不同麻醉方式在經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢鎮(zhèn)痛療效的研究進(jìn)展

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在全球范圍內(nèi)，前列腺癌(Prostatecancer，PCa)發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二[1]，是我國男性第6位最常見惡性腫瘤，近年來隨著人口老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的變化，前列腺癌發(fā)病率有上升的趨勢[2]。診斷方式主要通過直腸指檢、血清前列腺特異性抗原(Prostate-specificAntigen，PSA)、經(jīng)直腸超聲(TransrectalUltrasound，TRUS)、核磁共振(MagneticResonanceImaging，MRI)等影像學(xué)檢查及前列腺活檢，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。隨著腸道耐藥菌群增多，經(jīng)直腸穿刺途徑感染率高的缺點(diǎn)逐漸凸顯, 且經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺有特定會(huì)陰模板，具有更高的癌癥檢出率，尤其對于檢測在前列腺前尖部和移行區(qū)的病灶，且膿毒癥的發(fā)生率較低，以及直腸出血的風(fēng)險(xiǎn)降低，經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢逐漸得到大家的重視和認(rèn)可[4]。作為一種有創(chuàng)的檢查方法，穿刺過程中患者會(huì)感到疼痛等不適，袁亞光等[5]研究發(fā)現(xiàn)前列腺體積與前列腺穿刺活檢的陽性率呈負(fù)相關(guān)，增加穿刺針數(shù)能提高檢出率，經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺穿刺針需反復(fù)經(jīng)過皮膚，疼痛難以控制，且進(jìn)行穿刺者多為老年患者，常合并心腦血管疾病，選擇安全有效的局部麻醉方式尤為重要。目前用于經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺的麻醉方式文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文對應(yīng)用于經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺麻醉方式鎮(zhèn)痛療效的研究進(jìn)展作了綜述。

前列腺穿刺患者的不適主要來自以下三個(gè)方面，一是患者對穿刺本身的焦慮，二是對診斷疾病的恐懼，三是放置探頭及穿刺過程中引起的疼痛。經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢疼痛來源于三方面，首先直腸指檢或經(jīng)直腸超聲檢查時(shí)，手指或超聲探頭對齒狀線遠(yuǎn)端肛管的機(jī)械性牽拉所產(chǎn)生的疼痛，由軀體感覺神經(jīng)支配；其次為穿刺針通過皮膚、球海綿體肌和肛提肌，會(huì)陰深橫肌引起的疼痛；前列腺包膜及腺體的神經(jīng)血管束通過左、右側(cè)精囊腺與前列腺連接部，發(fā)出分支至前列腺包膜及腺體，穿刺時(shí)這些神經(jīng)纖維可將內(nèi)臟感覺傳送至脊髓，從而產(chǎn)生疼痛[6, 7]。

1 前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉(periprostatic nerve block ,PPNB)

前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉(PPNB)是目前最常見的麻醉技術(shù)，被認(rèn)為是前列腺活檢術(shù)中疼痛控制的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。Nash等[9]于1996年首先報(bào)道了前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉，Soloway等[10]進(jìn)一步改進(jìn)了該方法，在前列腺基底部左、右兩側(cè)精囊與前列腺連接部注射利多卡因阻滯血管神經(jīng)束的神經(jīng)。在矢狀面超聲引導(dǎo)下，穿刺時(shí)可準(zhǔn)確置入前列腺與精囊腺連接部的“山峰”征部位，可見藥物在此三角形空間內(nèi)擴(kuò)散形成液性暗區(qū)。從解剖學(xué)角度，我們采用的PPNB法有效阻滯了從神經(jīng)血管束來源的前列腺周圍神經(jīng)，減輕因穿刺針通過前列腺包膜及腺體時(shí)引發(fā)的疼痛。Iremashvili等[11]將PPNB法應(yīng)用于經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺，局部浸潤麻醉皮膚及皮下組織后，穿刺針經(jīng)直腸插入每側(cè)直腸上方約1.5～2.0cm處，與中線成大約30°角，在超聲波引導(dǎo)下將局麻藥利多卡因注入前列腺基底部正前方的區(qū)域及在雙側(cè)精囊腺和前列腺之間的連接部分，該方法安全性較高，患者具有較好的耐受性。

前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉最常用的是短效局麻藥利多卡因，也可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。有研究指出對于在經(jīng)直腸穿刺晚期疼痛控制，聯(lián)合應(yīng)用一種長效局部麻醉藥，如布比卡因，在疼痛控制和患者的舒適度方面更有效[12]。另外研究證實(shí)疼痛之前給予鎮(zhèn)痛藥物對疼痛感受系統(tǒng)可起到保護(hù)效應(yīng)，這種鎮(zhèn)痛比疼痛已啟動(dòng)進(jìn)行的鎮(zhèn)痛處理更加有效[13]。術(shù)前肌注帕瑞昔布鈉，即在組織損傷前阻斷種樹COX-2的表達(dá)，以減少組織損傷的外周和中樞痛覺過敏，以達(dá)到術(shù)中提高局部神經(jīng)阻滯麻醉的效果，并且未增加單獨(dú)使用PPNB的并發(fā)癥發(fā)生率[14]。但到目前為止，PPNB法在經(jīng)會(huì)陰穿刺藥物聯(lián)合使用還很少有報(bào)道。

前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉(PPNB)也可聯(lián)合其他麻醉方式，徐棟等研究指出PPNB聯(lián)合針刺雙側(cè)足三里較單純使用PPNB鎮(zhèn)痛療效好，且有穩(wěn)定患者血壓、心率的作用，報(bào)道稱針?biāo)帍?fù)合鎮(zhèn)痛是一種很好的中西醫(yī)結(jié)合鎮(zhèn)痛方法,既操作簡便 ,又能有效鎮(zhèn)痛[15]。Chepurov等將PPNB與性神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用，與單獨(dú)使用PPNB相比，穿刺過程中鎮(zhèn)痛效果更佳[16]。

2 陰部神經(jīng)阻滯麻醉(pudendal block)

陰部神經(jīng)主要支配外陰和會(huì)陰部，阻滯陰部神經(jīng)的標(biāo)志是坐骨棘和骶棘韌帶，目前有傳統(tǒng)陰部神經(jīng)阻滯和B超引導(dǎo)陰部神經(jīng)阻滯兩種方法，在產(chǎn)科應(yīng)用較廣泛，在經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺一般不單獨(dú)使用，常與其他局麻方式聯(lián)合應(yīng)用。Iremashvili等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究來評估PPNB與PPNB聯(lián)合雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯在經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺控制患者疼痛的作用，報(bào)道指出兩者聯(lián)合使用患者在麻醉過程中疼痛較單獨(dú)使用PPNB一種明顯，但在探頭插入及穿刺過程中及穿刺后疼痛控制效果較PPNB組好，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在PPNB基礎(chǔ)上聯(lián)合陰部神經(jīng)阻滯不僅可以從會(huì)陰的皮膚和皮下組織，而且可以從前列腺本身更有效地阻斷感覺纖維，從而在經(jīng)會(huì)陰活檢期間提供更好的疼痛控制。陰部神經(jīng)阻滯在前列腺活檢中是一種解剖學(xué)上有根據(jù)的臨床有效的麻醉方法，這種方法可能對復(fù)雜病例如在重復(fù)的前列腺活檢和低痛閾患者中有幫助。

3 皮下會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉(Subcutaneous perineal nerve block)

Smith等[17]在經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺中描述了該麻醉方法，對會(huì)陰皮膚的皮下層利用局麻藥(1%利多卡因和腎上腺素1:200 000)進(jìn)行浸潤麻醉形成一個(gè)矩形區(qū)域,根據(jù)腺體大小向外呈三角形延伸，研究指出，皮下會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉是一種安全、可靠，鎮(zhèn)痛效果較好的麻醉方式，但該組試驗(yàn)缺少對照組，尚需要大量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

4 尖部旁三角區(qū)麻醉(Periapical triangle block)

前列腺尖部旁三角區(qū)由肛提肌，尿道外括約肌和肛門外括約肌組成。該區(qū)域通常有陰部神經(jīng)，會(huì)陰神經(jīng)和前列腺叢通過，局麻注射的過程中可能阻滯了該區(qū)域，減輕了穿刺時(shí)損傷會(huì)陰深橫肌產(chǎn)生的疼痛。Kubo等[6]評估在尖部旁三角區(qū)麻醉中接受經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺患者與三維26針前列腺活檢結(jié)合的耐受性。報(bào)道指出，所描述的兩種前列腺活檢之間VAS疼痛評分分別為2.93(1.97)和2.67(1.88)平均(SD)VAS評分(P<0.275)，沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此，經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺中使用前列腺尖部旁三角區(qū)麻醉具有很好的耐受性，且在直腸超聲可見尖部旁三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，安全性更高。

5 前列腺尖部浸潤麻醉

前列腺尖部浸潤麻醉是將局麻藥經(jīng)會(huì)陰皮膚逐層浸潤麻醉至前列腺尖部包膜。我們知道，經(jīng)會(huì)陰穿刺的進(jìn)針點(diǎn)主要位于尖部兩側(cè)的包膜，而局部浸潤麻醉直接阻滯了分布于包膜上的神經(jīng)分支，可有效減輕穿刺時(shí)的疼痛，Schostak等[18]曾研究報(bào)道單純的前列腺尖部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于前列腺叢神經(jīng)阻滯麻醉。

6 椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)阻滯麻醉是指將局部麻醉藥注入椎管內(nèi)的某一腔隙并從而使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆阻滯的麻醉方法。其中骶管麻醉及鞍區(qū)阻滯較常用于肛周手術(shù)、泌尿、婦科手術(shù)。骶管麻醉能阻滯整個(gè)會(huì)陰、肛周及直腸、前列腺，松弛肛門括約肌，能減輕甚至完全消除放入探頭引起的疼痛，減輕活檢相關(guān)的疼痛，因此，該方法也可以是前列腺穿刺鎮(zhèn)痛的最理想方法。Satoh等[19]在經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺中將骶管麻醉與鞍區(qū)阻滯麻醉進(jìn)行對比，指出鞍區(qū)阻滯麻醉在穿刺過程中鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于骶管麻醉，但是術(shù)后藥物潴留發(fā)生更頻繁，需要患者臥床休息幾個(gè)小時(shí)。椎管內(nèi)麻醉對麻醉師要求較高，必須專門的麻醉科醫(yī)師實(shí)施，需要設(shè)備較完善，提高了穿刺過程的成本，難以廣泛應(yīng)用于臨床門診穿刺。

7 全身麻醉

全身麻醉主要包括吸入麻醉及靜脈麻醉，與局部麻醉相比,全麻具有松弛肛門括約肌功能,不會(huì)對直腸及腸粘膜造成損害,鎮(zhèn)痛效果更優(yōu),出血率減少,正因?yàn)榻?jīng)會(huì)陰前列腺穿刺患者疼痛難控制，全身麻醉一直應(yīng)用較廣泛，但是全麻需要在麻醉師密切監(jiān)測下進(jìn)行。一項(xiàng)多中心前瞻性試驗(yàn)隊(duì)列研究指出全身麻醉下進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢的做法具有良好的耐受性，并在進(jìn)行全身麻醉下經(jīng)會(huì)陰前列腺活檢過程之前，更好地評估患者術(shù)后并發(fā)癥情況，并且為臨床使用開發(fā)局部麻醉經(jīng)會(huì)陰前列腺活檢的耐受性基準(zhǔn)[20]。林恒之等采用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注，鎮(zhèn)痛效果及舒適度明顯優(yōu)于局麻(PPNB)，但術(shù)中可能出現(xiàn)呼吸抑制，全麻的實(shí)施需要綜合評估患者的體格情況，對麻醉醫(yī)生的要求較高，且麻醉相關(guān)費(fèi)用也明顯高于局麻[21]。

目前應(yīng)用于經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺的麻醉方法大致就有以上幾種，全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉下患者在整個(gè)穿刺過程中舒適，無痛或僅有輕微疼痛，但均需要在臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師監(jiān)測下實(shí)施，對手術(shù)設(shè)施要求高、成本更高，對于門診就能完成的前列腺穿刺可行性不大。神經(jīng)阻滯麻醉是目前應(yīng)用比較廣泛的，麻醉止痛效果好，但操作相對復(fù)雜，其中PPNB被認(rèn)為是減輕穿刺疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但PPNB不能阻滯一些供應(yīng)前列腺外側(cè)區(qū)和前部分神經(jīng)纖維及會(huì)陰部神經(jīng)，麻醉鎮(zhèn)痛效果也不是十分滿意的。聯(lián)合使用藥物及局部麻醉方式是目前研究較多的，可在不增加并發(fā)癥的情況下緩解疼痛，臨床穿刺在選擇麻醉方式時(shí)，需要結(jié)合患者個(gè)人情況及意愿選擇適合的麻醉方式。