美國術中神經監(jiān)測（IONM）—訪學之旅（二）

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院功能科 王玨

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院** 喬芳

美國加州大學舊金山分院（University Of California San Francisco，UCSF）（94143）郭蘭君

美 國UCSF（University of California，San Francisco，加州大學舊金山分校）的術中神經生理監(jiān)測（intraoperative neurophysiologic monitoring,IONM）主要是為神經外科、骨科服務。本文主要分別介紹他們所進行的監(jiān)測模式和方法，供中國同行參考。

IONM主要的監(jiān)測模式包括兩部分：一部分為常規(guī)開展的模式，包括軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials，SEPs）、運動誘發(fā)電位（motor evoked potentials，MEPs）、自由肌電（free-electromyography，Free-EMG），觸發(fā)肌電圖（triggered-electromyography, Triggered-EMG）、腦電圖（electroencephalography，EEG）；另一部分是特殊需要的監(jiān)測模式，包括腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）、視覺誘發(fā)電位監(jiān)測（visual evoked potential、VEP）、瞬目反射（blink reflex, BR）, 喉內肌收縮反射（laryngeal adductor reflex，LAR）、H-反射（H-reflex）、皮層和皮層下定位（motor mapping）、語言定位（language mapping）。

一、SEP監(jiān)測

1.適用范圍

SEP是最早最普遍應用的IONM主要監(jiān)測模式，能夠評估從周圍神經到大腦皮層中所有神經軸索節(jié)段的感覺通路功能，主要包括評估外周神經、脊髓的后索內側丘系、丘腦、腦干、初級軀體感覺中樞等部位。

在IONM中主要應用于脊柱手術（包括側彎矯形術）、腦動脈瘤夾閉術、顱內和脊髓腫瘤切除術、癲癎灶切除術、周圍神經手術以及胸-腹動脈瘤手術等。

2.方法學

記錄點安置（按照國際10/20系統(tǒng)）Cz、Fz、C3'、C4'、CII（頸椎2）、雙側Erb's點。

刺激點 上肢在正中神經或尺神經（常用）遠端刺激，下肢在脛后神經遠端刺激。

記錄導聯(lián) 上肢：C4'/C3'—Fz（記錄皮層信號）；C4'/C3'—（C3'/C4'）（記錄皮層信號）；CII—Cz （記錄皮層下信號）；Lerb/Rerb—Rerb/Lerb（記錄周圍神經的信號）。下肢：C4'/C3'—（C3'/C4'）（記錄皮層信號）；Cz—Fz （記錄皮層信號）；CII—Cz （記錄皮層下信號）；腘窩A—腘窩R（記錄周圍神經的信號）。

刺激條件 刺激頻率：2～3 Hz（根據信號條件優(yōu)化，設置為有小數點后的奇數或偶數，如2.17）；刺激電流強度：上肢15～40 mA；下肢40～60 mA左右（用貼片電極刺激量較大）；電流波寬：200 μs～300μs，多選擇200 μs；疊加次數：200～300次左右，根據波形和需要調整；濾波：高頻濾波3000 Hz左右（根據手術室條件最小可用500 Hz），低頻濾波30 Hz。

掃描時間 上 肢40～50 ms/幀，下 肢70～150 ms/幀（波潛伏期的兩倍）。

避免使用notch。

3.麻醉注意要點

吸入麻醉抑制皮層信號，會降低其波幅和延長潛伏期；大劑量的阿片類藥物（如丙泊酚）會影響信號。全靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）是比較理想的方法，可以配合使用小劑量的吸入麻醉，最小肺泡濃度（minimum alveolar concentration，MAC）值＜0.4。

4.報警標準

SEP的波幅較基線降低50%和潛伏期延長10%具備其一，但由于術中監(jiān)測多為急性損傷，所以更加注重的是波幅的改變。

在報警之前要徹底評估麻醉程度的變化、血壓的改變、體溫的改變、失血情況以及周圍環(huán)境的因素。

5.注意事項

安置針電極刺激時進針的角度要小，不能傷及神經，刺激量以遠端肌有足夠的抽搐為宜。

6.SEP的局限性

主要是評估感覺通路的功能而不包括運動傳導束的功能；注意節(jié)段性評估的重要性；較少提供神經根的改變；在術前有周圍神經損傷時不能給予很好的評價（如糖尿病等）。

二、MEP監(jiān)測

1.適用范圍

MEP對運動神經傳導通路功能的直接評估是其他模式不能替代的，主要監(jiān)測初級運動中樞、皮質脊髓束、脊髓側柱、神經根、周圍神經等主要部位。

MEP監(jiān)測中主要應用于腦動脈瘤夾閉術、顱內和脊髓腫瘤、功能區(qū)定位以及脊柱手術等。

2.方法學

刺激部位 分為經顱刺激、皮層刺激、皮層下刺激及脊髓刺激，可以恒流刺激也可以恒壓刺激。

常規(guī)經顱電刺激強度 電流波寬：50～500 μs，常用恒壓刺激；刺激串：4～9串；串間刺激時間：1～4 ms，常用2 ms；高頻濾波：1000 Hz，低頻濾波：30 Hz；掃描時間：100 ms/幀。

有干擾時可以打開notch。

刺激強度 在最佳麻醉條件下一般常規(guī)經顱50～200 mA（恒流），500～800 V（恒壓）；皮層刺激一般在5～25 mA，在初級皮層區(qū)域有時用5 mA就可以得到反應。

上述常規(guī)的直接皮層和皮層下刺激的參數與經顱刺激的基本相同。刺激強度要根據肌肉組和麻醉深度經常調整，注意在穩(wěn)定麻醉下刺激閾值測定。

刺激導聯(lián)及位置安置 常規(guī)的導聯(lián)連接：C2/C1—C1/C2；推薦經顱刺激用陰極和陽極擴大的組合方法，即 （C1+C3）—（C2+C4），具體方法是將C1和C3用跳線連接在一個極上，C2和C4也用跳線連接在另一個極上。

經顱電刺激用螺旋電極或針極電極安置；皮層或皮層下刺激電極可以用無菌的雙極電極、條狀電極或單極電極。注意如果是清醒狀態(tài)下的腦部手術，一般用雙極電極刺激。

需要注意MEP經顱和皮層電刺激是陽極串刺激；而皮層下、脊髓刺激是陰極串刺激。

記錄位置 肌源性運動誘發(fā)電位記錄部位同free-EMG。

頸椎手術MEP監(jiān)測 上肢根據手術節(jié)段監(jiān)測斜方?。–1-C5—副神經）、三角?。–5-C6—腋神經）、肱二頭?。–5-C6—肌皮神經）、肱三頭?。–6-C8—橈神經）、手?。ù笮◆~際—C8-T1）；下肢脛前肌、足肌做對照監(jiān)測。

腰椎手術監(jiān)測 下肢根據手術節(jié)段監(jiān)測髂腰?。↙1-L4—股神經）、大收肌（L2-L4—閉孔神經）、股直?。↙2-L4—股神經）、脛前?。↙4-S1—腓神經）、趾長伸肌（L5-S1—腓神經）、腓腸?。⊿1-S2—脛神經）、踇展?。⊿1-S2—脛神經）、肛門括約?。⊿2-S5—陰部神經），上肢手肌監(jiān)測做對照。

顱神經MEP監(jiān)測 根據手術涉及顱神經范圍監(jiān)測三叉神經（咬肌—V）、面神經（額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌、頦肌—VII）、舌咽神經（咽喉壁—IX）、迷走神經（喉內肌—X）、副神經（斜方肌—XI）、舌下神經（舌—XII）。

所有陰極在肌腹上，陽極在肌肉相對不活躍的位置上（如肌腱），III、IV、VI神經支配的眼外肌要在?？漆t(yī)生指導下安置。

3.麻醉注意要點

運動傳導通路涉及到神經肌肉接頭，因此受神經肌肉阻滯劑影響；同時吸入麻醉有較大程度干擾α運動神經元的傾向，推薦麻醉優(yōu)先使用TIVA。如果麻醉需要使用吸入麻醉，建議MAC可以保持在0.8水平以下（結合SEP監(jiān)測的要求＜0.4）。

4.注意事項

注意安置牙墊；在監(jiān)測MEP的時候注意手術醫(yī)生的操作，尤其是在使用外科顯微鏡的時候征得手術醫(yī)生的同意操作；相對禁忌包括耳蝸植入術后、DBS、各種安置起搏器者，監(jiān)測醫(yī)生需要與麻醉醫(yī)生和手術醫(yī)生共同協(xié)商適當放寬禁忌；如果階段使用小劑量肌松劑，推薦MEP檢測之前使用四串刺激（train of four，TOF）評估MEP的可靠程度。

5.報警標準

常用的報警標準是MEP的信號消失。

在排除了麻醉等技術和環(huán)境因素后，關鍵手術步驟中采用MEP波幅不同程度的降低（＞50%）報警；刺激閾值有顯著變化（如增高20%以上）要報告手術醫(yī)生參考，共同分析可能發(fā)生的情況。

6.MEP的局限性

神經-肌肉接頭疾病、肌肉萎縮患者的監(jiān)測受限；不能評估感覺傳導通路的功能。

三、Free-EMG監(jiān)測

1.適用范圍

每塊肌肉由數條神經根支配的，監(jiān)測原理根據神經解剖定位監(jiān)測不同的肌肉，為手術提示損傷神經的確切位置，指導手術操作。

Free-EMG監(jiān)測主要監(jiān)測外周神經、脊柱和顱神經等手術。

2.方法學

記錄條件 濾波：高頻濾波為3000 Hz，低頻濾波為30 Hz；掃描時間：100～500 ms/幀；增益：50～100 μV/Div；有干擾時可以打開notch。

監(jiān)測肌肉記錄 參考MEP記錄位置。

3.麻醉注意要點 神經肌肉阻滯劑對肌肉的記錄有很顯著的影響，盡量避免使用。需要使用神經肌肉阻滯劑的監(jiān)測，要加入TOF了解監(jiān)測的可靠性。

4.報警標準

在基線基礎上出現EMG的長-短程或成串的爆發(fā)信號；或在基線基礎上有新的EMG活動的增加。

5.注意事項

很多因素都可能造成軸索去極化信號出現，如缺血、熱刺激（電凝使用）、灌注沖洗等；此外技術因素，如電極線松動或牽拉等假陽性；甚至還有麻醉過淺、電刀使用、大型設備干擾等因素。要注意加以分析找出和操作有關的因素報警。

6.局限性

神經切斷時會沒有電信號（假陰性）；在神經缺血的時候EMG的信號可能會減弱，注意這些假陰性的解讀；有周圍神經基礎病手術中偶爾會出現一些自發(fā)電位的持續(xù)存在，也要注意解讀這些假陽性的結果。

四、Triggered-EMG監(jiān)測

1.適用范圍

Triggered-EMG主要用小量的電流直接刺激神經和神經附近的相關組織，觀察該神經支配的肌肉，記錄復合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）。應用于顱神經、椎弓根釘探查、外周神經的探查及選擇性背根神經切斷等手術。

2.記錄條件、麻醉要求、記錄部位參見Free-EMG監(jiān)測，掃描時間是10 ms/Div。

3.顱神經探測

顱內腫瘤中顱神經識別多用單極刺激。各種文獻報道推薦刺激參數各有不同，在此推薦UCSF常用指標：電流波寬200 μs，刺激強度1 V以上出現反應提示神經較遠；0.5 V出現反應提示神經在探針附近；0.1 V出現反應提示探針在神經干上（電流刺激量減半）。

4.椎弓釘探測

直接在椎弓根釘的內壁或椎弓根釘上給予電流刺激探測。單次或重復電刺激（重復頻率2 Hz左右），電流波寬200 μs，刺激強度由0開始逐漸加大，或首次刺激8 mA開始。一般認為＜5 mA的電流有90%的陽性結果，推薦此時需要螺釘拔出重新安置，在5～8 mA之間可能有椎弓劈裂。注意有慢性受壓神經根的閾值會高于5 mA，同時注意直接螺釘刺激要排除螺釘是高阻材料。推薦螺釘全部上完后一起測試螺釘，比較左右及上下螺釘閾值的差異來判斷。

腰椎手術的椎弓根釘探測有廣泛的共識，但是對胸椎和頸椎的椎弓根探測的可靠性有待商榷。

5.周圍神經的探測

用單極、雙極或三極（正-負-正）刺激器檢測運動神經的連續(xù)性。電流波寬100～300 μs，頻率2～7 Hz，建議電流在0.5 mA開始加量。未損神經在0.5～5 mA就出現反應，損傷神經需要加大刺激量。也需要考慮基礎神經損傷（如糖尿病）。

6.注意事項

刺激神經時，如果可能最好將神經勾起離開其他組織；注意刺激部位保持局部干燥。

五、EEG監(jiān)測

1.適用范圍

在多數手術中EEG監(jiān)測腦功能狀態(tài)和麻醉的深淺（幫助癲癎定位EEG不在此討論）。適用所有需要了解麻醉的手術，適用頸動脈夾閉手術、動脈瘤、動靜脈畸形、深低溫停循環(huán)的心臟和血管手術等。

2.記錄技術

多用皮下針電極記錄，根據國際腦電圖10-20系統(tǒng)安放，可以利用SEP記錄位置設置EEG記錄導聯(lián)，電極阻抗＜5 kΩ，低頻濾波0.3 Hz，高頻濾波35 Hz，掃描時間1 s/Div，靈敏度30 μV/mm。注意避開手術區(qū)域安置。

3.術中EEG特點和麻醉要點

肌松劑對EEG沒有直接作用；鎮(zhèn)靜劑對大腦皮層作用與劑量和作用時間有關，歸納為誘導和低劑量產生快速震蕩—隨著麻醉的加深出現δ和θ波—非常深出現爆發(fā)-抑制，甚至等電位。各種鎮(zhèn)靜劑之間對此過程也有一些不同；鎮(zhèn)痛劑也會使EEG的δ波減慢，但是一般沒有初始的快頻率、甚至爆發(fā)-抑制和等電位。

注意整個腦波左右、前后部位的對照變化（麻醉抑制大腦皮層的過程由后向前）；要注意缺血、低體溫、CO2濃度等因素都會引起EEG的顯著改變。

4.報警

有些學者認為波幅下降50%為顯著變化；另學者認為關鍵操作過程中，與基線比較波幅降低50%及慢波頻率降低1 Hz為顯著變化，所有腦波活動衰減75%以上都需要警惕。EEG持續(xù)性變化提示可能發(fā)生術后卒中等并發(fā)癥。

六、TOF監(jiān)測

1.適用范圍

IONM中使用肌肉阻滯劑常用TOF監(jiān)測了解神經肌肉阻滯的程度。

2.方法學

在肢體的遠端（手或足）記錄EMG信號，在正中神經或脛神經干上給予刺激。用2 Hz的超強重復電刺激，序列出現4條反應波，記錄CMAP。

3.解讀

如果TOF 4條線都能夠出現CMAP，說明神經肌肉阻滯劑代謝＞75%，EMG的監(jiān)測是可靠的。如果在監(jiān)測關鍵時刻，神經肌肉阻滯劑代謝＜75%（TOF少于3條線有CMAP），會影響MEP和EMG的監(jiān)測結果，記錄困難時要與麻醉團隊協(xié)商用肌松劑的拮抗劑。

（待續(xù)）