運(yùn)用思維導(dǎo)圖改善腹膜透析擇期手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量的實(shí)踐

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腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是利用機(jī)體自身腹膜凈化血液的一種方式，隨著PD技術(shù)的不斷成熟，已成為終末期腎臟病病人替代治療的重要方式之一[1]。它具有操作簡便、經(jīng)濟(jì)有效、居家治療、保護(hù)殘余腎功能等諸多優(yōu)勢,近年來已得到廣泛的應(yīng)用[2]。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)得以順利進(jìn)行所必不可少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[3]。如何提高PD置管成功率，如何降低或避免術(shù)前準(zhǔn)備的缺陷，提高病人手術(shù)安全，是護(hù)理管理者應(yīng)特別關(guān)注的問題[4]。因此，運(yùn)用一種行之有效的方法做好術(shù)前準(zhǔn)備，更好的配合手術(shù)，顯得尤為重要。思維導(dǎo)圖(mind map)又名心智圖，它運(yùn)用圖文并重的形式將一串枯燥的信息變成彩色、高度組織性的圖形，幫助記憶理解，啟發(fā)發(fā)散性的聯(lián)想思考，幫助我們做出選擇，更好地解決問題[5]。本中心將思維導(dǎo)圖的方法運(yùn)用到PD術(shù)前準(zhǔn)備中，取得了一定的成績?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2016年3月1日—2017年5月31日在我科行PD置管術(shù)的136例病人，隨機(jī)分為對照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無精神或心理障礙，有閱讀理解能力；②愿意參加本研究者；③年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語言表達(dá)能力異常。兩組病人在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備方法，即醫(yī)生下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行，向病人宣教(口頭及書面)，落實(shí)各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備措施。術(shù)日護(hù)士雙核對病人信息，責(zé)任護(hù)士將病人送入手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士交接。

1.2.2 觀察組

觀察組將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于術(shù)前準(zhǔn)備中，具體方法如下：①繪制思維導(dǎo)圖。本中心根據(jù)陳香美[6]PD標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)的內(nèi)容，結(jié)合托尼·巴贊[5]的思維導(dǎo)圖，總結(jié)以往的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，查閱文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)出符合本科室特點(diǎn)的PD術(shù)前思維導(dǎo)圖。設(shè)計(jì)完成后由科主任、副主任進(jìn)行指導(dǎo)，全科醫(yī)護(hù)人員表決通過。并經(jīng)過3個月的臨床護(hù)理實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)不足，及時糾正，并加以完善。我科設(shè)計(jì)的思維導(dǎo)圖由中心關(guān)鍵詞“PD手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備”發(fā)散出1級分支，分別為護(hù)士、醫(yī)生、病人、家屬；由于各項(xiàng)準(zhǔn)備內(nèi)容太多，不便掌握，再由1級分支發(fā)散出2級分支，具體思維導(dǎo)圖設(shè)計(jì)詳見圖1。各分支選用不同顏色標(biāo)注，再用A4紙彩色打印，放于護(hù)士站健康宣教知識欄中，便于護(hù)士和病人、家屬學(xué)習(xí)和使用。②護(hù)理人員培訓(xùn)?？苾?nèi)16名護(hù)士分兩批參加科內(nèi)組織的知識培訓(xùn)，由研究者主講，內(nèi)容包括思維導(dǎo)圖簡介、思維導(dǎo)圖的形成背景及過程、如何應(yīng)用思維導(dǎo)圖等，達(dá)到科內(nèi)護(hù)士均能熟練應(yīng)用。

1.2.3 思維導(dǎo)圖的應(yīng)用

1.2.3.1 醫(yī)生的應(yīng)用

當(dāng)病人準(zhǔn)備手術(shù)時，醫(yī)生按思維導(dǎo)圖提示開具醫(yī)囑，簽署協(xié)議書。詢問麻醉、用藥過敏史等；有無傳染病史；女病人詢問有無月經(jīng)來潮；查看凝血報(bào)告；有無絕對和相對禁忌證，如腹部大手術(shù)史、嚴(yán)重皮膚病、嚴(yán)重腹腔感染、疝氣等。

1.2.3.2 護(hù)士的應(yīng)用

醫(yī)生下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑后，護(hù)士執(zhí)行，持思維導(dǎo)圖到床旁對病人及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教，對照導(dǎo)圖上內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)解釋和說明。護(hù)士帶領(lǐng)病人參觀PD示教中心，告知需準(zhǔn)備的腹透用品，講解PD相關(guān)知識及原理，邊講解邊與病人及家屬交流,了解病人的思想顧慮，降低病人的心里壓力。告知病人飲食、皮膚的準(zhǔn)備方法及解除便秘、尿潴留對改善早期PD非感染性導(dǎo)管功能障礙的重要性[2]；準(zhǔn)備PD專用腹帶的作用、指導(dǎo)病人練習(xí)降低腹壓的方法及動作等。按導(dǎo)圖上內(nèi)容完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備措施，如備皮、指導(dǎo)練習(xí)床上咳嗽、保護(hù)傷口的方法。解除頑固性便秘、尿潴留等。詢問藥物過敏史，備好術(shù)前所需藥物及所需檢驗(yàn)、檢查單。完成1項(xiàng)打“√”1項(xiàng)，將導(dǎo)圖夾于病人床尾，以供病人和家屬學(xué)習(xí)執(zhí)行和下一班護(hù)士核對。白班與夜班交接班，夜班護(hù)士持導(dǎo)圖核對術(shù)前準(zhǔn)備完成情況及質(zhì)量，繼續(xù)跟進(jìn)尚須完成的術(shù)前準(zhǔn)備工作(如指導(dǎo)練習(xí)床上咳嗽、保護(hù)傷口的方法等)，并再次做好術(shù)前宣教。術(shù)日，責(zé)任護(hù)士持病歷到床旁，雙核對腕帶，監(jiān)測生命體征，協(xié)助排尿、排便，核對并全部完成思維導(dǎo)圖。再次雙核無誤后護(hù)送病人入手術(shù)室，與手術(shù)護(hù)士交接。

1.2.3.3 病人的應(yīng)用

護(hù)士指導(dǎo)病人按思維導(dǎo)圖內(nèi)容逐項(xiàng)完成。保持良好的情緒、合理飲食、充足睡眠。做好皮膚清潔：三短六潔，包括剃胡須、洗頭、修剪指甲、沐浴(若病情允許)等，解除便秘和尿潴留(必要時灌腸、導(dǎo)尿)。練習(xí)床上咳嗽、保護(hù)傷口的方法。術(shù)晨更換清潔病號服，待責(zé)任護(hù)士告知手術(shù)室來接病人后，取下義齒、首飾等，排凈大小便等候。女病人如有月經(jīng)來潮及時告知。

1.2.3.4 病人家屬的應(yīng)用

護(hù)士做完術(shù)前指導(dǎo)，家屬按導(dǎo)圖內(nèi)容逐項(xiàng)完成交齊費(fèi)用，準(zhǔn)備PD專用腹帶等。術(shù)日按導(dǎo)圖要求留陪護(hù)人員，去手術(shù)室家屬等待區(qū)等待。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 比較實(shí)施思維導(dǎo)圖前后兩組病人各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備缺陷率

包括以下內(nèi)容：未協(xié)議書簽字；未普及腹透知識；未評估凝血、禁忌證情況；未詢問病情、藥物過敏史；未全身清潔；未術(shù)前備皮；未取出義齒、去除首飾；未解除便秘、尿潴留；未練習(xí)床上咳嗽、降低腹壓情況；未進(jìn)行術(shù)前用物準(zhǔn)備/不全；未進(jìn)行術(shù)前針、抗生素應(yīng)用；未著病員服(脫去內(nèi)衣)；未雙核對情況；未監(jiān)測生命體征；未準(zhǔn)備腹透用物；未告知例假等。由手術(shù)護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行填寫，記錄實(shí)際缺陷例數(shù)。

圖1 PD擇期手術(shù)術(shù)前宣教思維導(dǎo)圖

1.3.2 對病人術(shù)前相關(guān)知識知曉情況進(jìn)行調(diào)查

采用自設(shè)問卷，根據(jù)陳香美[6]PD標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)項(xiàng)目內(nèi)容結(jié)合思維導(dǎo)圖，在參考有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成，內(nèi)容包括：PD基礎(chǔ)知識、術(shù)前禁食禁飲時間、皮膚準(zhǔn)備要求、腸道準(zhǔn)備要求、衣物準(zhǔn)備要求，共5項(xiàng)，每項(xiàng)得分設(shè)為3個等級(0～2分)。即：能正確陳述=2分、能部分正確陳述=1分、完全不能部分陳述=0分，總分0～10分。由責(zé)任護(hù)士讓病人或家屬在術(shù)前進(jìn)行填寫。

1.3.3 比較兩組病人在術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率

由?？漆t(yī)護(hù)人員對病人術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生情況進(jìn)行記錄，包括PD導(dǎo)管外部受壓、打折、扭曲；血塊或纖維蛋白凝塊堵塞；大網(wǎng)膜包裹；便秘和尿潴留；導(dǎo)管移位等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組病人術(shù)前準(zhǔn)備缺陷率的比較用χ2檢驗(yàn)，兩組病人術(shù)前相關(guān)知識知曉情況比較用t檢驗(yàn)。兩組病人在術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)前準(zhǔn)備缺陷率(見表2)

2.2 兩組病人術(shù)前相關(guān)知識知曉情況(見表3)

表2 兩組病人術(shù)前準(zhǔn)備缺陷情況 例(%)

注：總體缺陷率比較，χ2=49.710，P<0.001

表3 兩組病人術(shù)前相關(guān)知識知曉情況比較 分

注：t=-4.389，P<0.001

2.3 兩組病人在術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率(見表4)

表4 兩組病人術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率比較 例(%)

注：總體導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率比較，χ2=12.952，P<0.001

3 討論

3.1 應(yīng)用思維導(dǎo)圖可降低術(shù)前準(zhǔn)備缺陷率，提高術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量

術(shù)前準(zhǔn)備是圍術(shù)期質(zhì)量管理體系的重要組成部分和基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是影響手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵因素[7]。以往的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備方法是醫(yī)生對病人進(jìn)行評估，提前1 d下達(dá)醫(yī)囑。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)分工負(fù)責(zé)術(shù)前準(zhǔn)備工作，病人進(jìn)行配合。但由于術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目繁多[8]，常發(fā)生準(zhǔn)備不充分、遺漏或宣教不全面。術(shù)前準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致手術(shù)延遲甚至停止的情況發(fā)生，給病人造成一定傷害，也給醫(yī)患糾紛埋下隱患[9]。思維導(dǎo)圖以發(fā)散與收斂并存的思維模式，將繁多的內(nèi)容簡單歸納在一張紙上，突出了思維內(nèi)容的中心和層次[10]，利用關(guān)鍵詞、圖畫、曲線、顏色，對所有內(nèi)容進(jìn)行梳理和壓縮，刪除雜亂的信息，保留關(guān)鍵內(nèi)容，不僅加速記憶與累積知識，而且層次清晰、增進(jìn)理解，幫助醫(yī)生、護(hù)士理清思路，避免遺漏[11]。從表2中可以看出，發(fā)生術(shù)前準(zhǔn)備缺陷的情況明顯好轉(zhuǎn)。評估凝血、禁忌證；詢問病情、藥物過敏史；進(jìn)行術(shù)前針、抗生素應(yīng)用；著病員服(脫去內(nèi)衣)；雙核對情況；告知例假等這些缺陷在實(shí)施思維導(dǎo)圖后從未發(fā)生。未普及PD知識的缺陷情況降低了8.82%、未解除便秘、尿潴留的缺陷情況降低了10.30%。因此，思維導(dǎo)圖可以有效降低或減少病人術(shù)前準(zhǔn)備的缺陷。提高術(shù)前準(zhǔn)備的充分性，降低手術(shù)延遲的發(fā)生，以及醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

3.2 應(yīng)用思維導(dǎo)圖可提高術(shù)前相關(guān)知識知曉情況

以往的術(shù)前相關(guān)知識宣教采用口頭加書面教育的形式進(jìn)行，由于術(shù)前指導(dǎo)內(nèi)容繁雜，常常受到病人、家屬的年齡、社會文化背景及對知識的理解力等限制；另一方面由于護(hù)士的學(xué)歷、文化程度、語言表達(dá)能力各異，且工作繁雜、易被他人打斷，并且口頭講解隨意性較大[4]，導(dǎo)致病人對術(shù)前相關(guān)知識知曉較少，遵醫(yī)行為較差，無法很好地配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。常出現(xiàn)手術(shù)準(zhǔn)備不足，甚至?xí)?dǎo)致一些術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生。思維導(dǎo)圖注重開發(fā)人的左右腦，運(yùn)用線條、符號、詞匯和圖像，把一長串枯燥的信息變成圖文并茂的、容易記憶的、有高度組織性的圖，其與大腦處理事物的自然方式相吻合，將思維可視化，適用于各年齡、各種問題、各個階段[12]。護(hù)士持思維導(dǎo)圖到病人床旁進(jìn)行宣教，讓病人及家屬邊看邊聽，邊問邊記，利用思維導(dǎo)圖的圖形及色彩，幫助病人理解和配合，護(hù)士對需要宣教的知識層次分明、條理清晰。宣教完畢后，將此圖夾于床尾，利于病人及家屬的理解、學(xué)習(xí)、配合，利于下一班護(hù)士的檢查、執(zhí)行。由表3可看出，觀察組病人術(shù)前相關(guān)知識知曉情況高于對照組(P<0.001)。將思維導(dǎo)圖運(yùn)用于PD擇期手術(shù)病人，提高了病人和家屬術(shù)前相關(guān)知識的知曉程度，增加了其主動參與的意識，也增加了護(hù)士、病人及家屬與醫(yī)生之間的配合。

3.3 應(yīng)用思維導(dǎo)圖可降低病人術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率

病人術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生與術(shù)前宣教息息相關(guān)。據(jù)國外調(diào)差顯示，63%的PD病人在術(shù)前缺乏系統(tǒng)的健康教育[13]；據(jù)報(bào)道，便秘、尿潴留均可導(dǎo)致腹腔內(nèi)PD導(dǎo)管受壓,出現(xiàn)暫時性引流不暢[14]。由于PD導(dǎo)管末端應(yīng)放置在道格拉斯腔。女性為子宮直腸窩、男性為膀胱直腸窩[15]。充分的腸道準(zhǔn)備可以使腹部保持空虛，有利于PD導(dǎo)管植入至正確位置，從而有效防止非感染性導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生。據(jù)表4顯示，在實(shí)施思維導(dǎo)圖后，外部受壓、打折、扭曲；血塊、纖維蛋白柱塞等情況從未發(fā)生；便秘、尿潴留的發(fā)生率降低了10.30%。觀察組病人術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生低于對照組。以上結(jié)果表明，運(yùn)用思維導(dǎo)圖做好術(shù)前宣教能有效降低病人術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙發(fā)生的風(fēng)險，減少病人二次手術(shù)的痛苦，增強(qiáng)病人治療的信心。

綜上所述，本中心將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于PD擇期手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備中，其降低了術(shù)前準(zhǔn)備缺陷率、增加了手術(shù)的安全性；提高了病人和家屬的術(shù)前知識知曉情況，增加其依從性；同時也減少了術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙發(fā)生的風(fēng)險，減少病人二次手術(shù)的痛苦。增強(qiáng)病人治療的信心。思維導(dǎo)圖制作簡單、成本低廉，使用方便。