老年患者壓力性損傷觀察與護(hù)理進(jìn)展

壓力性損傷是老年患者常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[1]。因老年患者疾病特點(diǎn)是病種多，體質(zhì)弱，營(yíng)養(yǎng)差，活動(dòng)能力差，會(huì)不同程度出現(xiàn)老年綜合征。導(dǎo)致ADL評(píng)分下降，活動(dòng)能力受限，長(zhǎng)期臥床或坐輪椅是機(jī)體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受到外部的壓力等。而國(guó)內(nèi)外治療壓力性損傷很大程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。美國(guó)一年花在治療壓瘡上的費(fèi)用為110億美金，治療單個(gè)全層壓瘡的平均成本達(dá)到了70000美金。因此怎樣有效地預(yù)防壓力性損傷已逐漸成為臨床護(hù)理的重要工作。現(xiàn)臨床護(hù)理工作對(duì)壓瘡的關(guān)注度不斷提高，護(hù)理人員對(duì)于壓瘡的認(rèn)識(shí)與預(yù)防就治療日漸成熟。

1 壓瘡概況

1.1 壓瘡現(xiàn)狀 截至2017年底,我國(guó)60歲及以上老年人口已達(dá)2.41億人,占總?cè)丝诘?7.3%。近年來(lái)，老年心血管、多器官功能衰竭、腫瘤晚期、臨終關(guān)懷患者不斷增多，絕大部分時(shí)間在床上，從而增加了壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，住院患者中壓瘡發(fā)生率在8%～23%之間，其中70歲以上的老年人占70%[2]。

1.2 壓瘡分型 2016年4月美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)對(duì)壓瘡的定義及分期進(jìn)行了重新界定。在壓瘡分期系統(tǒng)中用阿拉伯?dāng)?shù)字1.2.3.4代替羅馬數(shù)字(I.II.III.IV),將可疑深部組織損傷中的可疑一詞去除，另外還增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個(gè)定義。

1.3 壓瘡高危人群 ①高齡；②灌注及氧合不足、心功能不全、呼吸衰竭；③腫瘤晚期伴疼痛、臨終關(guān)懷；④感知功能下降，腦出血引起的偏癱；⑤營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦BMI<18.5；⑥總體健康狀態(tài)下降；⑦皮膚潮濕，大便或小便失禁，體溫上升；血液指標(biāo)，白蛋白<30g/L。

2 壓瘡發(fā)生因素

2.1 壓力或聯(lián)合剪切力 壓力是壓力性損傷發(fā)生的主要因素，且受壓時(shí)間越長(zhǎng)越易發(fā)生壓瘡。另外與體位相關(guān)的剪切力是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的又一重要因素，患者常半坐臥位，建議床頭抬高盡量控制在30度以下，根據(jù)患者身體狀況及受壓皮膚對(duì)壓力的耐受能力，盡量增加翻身頻率，時(shí)間盡量縮短，控制在半小時(shí)[3]。30度側(cè)臥位可加大身體接觸床的面積，減輕剪切力，防止深部組織損傷，可降低皮膚摩擦系數(shù)減少摩擦力。

2.2 活動(dòng)度 每位老年患者都合并多種疾病，住院期間大部分時(shí)間是臥床休息，活動(dòng)面積受限及活動(dòng)度較少，長(zhǎng)時(shí)間的活動(dòng)或移動(dòng)減弱會(huì)使患者受壓部位神經(jīng)麻痹，血液循環(huán)障礙，會(huì)進(jìn)一步增加壓力性損傷發(fā)生的概率。通常心血管、多器官功能衰竭、腫瘤晚期伴疼痛、消瘦、年齡大于70歲的老年患者等為壓瘡高發(fā)人群。

2.3 潮濕度 老年患者較為常見(jiàn)的浸漬因素主要包括患者多汗或大汗、大小便失禁等。護(hù)理過(guò)程中使用成人護(hù)理墊或成人尿布濕，透氣性較差。過(guò)度潮濕的環(huán)境更容易使患者的皮膚受到壓力、摩擦力及剪切力的傷害。據(jù)臨床調(diào)查顯示，大小便失禁患者的壓瘡發(fā)生率明顯高于其他患者，大約是其他患者的5.5倍。

2.4 營(yíng)養(yǎng) 老年患者多有高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等。這些因素都會(huì)造成吸收不良、營(yíng)養(yǎng)下降，而營(yíng)養(yǎng)不良是造成壓瘡的重要因素。壓瘡后愈合時(shí)間緩慢，因其皮下脂肪明顯減少，導(dǎo)致皮膚干燥、肌肉萎縮、削弱組織器官調(diào)解能力、皮膚彈性減弱等，導(dǎo)致局部皮膚血液循環(huán)障礙，進(jìn)一步增加壓瘡的發(fā)生率。

2.5 其他 首先老年患者感覺(jué)遲鈍，對(duì)外界傷害性刺激反應(yīng)緩慢，神經(jīng)對(duì)血管、肌肉的支配功能喪失，局部組織無(wú)法正常循環(huán)，心血管功能明顯退化，毛細(xì)血管彈性差，且末梢循環(huán)功能相對(duì)削弱，局部組織持續(xù)受壓更加容易致其局部組織缺氧、缺血，從而發(fā)生壓瘡。

3 壓瘡的防治

3.1 正確評(píng)估因素 我院現(xiàn)使用Waterlow評(píng)分表對(duì)壓瘡高危人群的篩選。針對(duì)高危人群采取提供針對(duì)性的預(yù)防措施，減少壓力性損傷發(fā)生率，同時(shí)為臨床護(hù)理措施的實(shí)施提供一定的指導(dǎo)。

3.2 壓瘡的預(yù)防

3.2.1 翻身，減輕壓迫 多數(shù)老年患者身體機(jī)能差，翻身難度大，必須協(xié)助翻身，減輕身體受壓時(shí)間。及時(shí)向患者及家屬講解壓瘡的發(fā)生原理、臨床變化及預(yù)防措施，使患者皮膚長(zhǎng)期保持干燥狀態(tài)，協(xié)助患者翻身，一般每2個(gè)小時(shí)給予一次翻身，如受壓部位在翻身30分鐘后壓紅仍不消退，必須增加翻身次數(shù)[4]。對(duì)于病情危重等不適宜翻身的患者，可采取抬高臀部的方法，或給予減壓敷貼有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。報(bào)道稱2小時(shí)的9.3Kpa壓力便會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞壞死不可逆[5]。

3.2.2 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力 患者壓瘡難以愈合的重要原因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不足，據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年患者中營(yíng)養(yǎng)不良占82.4%，因此為避免患者發(fā)生壓瘡后，難以愈合，影響其正常生活質(zhì)量，應(yīng)注意加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)飲食，日常給予高維生素、高熱量及高蛋白的食物，及時(shí)補(bǔ)充患者的身體所需。對(duì)無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食困難的，可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診給予勻漿膳食，通過(guò)胃管注入，其次也可以靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)液體。

3.2.3 皮膚護(hù)理 對(duì)所有老年患者必須認(rèn)真檢查及評(píng)估皮膚情況，評(píng)分≥10分，需掛壓瘡警示標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)班班交接；患者皮膚干燥可給予皮膚潤(rùn)膚霜，注意選用的皮膚潤(rùn)膚霜不含香精，有溫和皮膚的效果；對(duì)患者的床單位及衣物進(jìn)行及時(shí)更換，及時(shí)對(duì)其皮膚表面進(jìn)行清潔護(hù)理，確保其皮膚的干爽、清潔；大小便失禁患者，應(yīng)對(duì)排泄物進(jìn)行及時(shí)清理，用軟毛巾輕輕擦拭皮膚，對(duì)有肛周浸漬的，給予3M液體敷料保護(hù)[5]，可有效緩解壓瘡的預(yù)發(fā)生。

3.2.4 氣墊床、敷料的使用 長(zhǎng)期臥床患者，為預(yù)防壓瘡的發(fā)生，應(yīng)為其使用氣墊床。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)氣墊床軟硬度進(jìn)行全面檢查，保證其軟硬度適中。使用過(guò)程中應(yīng)對(duì)其進(jìn)行定時(shí)減壓、充氣，以改變患者各部位皮膚的受壓程度。對(duì)于患者持續(xù)受壓部位的皮膚，應(yīng)采用水膠體敷料，以保證局部皮膚的耐磨度，提高其光滑程度，一定程度上減輕局部皮膚受壓力、剪切力及摩擦力的損害。

3.3 壓瘡護(hù)理

3.3.1 深部組織損傷 此期傷口愈合慢，愈后較差。此期重點(diǎn)護(hù)理：減壓、觀察，對(duì)無(wú)血皰，可常規(guī)選用泡沫敷料或水膠體。對(duì)有血皰，皰皮張力大，可采用空針低位抽取皰液，保護(hù)皰皮，如皰皮出現(xiàn)壞死，可用無(wú)菌刀片和無(wú)菌剪刀清除皰皮，此期嚴(yán)禁清創(chuàng)，無(wú)菌生理鹽水清洗傷口后給予敷料保護(hù)。

3.3.2 1期壓瘡 尚未出現(xiàn)皮膚破損，如病情允許，可增加翻身次數(shù)，選用翻身墊，腳手圈減輕壓力，選用泡沫敷料、透明貼或皮膚保護(hù)膜等，將皮膚組織的壓迫解除，促進(jìn)其血液循環(huán)的自行恢復(fù)即可緩解癥狀，消除高危因素。

3.3.3 2期壓瘡 保護(hù)泡皮，小水泡防破裂，使其自行吸收；大水泡用無(wú)菌注射器從底部抽液，無(wú)菌包扎，促進(jìn)爬皮，予以水膠體保護(hù)。

3.3.4 3期、4期壓瘡 重點(diǎn)注意創(chuàng)面清潔，徹底清創(chuàng)、去除壞死組織。我科常用酸化水清洗創(chuàng)面，酸化水作用：具有廣譜速效的殺菌功能。對(duì)有黑色結(jié)痂，腐肉的選用無(wú)菌刀片和剪刀清除，有感染的選用銀離子敷料填充、外層使用透氣產(chǎn)品覆蓋如紗布，禁用封閉材料。水膠體蓋于傷口上，可使痂殼軟化，對(duì)于傷口滲出液加以處理，控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。

3.3.5 不可分期 可用水凝膠涂抹，自溶性清創(chuàng)加機(jī)械性清創(chuàng)。

4 小 結(jié)

壓力性損傷主要是壓力和聯(lián)合剪切力，微循環(huán)障礙及細(xì)胞變性，造成微小血管充血、淤血、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)胞變形壞死，從而導(dǎo)致皮膚部分皮損?，F(xiàn)臨床沒(méi)有非常有效的治療方法，也沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的治療護(hù)理流程，目前護(hù)理上作為一道難題。通過(guò)對(duì)以上方法的推廣，盡量將壓瘡的發(fā)生率降至最低。另外，對(duì)于壓瘡的預(yù)防與處理，不僅需要醫(yī)護(hù)人員的積極治療與護(hù)理，同時(shí)需要患者及家屬的積極配合，從而縮短康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，緩解患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量。