腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是泌尿系統(tǒng)常見的先天性畸形,其發(fā)病率為5/(10萬·年)[1],或1/600~1/800[2]。腹腔鏡腎盂成形術(shù)是目前治療腎盂輸尿管連接部梗阻的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。本共識著重自患者安全、手術(shù)安全等角度,闡述成人患者進(jìn)行腹腔鏡腎盂成形術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。
1.1 組織構(gòu)架
1.1.1醫(yī)院保障 為保障患者的圍手術(shù)期安全,行腹腔鏡腎盂成形術(shù)涉及的醫(yī)院科室包括:泌尿外科、麻醉手術(shù)科、影像科、心血管/呼吸/消化/內(nèi)分泌/血液等內(nèi)科、輸血科、重癥醫(yī)學(xué)科及檢驗科。其中麻醉手術(shù)科應(yīng)配備全麻呼吸機(jī),手術(shù)室配備腹腔鏡設(shè)備,包括攝像系統(tǒng)、光源、氣腹機(jī)、腹腔鏡用手術(shù)器械(抓鉗、血管鉗、剪刀、持針器和吸引器)。同時建議配備內(nèi)腔鏡手術(shù)器械,如輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡及腎盂鏡,以備同期進(jìn)行輸尿管、腎盂及腎盞的取石工作??筛鶕?jù)手術(shù)復(fù)雜程度,準(zhǔn)備開放器械,以備中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。影像科需要能夠常規(guī)進(jìn)行B超檢查、腹部平片(kidney ureter bladder,KUB)、CT尿路造影(computed tomography urography,CTU)、磁共振尿路水成像(magnetic resonance urography water imaging technique,MRU)及順行/逆行腎盂造影檢查。靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)在部分醫(yī)院尚有開展,IVP與CTU在診斷腎盂輸尿管連接部梗阻方面可相互替代,非必需具備;CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)可明確腎盂輸尿管連接部是否存在異位血管壓迫,但對于CT設(shè)備要求較高,非必須具備;若需進(jìn)行腎動態(tài)顯像(renal dynamic imaging,RDI),則需配備核醫(yī)學(xué)科及發(fā)射型計算機(jī)斷層掃描儀(emission computed tomography,ECT),RDI有助于明確術(shù)前功能性梗阻的存在,有利于評估術(shù)前分腎功能以及隨訪術(shù)后患腎功能恢復(fù)情況,但并非必需進(jìn)行。影像科應(yīng)具備完善的放射防護(hù)管理制度及放射防護(hù)應(yīng)急處理預(yù)案。
專家共識推薦:與其他上尿路手術(shù)相比,腹腔鏡腎盂成形術(shù)對于多學(xué)科合作、手術(shù)設(shè)備、器械及圍手術(shù)期護(hù)理等方面,并無手術(shù)相關(guān)的特殊要求,但開展腹腔鏡腎盂成形術(shù)需要協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作,需要完整的科室制度,以保障手術(shù)的安全進(jìn)行和圍手術(shù)期患者安全。
專家建議補充:對于成人UPJO患者,建議術(shù)前行腎動態(tài)顯像檢查,明確有功能性梗阻存在。IVP在絕大部分二甲醫(yī)院都已開展,建議二甲以上級別的醫(yī)院開展腹腔鏡腎盂成形術(shù)。
1.1.2科室管理 為保障腹腔鏡腎盂成形術(shù)的順利開展,臨床科室應(yīng)具備以下保障條件:科室內(nèi)應(yīng)已有醫(yī)師能夠順利進(jìn)行腹腔鏡腎盂成形術(shù)及開放腎盂成形術(shù)[4]。術(shù)者應(yīng)具備相當(dāng)?shù)母骨荤R上尿路手術(shù)經(jīng)驗,至少能夠安全進(jìn)行腹腔鏡根治性腎切除術(shù),并具備腹腔鏡下基本縫合操作的能力。建議術(shù)者在能夠進(jìn)行開放或腹腔鏡腎盂成形術(shù)醫(yī)師的指導(dǎo)下(臺上或臺下指導(dǎo))進(jìn)行前10~20例手術(shù),以安全度過學(xué)習(xí)曲線[5-6]。手術(shù)室巡回護(hù)士應(yīng)熟悉腹腔鏡設(shè)備和內(nèi)腔鏡設(shè)備的基本連接步驟,應(yīng)能夠準(zhǔn)確地進(jìn)行手術(shù)體位的擺放和各種手術(shù)器械及縫線的識別與準(zhǔn)備;臨床科室護(hù)理團(tuán)隊,應(yīng)具備完善的護(hù)理常規(guī),能夠規(guī)范進(jìn)行軸位翻身、雙下肢氣壓泵治療、導(dǎo)尿管護(hù)理等工作,并具備完善的巡查制度,確保及時發(fā)現(xiàn)患者導(dǎo)尿管堵塞、引流量增加等情況。臨床科室應(yīng)根據(jù)各自的實際情況,制定UPJO患者術(shù)前教育、圍手術(shù)期管理和術(shù)后隨訪的標(biāo)準(zhǔn)流程及處理嚴(yán)重/突發(fā)并發(fā)癥的應(yīng)急處理預(yù)案。
專家共識推薦:開展腹腔鏡腎盂成形術(shù),建議在上級醫(yī)師的指導(dǎo)和幫助下度過學(xué)習(xí)曲線,以期降低圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生幾率。在圍手術(shù)期,要強調(diào)與護(hù)理同事的配合及對患者的宣教,以期早期發(fā)現(xiàn)并及時處理圍手術(shù)期并發(fā)癥。
專家建議補充:建議術(shù)者先行熟練掌握腹腔鏡輸尿管/腎盂切開取石手術(shù),再嘗試進(jìn)行腹腔鏡腎盂成形術(shù)。
1.2 設(shè)備匹配腹腔鏡腎盂成形術(shù)對腹腔鏡設(shè)備和器械要求不高,普通清晰度的腹腔鏡設(shè)備就可保證手術(shù)的正常需要(若手術(shù)單位配備高清腹腔鏡、3D腹腔鏡,則更加利于手術(shù)進(jìn)行)。對于小兒患者,可使用電凝鉤;對于成人患者,建議使用超聲刀。需要術(shù)前確認(rèn)腹腔鏡剪刀鋒利,持針器可牢固夾持4-0或5-0帶針可吸收縫線,以確保手術(shù)效率和手術(shù)效果。如手術(shù)室配有腹腔鏡超聲探頭,建議備用,以便需要時在術(shù)中使用,用以確認(rèn)雙J管位置??梢暬颊叩木唧w情況,備用內(nèi)腔鏡設(shè)備,如輸尿管鏡、輸尿管軟鏡,以備同期進(jìn)行腎盂/腎盞的取石工作。腹腔鏡用手術(shù)器械(無損傷抓鉗、血管鉗、剪刀、持針器、吸引器和Hem-O-Lok)為常規(guī)準(zhǔn)備。
專家共識推薦:進(jìn)行腹腔鏡腎盂成形術(shù)手術(shù)器械至關(guān)重要,鋒利的剪刀和加持確鑿的持針器有助于手術(shù)的順利進(jìn)行。盡量應(yīng)用高清腹腔鏡設(shè)備,以利腎盂輸尿管的剪裁及吻合。
1.3 人員配備腹腔鏡腎盂成形術(shù)對術(shù)者的技術(shù)要求較高,對助手亦有一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗要求。術(shù)者應(yīng)具備嫻熟的腹腔鏡下剪裁和縫合的手術(shù)技術(shù),應(yīng)掌握最常見的四種腎盂成形術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,以便應(yīng)對術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況,并應(yīng)掌握輸尿管鏡(包括輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡)技術(shù)以進(jìn)行相關(guān)的檢查、術(shù)中及術(shù)后相應(yīng)的處理。腹腔鏡腎盂成形術(shù)通常僅需要一位助手掌鏡,但對于復(fù)雜的腹腔鏡腎盂成形術(shù),需在術(shù)中置第4個Trocar,要求助手能夠達(dá)到手眼協(xié)調(diào),即能夠同時在掌鏡時進(jìn)行牽開顯露等操作。通常若助手具備腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)等手術(shù)的主刀經(jīng)驗,即可勝任。對于手術(shù)室巡回護(hù)士,需要掌握進(jìn)行腹腔鏡腎盂成形術(shù)的體位,熟悉術(shù)中使用的縫線和雙J管規(guī)格。病房護(hù)士應(yīng)經(jīng)過基礎(chǔ)培訓(xùn),了解腹腔鏡腎盂成形術(shù)后需要觀察記錄的項目,重點了解患者軸位翻身、導(dǎo)尿管護(hù)理和進(jìn)行雙下肢氣壓泵治療的相關(guān)事項,遵守護(hù)理巡查制度,以便及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管堵塞、腎周引流量增多等情況。
專家共識推薦:腹腔鏡腎盂成形術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求高,同時需要助手和手術(shù)室護(hù)士熟悉手術(shù)步驟及手術(shù)器械。術(shù)后需要病房護(hù)士遵守護(hù)理巡查制度,以便及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥并及時處理。
1.4 患者管理患者管理對于安全進(jìn)行腹腔鏡腎盂成形術(shù)至關(guān)重要。通常,UPJO患者為兒童或青壯年患者,術(shù)前準(zhǔn)備除控制患者合并疾病之外,應(yīng)著重詢問既往手術(shù)史(包括體外沖擊波碎石術(shù)史)。應(yīng)由術(shù)者與患者及其家屬進(jìn)行充分的術(shù)前溝通,向患者及其家屬講解UPJO這一先天性疾病的相關(guān)知識及腹腔鏡腎盂成形術(shù)的手術(shù)步驟(配合手術(shù)圖譜或手術(shù)錄像效果更佳)和術(shù)后注意事項,使得患者及其家屬能夠理解并非所有患者術(shù)后腎積水均可消失。術(shù)后叮囑:患者家屬與病房護(hù)士相互配合,準(zhǔn)確記錄患者每日的引流量和尿量;鼓勵患者活動四肢及主動咳痰,禁忌扭腰;出院后需按醫(yī)囑回院拔除雙J管,且需至術(shù)者門診進(jìn)行隨訪,以評估治療效果,及時發(fā)現(xiàn)并處理相應(yīng)的并發(fā)癥。
專家共識推薦:術(shù)前,對于患者宣教非常重要,在與患者的溝通交流中,應(yīng)使患者了解UPJO的性質(zhì);目前UPJO的治療手段;腹腔鏡腎盂成形術(shù)的療效、圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后相應(yīng)的注意事項。
專家建議補充:著重詢問既往手術(shù)史,包括經(jīng)皮腎鏡手術(shù)史、體外沖擊波碎石術(shù)史及是否為瘢痕體質(zhì);著重向患者交代術(shù)后再次狹窄可能,以及術(shù)后狹窄再次手術(shù)輸尿管長段缺損舌黏膜及腸管替代、造瘺等方案。
2.1 患者評估
2.1.1適應(yīng)證 目前腹腔鏡腎盂成形術(shù)的適應(yīng)證為小兒外科指南制定,主要針對先天性的UPJO的治療[7],具體包括:①超聲檢查提示腎盂前后徑>30 mm;②腎盂前后徑>20 mm伴有腎盞擴(kuò)張;③腎積水致分腎功能<40%;④隨訪過程中腎功能進(jìn)行性下降(下降值>10%);⑤隨訪過程中腎積水進(jìn)行性增大(增大值>10 mm);⑥有癥狀性腎積水(反復(fù)泌尿系感染、發(fā)熱、腰痛、血尿等);⑦利尿性腎核素掃描提示梗阻存在且t1/2>20 min。對于成人患者,尤其是對于醫(yī)源性因素導(dǎo)致的UPJO,既往經(jīng)內(nèi)腔鏡、開放或腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療后仍存在的UPJO,亦為腹腔鏡腎盂成形術(shù)的適應(yīng)證,在目前的指南中被列為“可作為臨床探索性手術(shù)適應(yīng)證”。
專家共識推薦:目前腹腔鏡腎盂成形術(shù)的適應(yīng)證已有指南制定,對具有“可作為臨床探索性手術(shù)適應(yīng)證”的患者應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。
專家建議補充:對于擬再次(二次以上)實施腎盂成形術(shù)的患者,建議尋求有經(jīng)驗的醫(yī)師或有手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)輔助的醫(yī)院進(jìn)行治療。成人患者UPJO合并腎結(jié)石、腎積水自發(fā)破裂造瘺引流后亦可被列為“可作為臨床探索性手術(shù)適應(yīng)證”。
2.1.2禁忌證 腹腔鏡腎盂成形術(shù)手術(shù)安全性較高,但氣管插管全麻為手術(shù)必需。若患者罹患嚴(yán)重的合并疾病(如合并嚴(yán)重的短期內(nèi)無法糾正的心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的疾病)而無法進(jìn)行氣管插管全麻的患者為絕對禁忌證。腹腔鏡腎盂成形術(shù)為擇期手術(shù),對于合并腎功能不全、膿腎、妊娠及凝血障礙等疾病的患者,可先行B超引導(dǎo)下腎穿刺造瘺術(shù)或內(nèi)腔鏡下雙J管置入術(shù),并選擇最佳的手術(shù)時機(jī)進(jìn)行腹腔鏡腎盂成形術(shù),故為相對禁忌。孤立腎(包括功能性孤立腎)、腎內(nèi)型腎盂患者、既往腎盂成形術(shù)病史或腹部大手術(shù)史患者,進(jìn)行腹腔鏡腎盂成形術(shù)難度較高,開放腎盂成形術(shù)及機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)均為可行選擇,腹腔鏡腎盂成形術(shù)宜謹(jǐn)慎進(jìn)行[8]。對于馬蹄腎合并UPJO[9]、重復(fù)腎合并UPJO[10]及UPJO合并腎臟旋轉(zhuǎn)不良等情況,手術(shù)難度增加,或需同期進(jìn)行其他術(shù)式進(jìn)行上尿路重建,但均非行腹腔鏡腎盂成形術(shù)的禁忌證。
專家共識推薦:符合腹腔鏡腎盂成形術(shù)絕對禁忌證的患者并不常見,且腹腔鏡腎盂成形術(shù)為擇期手術(shù),術(shù)者應(yīng)選擇最佳的手術(shù)時機(jī),選擇最有利于患者的手術(shù)方式即可保證手術(shù)的安全進(jìn)行。
2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備及患者評估 ①術(shù)前實驗室檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)、凝血系列、病毒系列、肝功能及腎功生化。②術(shù)前影像學(xué)檢查:心電圖、心臟超聲(可選)、肺功能(可選)、胸片、胸部CT平掃(可選)、泌尿系統(tǒng)B超、CTU或IVP、CTA(可選,適用于經(jīng)CTU初步懷疑有異位血管卡壓的病例)、MRU(可選,適用于碘劑過敏患者)。推薦進(jìn)行患側(cè)逆行腎盂造影檢查,明確梗阻段的長度、部位和程度,并了解遠(yuǎn)端輸尿管長度和通暢情況。已留置腎造瘺的患者可先進(jìn)行順行腎盂造影,若可滿足診斷要求則不必進(jìn)行逆行腎盂造影檢查。對于某些復(fù)雜或者需二次手術(shù)的患者,建議同時行順行及逆行腎盂造影。③通過以上術(shù)前檢查,基本可對患者全身狀況進(jìn)行初步的評估,根據(jù)以上檢查的相應(yīng)結(jié)果請相關(guān)科室(尤其是麻醉科及重癥醫(yī)學(xué)科)會診,并進(jìn)行相應(yīng)合并疾病的控制與監(jiān)測。對于腎盂輸尿管梗阻的具體情況,通過以上檢查可以獲得較為精確的評估,主要評估引起梗阻的可能病因、是否有充足的腎盂與輸尿管可供吻合、梗阻遠(yuǎn)端輸尿管是否通暢等。④經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎盂成形術(shù),建議術(shù)前禁食并導(dǎo)瀉。經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡腎盂成形術(shù)可參考加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備要求。術(shù)前灌腸/清潔灌腸可選擇進(jìn)行,術(shù)前通常不需留置胃腸減壓。術(shù)前通常不需常規(guī)備血。⑤若患者術(shù)前有明確診斷泌尿系感染,需要在診斷后即開始應(yīng)用抗生素。
專家共識推薦:相對于其他上尿路手術(shù),腹腔鏡腎盂成形術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備并無特殊性,需要強調(diào)的是術(shù)前對于泌尿系感染的控制。
專家建議補充:對于再次(二次以上)實施的腹腔鏡腎盂成形術(shù)的患者,建議常規(guī)備血。對部分復(fù)雜的、診斷不清的患者推薦進(jìn)行患側(cè)逆行腎盂造影檢查,明確梗阻段的長度、部位和程度,并了解遠(yuǎn)端輸尿管長度和通暢情況。經(jīng)腹腔或后腹腔途徑腹腔鏡腎盂成形術(shù),建議術(shù)前禁食并導(dǎo)瀉。貧血及營養(yǎng)風(fēng)險患者建議糾正后再手術(shù)。
2.2 技術(shù)操作腹腔鏡腎盂成形術(shù)按照腹腔鏡技術(shù)發(fā)展分類,可分為經(jīng)典的腹腔鏡腎盂成形術(shù),使用3~4個Trocar,按照三角形或梯形分布[11];經(jīng)臍單孔/三孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)[12-13],手術(shù)操作要求高,技術(shù)難度大,在小兒外科領(lǐng)域有一定的應(yīng)用;機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)[14],目前國內(nèi)擁有達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的單位尚不超過百家,故國內(nèi)尚未廣泛開展。腹腔鏡腎盂成形術(shù)按照手術(shù)入路分類,可分為經(jīng)腹腔途徑[15]和經(jīng)后腹腔途徑[16],經(jīng)腹腔途徑中又可分為經(jīng)結(jié)腸旁途徑[17]和經(jīng)腸系膜途徑[18]。以上途徑均可成功進(jìn)行腹腔鏡腎盂成形術(shù),各種途徑亦各有利弊,術(shù)者選擇自身最為擅長的途徑即可。常用的腎盂成形術(shù)的術(shù)式至少有Anderson-Hyenes 腎盂離斷成形術(shù)[19]、Y-V Foley成形術(shù)[20]、Fenger成形術(shù)[21]和懸吊異位血管的Hellstr?m技術(shù)(HT)[22]等4種,術(shù)者均應(yīng)掌握。限于篇幅,以下僅以成人經(jīng)腹腔結(jié)腸旁途徑腹腔鏡腎盂離斷成形術(shù)(Anderson-Hynes離斷成形術(shù))為例,進(jìn)行手術(shù)步驟的闡述。
①麻醉方式:氣管插管全身麻醉。②手術(shù)體位:麻醉后成人置F20三腔導(dǎo)尿管。取健側(cè)臥70°,頭低足低折刀位。術(shù)前留置腎造瘺的患者,在擺好體位后將腎造瘺與生理鹽水沖洗妥善連接。③穿刺點選擇:常規(guī)采用三孔法,A點選擇于患側(cè)鎖骨中線肋緣下1橫指處,即用于氣腹針穿刺的Palm點;B點通??蛇x擇患側(cè)臍上緣,用于置入腹腔鏡;C點可根據(jù)患者的體重指數(shù)(body mass index,BMI)差異進(jìn)行位置選擇,原則為ABC三點連成等邊或等腰三角形,以利操作。④氣腹機(jī)設(shè)定CO2壓力12~14 mmHg(適用于成人患者),Veress氣腹針經(jīng)Palm點穿刺建立氣腹。⑤氣腹建立后,B點置入10 mm Trocar入腹腔,置入腹腔鏡,接監(jiān)視器。⑥在腹腔鏡直視下,觀察氣腹針位置及有無損傷腹腔內(nèi)臟器,拔出氣腹針,于A點及C點置入相應(yīng)的Trocar,通常術(shù)者右手側(cè)置入10 mm Trocar,以利縫線及Hem-O-Lok進(jìn)入,左手側(cè)置入5 mm Trocar。⑦超聲刀沿結(jié)腸旁溝打開腹膜返折,將結(jié)腸推向內(nèi)下方,以腰大肌、生殖血管和髂血管為解剖標(biāo)志尋找并游離患側(cè)輸尿管,游離輸尿管過程中,注意保護(hù)輸尿管內(nèi)側(cè)的血供。游離并暴露腎盂及輸尿管上段,明確梗阻部位及原因。如術(shù)前懷疑有異位血管卡壓腎盂輸尿管連接部,則可在游離至上段輸尿管后,超聲刀切開腎周筋膜、脂肪囊,于腎包膜層面游離腎臟下極,挑起腎臟下極后,更易顯露異位血管和集合系統(tǒng)。于腎下極水平游離輸尿管時應(yīng)避免超聲刀持續(xù)銳性游離,以避免異位血管損傷。⑧根據(jù)擴(kuò)張腎盂的程度,先剪開腎盂約5 mm,吸引器吸凈腎盂內(nèi)尿液,若腎盂內(nèi)尿液渾濁,可即刻于術(shù)中經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素(適用于術(shù)前未控制泌尿系感染患者)。待腎盂內(nèi)尿液吸凈后,腎盂塌陷,再對腎盂進(jìn)行剪裁,使腎盂瓣成喇叭口樣,但勿完全離斷腎盂,保持腎盂仍與輸尿管相連,自狹窄段遠(yuǎn)端0.5 cm切開輸尿管(保持輸尿管切口與腎盂切口平行),再縱形劈開輸尿管1.5~2 cm,4-0或5-0可吸收線將腎盂瓣最低點與輸尿管剪開部位最低點精確縫合,在狹窄段遠(yuǎn)端約0.5 cm處離斷輸尿管瓣。如有異位血管壓迫,可于此時將腎盂瓣完全牽至異位血管腹側(cè)??梢暷I盂瓣長度先裁剪腎盂,亦可先吻合腎盂和輸尿管后壁,再進(jìn)行腎盂剪裁。4-0或5-0可吸收線連續(xù)縫合吻合口后壁,著重保持針間距與針邊距的一致性,以保證吻合質(zhì)量。可在后壁吻合完成后,將F8~F10的導(dǎo)尿管置入輸尿管遠(yuǎn)端,確認(rèn)吻合口遠(yuǎn)端通暢性,然后經(jīng)吻合口順行置入雙J管(F4.7~F6)。4-0或5-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合吻合口前壁。繼續(xù)連續(xù)縫合關(guān)閉其余的腎盂切口。⑨經(jīng)C點置入腎周引流管1根,逐漸降低氣腹壓力,確認(rèn)吻合口無漏尿,術(shù)野無活動性出血,著重清點針和紗布無誤后,可吸收線縫合各Trocar戮口。
專家共識推薦:腹腔鏡腎盂成形術(shù)并非只有一種術(shù)式,限于篇幅,本共識中僅詳細(xì)闡述了適用于大多數(shù)患者進(jìn)行的經(jīng)腹腔結(jié)腸旁途徑腹腔鏡腎盂離斷成形術(shù)(Anderson-Hynes離斷成形術(shù))。在手術(shù)步驟的描述中,詳細(xì)闡述了術(shù)中應(yīng)注意的操作細(xì)節(jié),為共識專家們經(jīng)長期臨床實踐提出的精華部分。
專家建議補充:經(jīng)腹腔路徑的術(shù)式,可用2-0可吸收線關(guān)閉切開的腎周筋膜,并將引流管置于后腹腔內(nèi),以防止尿液滲漏至腹腔引起腸道的相關(guān)并發(fā)癥。異位血管分離時應(yīng)保留血管鞘,游離盡可能長的血管,在腎盂吻合完成后,將異位血管鞘縫合至吻合口上方的腎盂壁,將血管牽拉到吻合口上部。若術(shù)中出現(xiàn)以下情況,建議中轉(zhuǎn)開放手術(shù):①術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂與周圍組織粘連嚴(yán)重,解剖結(jié)構(gòu)不清楚,腹腔鏡下分離與切除困難;②術(shù)中損傷十二指腸或結(jié)腸,腹腔鏡下難以確切修復(fù);③術(shù)中發(fā)現(xiàn)切除病變段長、吻合口張力高,難以確切吻合,腹腔鏡經(jīng)驗少者。需要強調(diào)術(shù)中對于輸尿管瓣的血供保護(hù),避免由于輸尿管瓣缺血造成吻合口狹窄,建議避免使用單極電凝等能量設(shè)備進(jìn)行止血,建議在吻合張力高、輸尿管瓣血供差等情況下使用腎盂瓣技術(shù)進(jìn)行腎盂輸尿管的吻合。
2.3 并發(fā)癥及處理腹腔鏡腎盂成形術(shù)是一種技術(shù)成熟、安全有效的手術(shù),其并發(fā)癥中以吻合口漏尿和吻合口狹窄最為棘手[23-25],以下詳述。
2.3.1出血 腹腔鏡腎盂成形術(shù)中出血少見,主要見于挽救性腎盂成形術(shù)(salvage pyeloplasty)中,由于腎盂輸尿管連接部周圍組織粘連嚴(yán)重,解剖結(jié)構(gòu)不清,在應(yīng)用超聲刀進(jìn)行銳性分離時,可能出現(xiàn)腎臟下極異位血管的損傷,甚至腎靜脈的損傷。對于靜脈損傷,若可挑起此段靜脈,或挑起腎臟下極,即可有明顯的止血作用,明確出血部位后可應(yīng)用鈦夾夾閉,或普理靈(Prolene)縫線縫合出血的靜脈裂口。如為卡壓腎盂輸尿管連接部的腎下極異位靜脈出血,亦可應(yīng)用Hem-O-Lok夾閉離斷此異位靜脈,但夾閉前應(yīng)使用無損傷血管鉗夾閉此靜脈遠(yuǎn)端觀察腎臟實質(zhì)顏色改變及靜脈張力,避免此靜脈為患腎唯一回流靜脈的少見情況。經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎盂成形術(shù)中腎動脈損傷少見,處理措施請參見相應(yīng)章節(jié),不再贅述。
腹腔鏡腎盂成形術(shù)后患者出血,主要表現(xiàn)為血尿,通?;颊咝g(shù)后均會出現(xiàn)肉眼血尿,但通常血尿的程度并不嚴(yán)重,若術(shù)中留置D-J管位置良好,可通過膀胱間斷沖洗,確認(rèn)導(dǎo)尿管引流通暢,未被血凝塊堵塞,再給予充分補液(或囑患者適度增加飲水量),減少活動等保守觀察治療即可好轉(zhuǎn)。若血尿持續(xù)或加重,則需加用靜脈止血藥物,并監(jiān)測血常規(guī),必要時給予輸血?;颊叱鲈汉箅pJ管未拔除前出現(xiàn)血尿,通常是由于日?;顒釉黾?,雙J管摩擦尿路上皮黏膜導(dǎo)致,囑患者減少活動,增加飲水,通常即可緩解。少見情況為腎造瘺管拔除后,腎造瘺通道出血導(dǎo)致較為嚴(yán)重的血尿,患者要絕對臥床,應(yīng)用靜脈止血藥物,監(jiān)測外周血血紅蛋白水平,通常通過保守治療腎造瘺通道可自行愈合,其后血尿消失。個別情況下,患者術(shù)后月經(jīng)來潮或合并凝血功能障礙,術(shù)后創(chuàng)面滲血量較多,可應(yīng)用腹帶加壓包扎并應(yīng)用靜脈止血藥物即可獲得有效的控制。
專家共識推薦:腹腔鏡腎盂成形術(shù)中出血的情況并不多見,主要為異位血管或腎靜脈的損傷導(dǎo)致,處理原則及方式與其他上尿路手術(shù)中靜脈損傷的相同。術(shù)后由于留置D-J管導(dǎo)致的肉眼血尿多見,術(shù)前與患者充分溝通交流,術(shù)后做好解釋說明工作即可。
2.3.2臟器損傷 理論上所有經(jīng)腹腔途徑的腹腔鏡手術(shù)都存在腹腔內(nèi)臟器損傷的風(fēng)險。對于既往有腹部大手術(shù)史或備行挽救性腎盂成形術(shù)患者而言,腹腔臟器損傷風(fēng)險仍然存在。其中以腸道損傷風(fēng)險為最高。對于上述患者,建議在直視下置入Trocar,或在Palm點建立氣腹完成后即置入10 mm Trocar,在腹腔鏡觀察下置入臍緣Trocar。在使用超聲刀等能量器械時盡量分清解剖層面,在層面間的無血管區(qū)進(jìn)行操作,避免損傷腹腔內(nèi)臟器。血管損傷的風(fēng)險及應(yīng)對策略如上述,不再贅述。
專家共識推薦:腹腔臟器損傷見于經(jīng)腹腔途徑的腹腔鏡腎盂成形術(shù),經(jīng)后腹腔途徑的腹腔鏡腎盂成形術(shù)在這一點上具有明顯優(yōu)勢。
2.3.3吻合口漏尿 吻合口漏尿是腹腔鏡腎盂成形術(shù)后最為棘手的并發(fā)癥之一,表現(xiàn)為引流管引流量突然/持續(xù)增加,引流液為淡黃色或淡血性??赡艿脑驗樾g(shù)中損傷輸尿管滋養(yǎng)血管、腎盂輸尿管吻合口縫合質(zhì)量不佳、術(shù)中雙J管位置不良(通常為遠(yuǎn)端未進(jìn)入膀胱)、腎盂瓣和/或輸尿管瓣存在炎性水腫愈合緩慢、導(dǎo)尿管堵塞及泌尿系感染控制不良。針對以上可能的原因,需要在術(shù)中保護(hù)輸尿管滋養(yǎng)血管、使用更細(xì)的縫線、增加連續(xù)縫合針數(shù)、術(shù)中確認(rèn)腎盂輸尿管吻合口的水密性(如存在漏尿需補針);術(shù)中加行輸尿管鏡檢查或使用腹腔鏡超聲探頭確認(rèn)雙J管位于膀胱內(nèi);對于需行挽救性腎盂成形術(shù)的患者,術(shù)前即考慮腎盂輸尿管材質(zhì)不佳易出現(xiàn)術(shù)后吻合口漏尿的可能性,建議術(shù)前行B超引導(dǎo)下腎穿刺造瘺術(shù),術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)漏尿,即開放腎造瘺,可顯著增加患者術(shù)后安全性、縮短住院天數(shù)、減少醫(yī)療費用并降低由于長期臥床出現(xiàn)下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。為預(yù)防導(dǎo)尿管堵塞,對成人患者可使用F20及以上的三腔導(dǎo)尿管,對于有條件的單位可使用經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)后留置的彎頭導(dǎo)尿管;查房時著重關(guān)注導(dǎo)尿管引流尿量及顏色,可行膀胱間斷沖洗確認(rèn)導(dǎo)尿管引流通暢。由于患者存在UPJO,術(shù)前尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未必能夠證實患者業(yè)已存在的泌尿系感染并行抗生素治療,因而術(shù)前行逆行腎盂造影術(shù)對判斷患者是否存在嚴(yán)重的泌尿系感染具有重要的作用;若術(shù)中剪開腎盂后尿色渾濁,或吸引腎盂尿液內(nèi)含有絮狀物,在術(shù)中即經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素,并于術(shù)后當(dāng)日即行尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)。一旦術(shù)后發(fā)現(xiàn)漏尿,可先確認(rèn)導(dǎo)尿管通暢性,使用腹帶加壓包扎,建議患者平臥,觀察引流量減少情況;若尿漏持續(xù),應(yīng)先攝KUB確認(rèn)雙J管位置(通??捎诖才赃M(jìn)行,最為安全),若雙J管位置良好,則建議進(jìn)行B超引導(dǎo)下患腎造瘺,一般住院時間延長1~2周。
專家共識推薦:吻合口漏尿是腹腔鏡腎盂成形術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)中確鑿的吻合是避免此并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。一旦出現(xiàn),首先需要判定D-J管是否位置良好,B超引導(dǎo)下患腎造瘺通常可快速并安全地解決這一并發(fā)癥。
專家建議補充:術(shù)后漏尿的原因主要有:①患者合并輸尿管下段狹窄,雙J管未置入膀胱;②雙J管位置不佳,主要是雙J管的弧度凸向吻合口,影響吻合口前后壁的閉合;③術(shù)后尿管堵塞,尿液返流致吻合口裂開;④術(shù)后嚴(yán)重膀胱痙攣,尿液返流致吻合口裂開;⑤吻合質(zhì)量不佳,吻合口壞死裂開;⑥引流管位置不佳,影響吻合口或引流形成負(fù)壓吸引作用。術(shù)后漏尿的處理:①復(fù)查KUB平片,觀察雙J管位置,下端是否進(jìn)入膀胱,上端是否有位置不佳的情況,并進(jìn)行相應(yīng)處理;②保持尿管引流通暢,防止尿管堵塞,最好用具有抗返流作用的引流管;③保持引流管通暢,可將引流管后退1~2 cm,以消除引流管對吻合口的影響。
2.3.4發(fā)熱 腹腔鏡腎盂成形術(shù)后3日內(nèi),患者發(fā)熱,體溫在38.5 ℃以下者多為吸收熱,若已確認(rèn)存在泌尿系感染,則維持抗生素治療,積極觀察即可。拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)38.5 ℃以上發(fā)熱者,多為患者未能定時排尿,膀胱內(nèi)尿液沿雙J管反流導(dǎo)致,合并泌尿系感染的患者除維持抗生素治療外,應(yīng)積極對癥處理,并囑患者定時排尿,夜間起夜,勿憋尿。如合并引流管引流量增加,則需重新留置導(dǎo)尿管2周。對于高齡、肥胖、存在肺部基礎(chǔ)疾病的患者,則需要排除肺部感染。
專家共識推薦:腹腔鏡腎盂成形術(shù)后出現(xiàn)38.5 ℃以上發(fā)熱者,多為患者未能定時排尿、膀胱內(nèi)尿液沿雙J管反流導(dǎo)致,除強調(diào)術(shù)前即控制合并的泌尿系感染外,囑患者定時排尿,夜間起夜,勿憋尿亦為重要。
2.3.5腎周積液 常見于引流管位置不佳、引流管移位及引流管堵塞等情況下,尿液自吻合口少量外滲或創(chuàng)面滲血后未能引流出體外。如術(shù)后持續(xù)無引流,患者合并發(fā)熱及腰痛,在拔除引流管之前先行腎周B超檢查,如無腎周積液或極少量積液,可拔除引流管。腎周少量積液,可逐漸吸收。若發(fā)現(xiàn)包裹性積液則需行B超引導(dǎo)下腎周包裹性積液穿刺引流。需要注意的是積液穿刺引流后可能出現(xiàn)持續(xù)的引流量增加,則需進(jìn)一步行B超引導(dǎo)下患腎穿刺造瘺術(shù)。
2.3.6吻合口狹窄 即使目前文獻(xiàn)報道的腹腔鏡腎盂成形術(shù)的有效率高達(dá)90%以上[26],但不可否認(rèn),吻合口狹窄是腹腔鏡腎盂成形術(shù)后幾乎不可避免的并發(fā)癥。吻合口狹窄更常見于術(shù)者學(xué)習(xí)曲線內(nèi),由于術(shù)者腹腔鏡下縫合技術(shù)尚不成熟,術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄。若術(shù)中在后壁吻合完成后用F8導(dǎo)尿管測試輸尿管遠(yuǎn)端通暢性良好,術(shù)后仍出現(xiàn)吻合口狹窄,則應(yīng)著重考慮吻合口血供和感染兩方面的問題。在游離步驟減少對輸尿管內(nèi)側(cè)血供的破壞,保護(hù)輸尿管瓣血運良好;術(shù)中盡可能無張力吻合,在吻合過程中盡量避免鉗夾腎盂及輸尿管瓣黏膜,重視術(shù)前與術(shù)后泌尿系感染的控制,是減少吻合口再狹窄風(fēng)險的必要措施。一旦出現(xiàn)吻合口狹窄,患者腎積水持續(xù)或加重,則需視患者具體情況,行內(nèi)腔鏡下輸尿管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)[27]或挽救性腎盂成形術(shù)[28]。
專家共識推薦:吻合口狹窄是腹腔鏡腎盂成形術(shù)后的另一嚴(yán)重并發(fā)癥,除強調(diào)術(shù)中確鑿的吻合外,吻合口血供和感染是導(dǎo)致這一嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的原因。術(shù)中盡可能無張力吻合,在吻合過程中盡量避免鉗夾腎盂及輸尿管瓣黏膜,重視術(shù)前與術(shù)后泌尿系感染的控制,是減少吻合口再狹窄風(fēng)險的必要措施。
專家建議補充:對于術(shù)中即發(fā)現(xiàn)腎盂壁及輸尿管壁有炎性息肉樣增生、管壁僵硬或血供不佳的患者術(shù)后需延長雙J管留置時間,建議術(shù)后3個月行輸尿管鏡檢查吻合口愈合情況或行輸尿管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)并再放置雙J管3個月。腎盂瓣血供多由腎下極動脈供應(yīng),故對異位的腎下極動脈,最好不要切斷,以免影響腎盂血供造成吻合口狹窄。術(shù)中盡量保留輸尿管腎盂的血供、銳性操作、無張力吻合、重視感染的控制是減少吻合口再狹窄風(fēng)險的重要措施。腎盂輸尿管裁剪面有活動性出血鉗夾幾分鐘或可吸收線縫合止血,避免使用單極電凝止血。縫合過程中避免過度牽拉腎盂壁,以免吻合口狹窄。
2.3.7其他并發(fā)癥 腹腔鏡腎盂成形術(shù)后依然需要重視預(yù)防下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、麻痹性腸梗阻等并發(fā)癥,這些并發(fā)癥通常與患者長期臥床相關(guān);在引流持續(xù)減少的情況下,鼓勵患者及早下床活動是預(yù)防此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)后患者亦常出現(xiàn)上呼吸道感染、便秘、腹瀉等情況,及時發(fā)現(xiàn)后對癥處理即可。
專家共識推薦:腹腔鏡腎盂成形術(shù)后依然需要重視麻痹性腸梗阻、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥,應(yīng)在引流量持續(xù)減少的情況下,鼓勵患者盡早下床活動。
2.4 隨訪與療效評估患者雙J管通常需要留置4~12周,成人患者雙J管通常留置6周以上。拔除雙J管后1、3、6及12月常規(guī)回院復(fù)診,若出院后患者出現(xiàn)發(fā)熱(高熱)、持續(xù)的腰痛、持續(xù)的血尿等情況則隨時回院復(fù)診。通常至門診復(fù)診即可,可行尿常規(guī)及泌尿系B超檢查。合并上述癥狀的患者,需加行尿細(xì)菌培養(yǎng),視患者具體情況再進(jìn)行進(jìn)一步治療。有條件的單位,可行雙腎功能動態(tài)顯像評估患腎功能改善情況。隨訪1年后,每年復(fù)查泌尿系B超即可。
專家共識推薦:腹腔鏡腎盂成形術(shù)后的患者隨訪對于評估手術(shù)效果、及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥非常重要。術(shù)后12月以內(nèi)著重關(guān)注術(shù)后腎積水緩解及泌尿系感染的情況,應(yīng)建議患者終生隨訪。
編輯和執(zhí)筆專家
張沂南 山東大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院泌尿外科
審核和討論專家(按姓氏拼音排序)
包軍勝 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科
范登信 安徽省兒童醫(yī)院泌尿外科
費 翔 中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院泌尿外科
姜 帥 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科
金訊波 山東大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院泌尿外科
李 兵 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科
李學(xué)松 北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科
柳曉輝 澳門仁伯爵醫(yī)院泌尿外科
羅光恒 貴州省人民醫(yī)院泌尿外科
潘進(jìn)洪 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科
祁小龍 浙江省人民醫(yī)院泌尿外科
王 平 浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科
魏若晶 保定市第一中心醫(yī)院泌尿外科
徐東亮 上海長征醫(yī)院泌尿外科
徐萬海 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院泌尿外科
楊鐵軍 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科
葉雄俊 北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科
周輝霞 解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心小兒外科