53例胃管置管困難原因分析及對(duì)策

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胃管置管是臨床常用的護(hù)理操作方法之一，病人有效地配合是保證胃管置管成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-2]。在胃管置入過(guò)程中病人不能有效地配合而導(dǎo)致置管失敗，反復(fù)置管易導(dǎo)致病人鼻部、咽部、食管黏膜充血、水腫和黏膜破損，甚至引起較細(xì)的血管損傷而致出血。為了降低胃管插入困難的概率，減輕病人的不良刺激，找出相應(yīng)的對(duì)策，以提高插管成功率、降低病人痛苦。現(xiàn)對(duì)我院2016年9月—2017年9月胃管置管困難的53例病人進(jìn)行總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2016年9月—2017年9月在我院住院期間行胃管置管不順利的53例病人進(jìn)行分析，其中男32例，女21例；年齡65～85(72.0±9.8)歲；吞咽功能障礙10例，意識(shí)障礙12例，氣管插管6例，氣管切開(kāi)5例，老年病人不配合14例，食管狹窄6例。

1.2 研究方法

53例病人均采用一次性胃管行留置置管術(shù)，根據(jù)病人的情況選擇12號(hào)、14號(hào)或16號(hào)硅膠胃管，用液體石蠟潤(rùn)滑胃管前端，從一側(cè)鼻孔插入至10～15 cm時(shí)，指導(dǎo)病人聽(tīng)口令做吞咽動(dòng)作或?qū)⑾骂M盡量靠近胸骨柄，操作者隨病人吞咽動(dòng)作將胃管送入測(cè)量長(zhǎng)度，然后檢查胃管是否在胃內(nèi)。

2 胃管置管困難原因分析

2.1 吞咽功能障礙

病人由于吞咽反射消失，不能配合護(hù)士做吞咽動(dòng)作，食管作為肌性通道不能完全打開(kāi)，導(dǎo)致置管困難，操作失敗[3-4]。

2.2 意識(shí)障礙

意識(shí)障礙病人由于咳嗽、吞咽等反射均減弱或消失，不能有效配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行插管，導(dǎo)致插管難度增加。 另外意識(shí)障礙由于支配舌、咽部的神經(jīng)受到抑制而麻痹，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)變遲鈍或消失，常發(fā)生舌后墜，堵塞口咽部，食道阻力增加，影響置管成功率[5-6]。

2.3 氣管插管或氣管切開(kāi)

當(dāng)病人進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)時(shí)，由于氣管和食管的解剖位置關(guān)系，氣管套囊會(huì)造成食管上段相對(duì)狹窄[7-8]；再加上使用呼吸機(jī)輔助呼吸，病人處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，咳嗽、吞咽反射減弱，反應(yīng)往往比較差，不能配合做吞咽動(dòng)作，硅膠胃管由于其質(zhì)地柔軟，側(cè)孔較大，易于在鼻咽、口腔內(nèi)屈曲，盤(pán)旋而造成置管困難。

2.4 老年不配合病人

老年病人因腦卒中、老年癡呆、帕金森綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，不能配合進(jìn)行吞咽[9-10]，存在抵觸外界的刺激，對(duì)抗插胃管，擺動(dòng)頭部，扭動(dòng)全身，甚至強(qiáng)行拔管，給置管帶來(lái)很大困難。

2.5 食管狹窄

中晚期食管癌病人由于食管?chē)?yán)重狹窄梗阻導(dǎo)致插管困難。

3 對(duì)策

3.1 吞咽功能障礙病人

正常情況下，人在吞咽時(shí)會(huì)厭軟骨像蓋子一樣蓋住候口，食管入口打開(kāi)，食物進(jìn)入食管，避免進(jìn)入氣管。中重度吞咽功能障礙者插胃管時(shí)取側(cè)臥位，因側(cè)臥位時(shí)病人的縱隔下垂，食管松弛，病人咽下段及咽后部腔隙增大，置管時(shí)即使無(wú)吞咽動(dòng)作，胃管亦可順利進(jìn)入食管；另一方面?zhèn)扰P位時(shí)口腔分泌物從口角溢出，可有效避免口腔分泌物誤吸。輕度吞咽功能障礙者在胃管插入至10～15 cm時(shí)稍做停留，用冰凍過(guò)浸濕生理鹽水的棉簽輕擦病人的口唇及舌面，冰水的刺激可以提高咽部吞咽反射的發(fā)生，幫助分泌唾液，使病人不自主產(chǎn)生吞咽動(dòng)作，利于插管[11]。

3.2 意識(shí)障礙的病人

取半坐臥位, 胃管插至10～15 cm 時(shí),助手抬高病人頭部,使下頜最大限度地靠近胸骨柄,當(dāng)病人喉部出現(xiàn)吞咽動(dòng)作時(shí),順勢(shì)將胃管插入，部分無(wú)吞咽動(dòng)作的病人可通過(guò)觀察腹部呼吸,在吸氣末時(shí)快速將胃管插入?；蚩刹扇∈褂每谘释獾垒o助胃管置入：即先將規(guī)格為10 cm的一次性使用口咽通氣道經(jīng)口完全置入，因?yàn)榭谘释獾赖膹澢鷦偤每勺柚刮腹軓目谇幻摮?，順著通氣道的彎曲和咽喉部后壁可直接進(jìn)入食管，使插管較為順利[6]。

3.3 氣管切開(kāi)、氣管插管的病人

氣管插管的病人常規(guī)置管至15 cm處時(shí)，將氣管連同氣管導(dǎo)管向上提拉，目的增加咽部弧度，同時(shí)操作者將胃管迅速插入所需長(zhǎng)度，然后再將氣管套管恢復(fù)原位[7-15]。此方法由于將氣管環(huán)及其內(nèi)的導(dǎo)管向上牽拉，解除了導(dǎo)管對(duì)食管的壓迫，同時(shí)由于食管頸部前方結(jié)締組織與氣管后壁相連，故向上牽拉氣管時(shí)會(huì)帶動(dòng)食管前壁，使食管入口打開(kāi)，并擴(kuò)大食管起始狹窄部，為迅速置入胃管提供了條件。

3.4 老年不配合的病人

操作前向病人及家屬做好充分解釋，告知置管的重要性，關(guān)乎疾病治療的進(jìn)展，以取得病人及家屬的配合。在取得病人及家屬充分理解下方能插管，插管前在病人兩側(cè)鼻腔分別滴2滴2%利多卡因，目的為經(jīng)過(guò)鼻咽部表面麻醉后，當(dāng)胃管插到咽喉部時(shí)不會(huì)產(chǎn)生嗆咳現(xiàn)象，從而順利插入胃管，減輕老年病人插管時(shí)的不適感[12]。

3.5 食管狹窄的病人

操作前讓病人口服液體石蠟10 mL，慢慢下咽。將平時(shí)專用于食管擴(kuò)張?zhí)綏l使用的導(dǎo)絲(前端柔軟)插入F 12胃管內(nèi)，將導(dǎo)絲前端伸出2～3 cm，在胃管末端做好標(biāo)記并固定，然后緩慢插入胃管，當(dāng)遇到阻力時(shí)，暫停推進(jìn)胃管并將其固定好，在胃管末端將導(dǎo)絲以順時(shí)針或者逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，并緩慢送入導(dǎo)絲，當(dāng)導(dǎo)絲順利推進(jìn)5～10 cm時(shí)，暫停單獨(dú)送入導(dǎo)絲，將胃管緩慢推入至導(dǎo)絲標(biāo)記處，此時(shí)再將胃管和導(dǎo)絲一起插入到一定的長(zhǎng)度，然后固定好胃管，緩慢抽出導(dǎo)絲[13-14]。

總之，留置胃管是臨床上常用的一項(xiàng)輔助治療措施，通過(guò)留置胃管進(jìn)行鼻飼、胃腸減壓及相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備，達(dá)到給病人供給營(yíng)養(yǎng)或治療疾病的目的，置管前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)病人的病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)實(shí)際情況選擇最合適的置管方法，提高病人一次性插管成功率，減輕病人的痛苦，縮短置管時(shí)間，提高工作效率，提高病人滿意度。