屬于急診手術(shù)與血清腫的發(fā)生無(wú)相關(guān)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 血清腫發(fā)生影響多因素Logistic回歸分析

經(jīng)多因素Logistic分析，導(dǎo)致患者發(fā)生血清腫的因素有年齡、手術(shù)方式、患者是否伴隨其他疾病等（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在臨床的運(yùn)用較為廣泛，隨著該技術(shù)的使用，多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)將其作為疝修補(bǔ)術(shù)的常規(guī)術(shù)式，隨著該手術(shù)使用率的提高，患者出現(xiàn)血清腫的幾率也在不斷上升，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，幾乎所有經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療的患者都存在著血清腫的情況，當(dāng)前醫(yī)學(xué)上對(duì)于血清腫的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性，其準(zhǔn)確的發(fā)生率難以確定。血清腫主要是指組織間隙，或術(shù)后形成的腔隙因?yàn)闈B出物聚集所產(chǎn)生的液體團(tuán)塊，包括中性粒細(xì)胞，電解質(zhì)以及血漿蛋白等，其主要發(fā)生于補(bǔ)片和前腹壁之間，屬于腹股溝疝術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，多數(shù)患者并無(wú)明顯不適癥狀，少數(shù)患者具有疼痛感，在檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)具有孤立，圓潤(rùn)光滑的包塊狀突出，若患者具有合并血清腫相關(guān)并發(fā)癥，患者可能會(huì)具有疼痛、感染等癥狀，合并并發(fā)癥主要是指對(duì)患者活動(dòng)造成了一定的影響，主要并發(fā)癥有復(fù)發(fā)、感染及補(bǔ)片排異等。僅被納入并發(fā)癥的血清腫，才對(duì)治療具有一定的指導(dǎo)意義。手術(shù)及置入補(bǔ)片是導(dǎo)致患者出現(xiàn)血清腫和加重患者病情的重要原因。據(jù)相關(guān)研究表明，給予實(shí)施腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的患者均會(huì)發(fā)生血清腫，只是在程度方面有所差異，與補(bǔ)片后方相比，補(bǔ)片前方更容易發(fā)生血清腫[4]。

通過(guò)對(duì)血清腫發(fā)生的因素進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面降低血清腫的發(fā)生率：（1）提高手術(shù)操作技巧。臨床醫(yī)師在對(duì)患者實(shí)施腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，需十分熟悉手術(shù)視野下的基本解剖，明確“危險(xiǎn)三角”“疼痛三角”的部位，術(shù)中盡量使用鈍性分離，創(chuàng)面止血確切，在條件允許的情況下利用超聲刀進(jìn)行分離，減少手術(shù)滲出，從而使血清腫的發(fā)生率得到降低[5-6]。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)年齡較大及合并其他疾病的患者更容易發(fā)生血清腫，分析原因是此類患者在術(shù)后容易出現(xiàn)創(chuàng)面滲出以及出血的可能性較大，因此這也要求術(shù)者在術(shù)中要精細(xì)解剖，及時(shí)止血，防止分離范圍過(guò)大等情況的發(fā)生。（2）合理處理疝囊。術(shù)中應(yīng)盡量將疝囊完整剝離，降低血清腫的發(fā)生率，對(duì)于直疝患者，將疝囊剝離之后需將膨出的假疝囊固定在恥骨梳韌帶處，減小腹膜前間隙，從而使血清腫的發(fā)生率得到有效的控制。（3）提高補(bǔ)片相容性。不同的患者對(duì)于所植入的補(bǔ)片具有不一樣的反應(yīng)，補(bǔ)片的置入可能導(dǎo)致患者在早期出現(xiàn)炎性反應(yīng)，從而增加滲出[7]。有學(xué)者指出，聚丙烯等合成補(bǔ)片會(huì)導(dǎo)致患者血清腫的發(fā)生率增加，而新型的生物補(bǔ)片具有更好的相容性，導(dǎo)致的炎性反應(yīng)程度較輕，但其價(jià)格相對(duì)較高，臨床并未廣泛使用。血清腫多發(fā)生于術(shù)后7 d內(nèi)，因此在對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)提前告知患者可能會(huì)發(fā)生血清腫，但通常無(wú)嚴(yán)重癥狀，無(wú)需進(jìn)行特殊的處理，避免患者出現(xiàn)不良情緒影響治療效果[8]。（4）手術(shù)方式的選擇。有研究報(bào)道，實(shí)施TEP手術(shù)治療的患者發(fā)生血清腫的可能性更高，本研究結(jié)果也提示，與TAPP術(shù)式比較，TEP術(shù)式患者更容易發(fā)生血清腫。分析其原因?yàn)門EP術(shù)后，腹膜前間隙則處于完全封閉的狀態(tài)，導(dǎo)致滲出的積液難以排出，長(zhǎng)時(shí)間積聚引發(fā)血清腫。TAPP術(shù)后，因切開(kāi)了腹膜，在縫合時(shí)存在部分縫隙，滲液可以通過(guò)縫隙回流至腹腔被吸收，從而降低了患者血清腫的發(fā)生率，因此建議臨床盡量使用TAPP術(shù)式為患者進(jìn)行治療，控制血清腫的發(fā)生，但在對(duì)腹膜進(jìn)行縫合時(shí)，不可使縫合的間隙過(guò)大，避免術(shù)后腸管和補(bǔ)片粘連，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸瘺或腸梗阻等并發(fā)癥[9-12]。