護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄病人中的應(yīng)用

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護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理指的是護(hù)理工作人員對護(hù)理工作中存在或潛在的不安因素進(jìn)行識別、判斷及處理，目的是盡量減少或者避免不良事件的發(fā)生，并通過采取相關(guān)措施，以減少醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失及醫(yī)療糾紛[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，高齡髖部骨折病人手術(shù)治療的比例逐年增加，髖部骨折病人術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯高于其他部位骨科手術(shù)病人[2]。譫妄不僅導(dǎo)致院內(nèi)病死率增加、住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加，且引起病人遠(yuǎn)期認(rèn)知功能受損，生活質(zhì)量下降[3]。因此，降低高齡病人術(shù)后譫妄的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提出有效的管理措施，提高整體護(hù)理工作的安全是我們現(xiàn)在所面臨的挑戰(zhàn)。

我科通過對2015年3月—2017年3月收治的60歲以上的髖部骨折病人行手術(shù)治療，對術(shù)后出現(xiàn)譫妄的18例病人進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估，并提出相關(guān)的干預(yù)對策，病人平穩(wěn)渡過譫妄期，順利出院?，F(xiàn)將護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

2015年3月—2017年3月，我科收治60歲以上髖部骨折并行手術(shù)治療病人132例，術(shù)后發(fā)生譫妄18例，其中男10例，女8例，年齡(65.3±6.8)歲，出現(xiàn)譫妄時(shí)間為術(shù)后當(dāng)晚至術(shù)后3 d，基本表現(xiàn)：夜間煩躁不安，思維混亂，胡言亂語，雙手無意識撕扯，自行起床，拔管，不配合治療等。發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后存在譫妄表現(xiàn)，及時(shí)與家屬做好安全防護(hù)，告知主管醫(yī)生，請神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，并給與氟哌利多肌肉注射；用藥過程中加強(qiáng)巡視，監(jiān)測病人的生命體征，特別是呼吸和血氧飽和度的變化，避免藥物過量而致呼吸抑制。通過針對性的治療和護(hù)理，平穩(wěn)度過譫妄期，順利出院。

2 風(fēng)險(xiǎn)評估

2.1 護(hù)理人員缺乏?？谱o(hù)理知識及風(fēng)險(xiǎn)管理知識

高齡病人術(shù)后譫妄的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素等，在現(xiàn)學(xué)的教科書上很少提及，但在骨科的護(hù)理工作中卻經(jīng)常遇到。有些護(hù)士病情觀察能力欠佳，對潛在的、無形的工作重視不夠，特別是年輕護(hù)士，工作經(jīng)驗(yàn)欠缺，風(fēng)險(xiǎn)意識薄弱，溝通經(jīng)驗(yàn)不足，往往讓自己處于被動(dòng)狀態(tài)。護(hù)理人員掌握和應(yīng)用知識對提高譫妄診療水平和改善預(yù)后意義重大[4]。

2.2 術(shù)后譫妄期常見的風(fēng)險(xiǎn)問題

2.2.1 導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)

術(shù)后病人使用吸氧管，切口內(nèi)置引流管，保留導(dǎo)尿管、輸液管，根據(jù)本院使用的導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估表進(jìn)行評分，一般為8分，病人發(fā)生譫妄時(shí)，評分增至11分，分?jǐn)?shù)越高，導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)越大。

2.2.2 假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)

術(shù)后病人發(fā)生譫妄會(huì)煩躁不安，甚至坐起、下床等，假體脫位的概率增加，而家屬對于此并發(fā)癥的了解相對較少。假體脫位一旦發(fā)生，將會(huì)延長病人康復(fù)時(shí)間，增加病人及家屬的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能的損傷，給病人造成極大痛苦。

2.2.3 墜床、燙傷的風(fēng)險(xiǎn)

術(shù)后病人雖被要求絕對臥床休息，但在譫妄期的病人會(huì)出現(xiàn)興奮，感覺混亂，發(fā)生墜床。老年人本身對冷熱感覺不敏感，術(shù)后相對來講更加遲鈍，家屬擔(dān)心病人寒冷，使用熱水袋等給予保暖，而未能掌握正確的溫度和時(shí)間，很容易導(dǎo)致皮膚燙傷。

2.2.4 壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)

高齡病人入院后長期臥床，活動(dòng)受限，局部組織受壓，易形成壓瘡；術(shù)后營養(yǎng)狀況差，發(fā)生譫妄時(shí)躁動(dòng)不安，更增加了皮膚的摩擦力，增加了壓瘡發(fā)生的概率。

2.3 病人及家屬的負(fù)面情緒

病人入院后家屬會(huì)出現(xiàn)緊張焦慮，在病人發(fā)生譫妄時(shí)，家屬對病情的不了解，會(huì)與病人發(fā)生沖突，產(chǎn)生爭辯等負(fù)面情緒。

3 風(fēng)險(xiǎn)管控措施

3.1 專科培訓(xùn)

譫妄是以意識障礙為主要特征，具有急性起病和病情反復(fù)波動(dòng)的特點(diǎn)[5]，發(fā)現(xiàn)譫妄是一種挑戰(zhàn)。護(hù)理管理者可以開展不同層次的培訓(xùn)，明確護(hù)士在譫妄識別、監(jiān)測和預(yù)防工作中的職責(zé)及任務(wù)[6]，指導(dǎo)臨床護(hù)士進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確地評估，提高譫妄識別率。護(hù)士長組織學(xué)習(xí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的作用及目的，每月組織風(fēng)險(xiǎn)管理座談會(huì)，提高科內(nèi)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識，嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)管理流程，做到有預(yù)見性護(hù)理，提高護(hù)理安全。在排班上采取扁平化責(zé)任包干制，為病人提供安靜、舒適的住院環(huán)境，專人負(fù)責(zé)病人病情觀察，積極主動(dòng)巡視，密切觀察高齡病人術(shù)后生命體征及意識變化，維持血氧飽和度在90%以上，各種治療和護(hù)理工作盡量不在夜間進(jìn)行，減少環(huán)境噪聲，使老年病人保證充足睡眠，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師并采取積極治療，降低術(shù)后譫妄對病人造成的危害[7]。護(hù)士長及督導(dǎo)護(hù)士查看此類病人護(hù)理措施落實(shí)情況。

3.2 術(shù)后防范措施

3.2.1 預(yù)防導(dǎo)管滑脫

對術(shù)后病人進(jìn)行導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評分，告知病人及家屬各導(dǎo)管的目的及注意事項(xiàng)，使其參與管道的安全管理，妥善固定各類導(dǎo)管。對一切可能發(fā)生的不安因素要有預(yù)見性，減少不良環(huán)境刺激，滿足其護(hù)理需求。若評分≥13分即上報(bào)護(hù)理部，床頭懸掛警示標(biāo)識，護(hù)士長查看護(hù)理措施落實(shí)情況，護(hù)理部隨時(shí)督查，加強(qiáng)措施，制定脫管應(yīng)急處理預(yù)案，及時(shí)、正確處理意外事件。

3.2.2 預(yù)防假體脫位

提前告知病人及家屬術(shù)后可能引起脫位的原因，給病人及家屬發(fā)放健康教育手冊。術(shù)后保持患肢中立位，穿“丁”字鞋，兩大腿間置軟枕，膝部墊一薄枕，正確搬運(yùn)，密切觀察病人雙下肢是否等長，患髖有無脫空感，有無疼痛加重，異物突出等，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)警惕假體脫位，立即通知醫(yī)生處理。

3.2.3 預(yù)防墜床、燙傷

對于高齡行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人，除了常規(guī)使用護(hù)欄防護(hù)、安排家屬陪護(hù)外，還要根據(jù)病情變化對其進(jìn)行跌倒墜床的動(dòng)態(tài)性評分，若跌倒評估量表(Morse)評分大于45分，表明病人可能存在墜床危險(xiǎn)，要在病人床頭懸掛警示標(biāo)識，反復(fù)向家屬宣教預(yù)防墜床的重要性，加強(qiáng)巡視，病人發(fā)生譫妄出現(xiàn)躁動(dòng)，可根據(jù)情況，征得家屬同意給予保護(hù)性約束，但一般不采用保護(hù)性約束，因?yàn)橹w約束不能使病情得到控制，反而會(huì)誘發(fā)或延長譫妄持續(xù)時(shí)間[8]。當(dāng)制動(dòng)不可避免時(shí)，盡可能地減少約束，嚴(yán)密監(jiān)視，專人守護(hù)，防止發(fā)生摔傷、自傷或傷人等意外，同時(shí)觀察血液循環(huán)、皮膚情況等。術(shù)后可給予加蓋棉被、調(diào)節(jié)室溫保暖等措施保暖，減少熱水袋使用。

3.2.4 預(yù)防壓瘡

根據(jù)科室規(guī)定，對每位病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)(Braden)評分。高齡術(shù)后病人屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，床頭放置預(yù)防壓瘡警示標(biāo)識。加強(qiáng)巡視，按要求抬臀、翻身，防止局部長期受壓，加強(qiáng)營養(yǎng)，保護(hù)皮膚清潔、床單平整。

3.3 家庭心理支持干預(yù)

親人的照顧、支持、互動(dòng)是處理好譫妄的基礎(chǔ)。術(shù)前向家屬進(jìn)行譫妄方面知識宣教，術(shù)后及時(shí)與家屬溝通解釋取得配合，適當(dāng)延長探視時(shí)間，有家人的陪伴往往會(huì)使病人感到舒適、情緒穩(wěn)定[9]，支持病人家屬，鼓勵(lì)家屬多陪伴病人，取得家屬的信任和支持，在對病人進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，盡量使家屬在旁，鼓勵(lì)病人充分表達(dá)自己的想法，使病人盡早渡過譫妄期，提高病人生活質(zhì)量，利于疾病恢復(fù)。

4討論

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)存在于護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理首先必須要識別風(fēng)險(xiǎn)，對潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析并提出針對性的有效措施，對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制，降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，從根本上規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素[10]。開展不同層次的培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床護(hù)士進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確評估，提高譫妄識別率，提高醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)行力度、提升護(hù)理理念及安全管理與合作意識。術(shù)后譫妄是外科手術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，尤其以老年人多見，高齡能明顯增加病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率，早期評估、早期干預(yù)和早期治療是降低術(shù)后譫妄發(fā)生率和提高治療成功率的主要手段。今后在臨床上，還需發(fā)揮多學(xué)科聯(lián)合診療的優(yōu)勢，加強(qiáng)術(shù)前對病人腦功能狀態(tài)的評估，提高對病人認(rèn)知功能變化的關(guān)注，縮短病人術(shù)前等待時(shí)間，可以更好地預(yù)防病人術(shù)后譫妄的發(fā)生[11]。