術(shù)前血清前列腺特異性抗原對(duì)前列腺電切手術(shù)療效的影響

郭中強(qiáng)，陳 松，熊 晶，龔 侃，賀大林，劉孝華，陳洪波，卻 輝，鄭 江，宋洪飛，姚啟盛，耿 杰0，周治軍，祝子清，張景宇，劉 濤，石洪波，阮建中，杜 丹，任選義，李曉東，竇中嶺0，曾憲濤，劉同族，王行環(huán),

[1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430071；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京 100034；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061；4.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院泌尿外科，湖北恩施 445000；5.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院泌尿外科，湖北恩施 445099；6.黃岡市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北黃岡 438000；7.荊州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北荊州 434000；8.長(zhǎng)江大學(xué)附屬潛江市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北潛江 433100；9.十堰市太和醫(yī)院泌尿外科，湖北十堰 442008；10.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北隨州 441300；11.湖北科技學(xué)院附屬醫(yī)院(天門市第一人民醫(yī)院)泌尿外科，湖北天門 431700；12.華潤(rùn)武鋼總醫(yī)泌尿外科，湖北武漢 430080；13.武漢大學(xué)同仁醫(yī)院(武漢市第三醫(yī)院)泌尿外科，湖北武漢 430060；14.江漢大學(xué)附屬醫(yī)院(武漢市第六醫(yī)院)泌尿外科，湖北武漢 430015；15.湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院(襄陽市中心醫(yī)院)泌尿外科，湖北襄陽 441021；16.孝感市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北孝感 432100；17.三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院(宜昌市第二人民醫(yī)院)泌尿外科，湖北宜昌 443000；18.開封市中心醫(yī)院泌尿外科，河南開封 475099；19.河南大學(xué)淮河醫(yī)院泌尿外科，河南開封 475000；20.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南洛陽 471000；21.武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，湖北武漢 430071]

50歲以上男性良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)發(fā)病率超過50%，是老年男性最常見的疾病之一[1]。血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)是BPH患者疾病發(fā)展的重要預(yù)測(cè)因子，可預(yù)測(cè)患者前列腺體積的增加[2]、最大尿流率的改變以及急性尿潴留發(fā)生的危險(xiǎn)和需要手術(shù)的可能性[3]，但其對(duì)手術(shù)效果的預(yù)測(cè)目前研究較少。為驗(yàn)證術(shù)前血清PSA對(duì)經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(bipolar transurethral plasma kinetic prostatectomy，TUPKP)患者療效的影響，筆者于2016年12月至2018年8月聯(lián)合國(guó)內(nèi)20家醫(yī)院，采用前瞻性、多中心臨床觀測(cè)法，對(duì)774例行TUPKP治療的BPH患者的臨床效果及術(shù)后3個(gè)月的隨訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2016年12月至2018年8月20家醫(yī)院收治的774例BPH患者，術(shù)前均行血清PSA、直腸指檢(digital rectal examination，DRE)、經(jīng)直腸前列腺彩超、尿流率檢查、殘余尿量檢查、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(International Prostatic Symptom Score，IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(Quality of Life，QoL)等檢查和評(píng)估。根據(jù)術(shù)前PSA值分為PSA≤3.3 ng/mL組289例和PSA>3.3 ng/mL組485例。本文涉及臨床試驗(yàn)符合武漢大學(xué)中南醫(yī)院等參加多中心臨床試驗(yàn)的20家醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理標(biāo)準(zhǔn)，并獲得參與研究的所有患者的知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)具有手術(shù)指征行TUPKP治療BPH的患者；年齡50～80歲；簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)具有手術(shù)禁忌證不能耐受手術(shù)者；術(shù)后病理顯示前列腺惡性腫瘤者；具有包莖、尿道狹窄、前列腺電切手術(shù)史者；拒絕簽署知情同意書者。

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)前比較兩組患者的年齡，前列腺體積，最大尿流率、殘余尿量、IPSS評(píng)分、QoL評(píng)分；術(shù)后比較血紅蛋白(hemoglobin,Hb)變化(術(shù)前術(shù)后血紅蛋白之差)、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院天數(shù)等各項(xiàng)指標(biāo)差異；術(shù)后3個(gè)月隨訪，比較兩組患者最大尿流率、殘余尿量、IPSS評(píng)分、QoL評(píng)分等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0軟件，所有計(jì)量資料均采用范圍(平均值)(中位值)表示。采用非配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前一般情況PSA>3.3 ng/mL組患者年齡、前列腺體積、QoL評(píng)分均顯著>PSA≤3.3 ng/mL組(表1，P<0.05)；PSA>3.3 ng/mL組患者最大尿流率顯著小于PSA≤3.3 ng/mL組(表1，P<0.05)；殘余尿量、IPSS評(píng)分兩組未見顯著性差異(表1，P>0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

項(xiàng)目PSA≤3.3 ng/mL組(n=289)范圍x±s中位數(shù)(M)PSA>3.3 ng/mL組(n=485)范圍x±s中位數(shù)(M)P值年齡(歲)53.0～92.070.7±7.171.051.0～90.072.2±7.272.00.005前列腺體積(mL)9.1～243.845.6±28.239.314.0～236.677.3±36.570.20.001最大尿流率(mL/s)0.7～28.88.8±5.17.80.4～28.47.6±5.96.80.049殘余尿量(mL)0.0～1 062.0116.7±179.250.00.0～1 063.0150.5±213.053.00.101IPSS評(píng)分4.0～35.023.8±6.025.05.0～35.024.1±6.425.00.565QoL評(píng)分0.0～6.04.8±1.05.00.0～6.04.9±0.95.00.018

PSA：前列腺特異性抗原；IPSS：國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分；QoL：生活質(zhì)量評(píng)分。

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)PSA>3.3 ng/mL組術(shù)后Hb變化顯著>PSA≤3.3 ng/mL組(表2，P<0.05)；膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院天數(shù)兩組未見顯著差異(表2，P>0.05)。

2.3 兩組患者癥狀改善情況術(shù)后3個(gè)月PSA>3.3 ng/mL組殘余尿量、IPSS評(píng)分顯著小于PSA≤3.3 ng/mL組(表3，P<0.05)；術(shù)后最大尿流率、QoL評(píng)分兩組未見顯著性差異(表3，P>0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

項(xiàng)目PSA≤3.3 ng/mL組(n=289)范圍x±s中位數(shù)(M)PSA>3.3 ng/mL組(n=485)范圍x±s中位數(shù)(M)P值Hb(g/L)-64.9～27.9-9.3±12.7-8.4-63.0～19.0-13.6±14.0-11.20.000膀胱沖洗時(shí)間(h)13.0～264.052.5±37.644.00.0～445.055.9±39.546.00.234尿管留置時(shí)間(h)0.0～336.0125.7±50.6118.00.0～384.0126.1±51.6119.00.926住院時(shí)間(d)1.0～23.07.5±3.27.02.0～32.07.4±3.67.00.689

PSA：前列腺特異性抗原；Hb：血紅蛋白。

表3 兩組患者術(shù)后癥狀改善情況的比較

項(xiàng)目PSA≤3.3 ng/mL組(n=289)范圍x±s中位數(shù)(M)PSA>3.3 ng/mL組(n=485)范圍x±s中位數(shù)(M)P值最大尿流率(mL/s)4.7～38.615.8±13.811.12.2～36.614.9±8.513.50.669殘余尿量(mL)0.0～272.044.0±65.016.00.0～154.017.4±28.08.00.003IPSS評(píng)分1.0～26.07.0±4.86.00.0～32.06.2±4.65.00.047QoL評(píng)分0.0～6.01.8±1.31.00.0～6.01.6±1.31.00.110

PSA：前列腺特異性抗原；IPSS：國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分；QoL：生活質(zhì)量評(píng)分。

3 討 論

PSA是由前列腺上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生，主要存在于前列腺組織和精液中，正常人血清中含量極微。PSA是前列腺特異性指標(biāo)，前列腺炎、BPH及前列腺癌均可導(dǎo)致其水平升高[4]。前列腺增生使產(chǎn)生PSA的前列腺上皮細(xì)胞增多，PSA分泌量增加[5]。MOCHTAR等[2]研究發(fā)現(xiàn)：BPH患者中前列腺增生組織每增加1 g，血清PSA可升高0.3 ng/mL。PSA在血清中主要以兩種形式存在：①大部分進(jìn)入血液循環(huán)后與蛋白水解酶抑制物α1-抗糜蛋白酶和α2-巨球蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，稱復(fù)合前列腺特異抗原(compound PSA,cPSA)；②部分進(jìn)入血液循環(huán)后以游離狀態(tài)存在，稱為游離前列腺特異抗原(free PSA,fPSA)，fPSA占總前列腺特異抗原(total PSA,tPSA)的10%～30%[6]。PSA的主要生理功能是防止精液凝固，具有極高的組織器官特異性，是目前診斷前列腺癌的首選標(biāo)志物。

血清 PSA 水平是BPH患者重要的預(yù)測(cè)因子，而且BPH的遺傳背景與血清PSA水平密切相關(guān)[7-8]。ROEHRBORN等[3]研究發(fā)現(xiàn)：隨著血清 PSA 的升高，BPH患者急性尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和需要手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)增加，隨訪 4年，急性尿潴留和需要手術(shù)治療累計(jì)發(fā)生率分別為低PSA水平組(0.2～1.3 ng/mL)7.8%，高PSA水平組(3.3～12.0 ng/mL)19.9%。因此，本研究以3.3 ng/mL為分界線，根據(jù)PSA水平將BPH患者分為PSA>3.3 ng/mL組和PSA≤3.3 ng/mL組，研究術(shù)前血清PSA對(duì)TUPKP療效的影響。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清PSA可作為TUPKP術(shù)的療效預(yù)測(cè)因子，BPH患者PSA越高，手術(shù)效果越佳，具有相當(dāng)大的臨床意義。

關(guān)于前列腺手術(shù)療效影響因素的研究較少，邱祥霖等[9]的研究發(fā)現(xiàn)前列腺體積與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)手術(shù)效果關(guān)系不大，但更能有效改善中度前列腺增生患者的尿流率。劉志平[10]分析前列腺突入膀胱程度對(duì)前列腺電切手術(shù)療效的影響，發(fā)現(xiàn)前列腺突入膀胱程度越少，術(shù)后手術(shù)效果越佳。

大量研究表明血清PSA可較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)前列腺體積[11-12]，本研究中也發(fā)現(xiàn)PSA>3.3 ng/mL組前列腺體積顯著>PSA≤3.3 ng/mL組(P<0.05)。PSA>3.3 ng/mL組術(shù)后Hb變化顯著大于PSA≤3.3 ng/mL組(P<0.05)，可能與PSA>3.3 ng/mL組前列腺體積較大有關(guān)；而術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)兩組未見明顯差異，說明PSA水平不會(huì)顯著影響患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。

本研究術(shù)后3個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)PSA>3.3 ng/mL組術(shù)后殘余尿量、IPSS評(píng)分顯著小于PSA≤3.3 ng/mL組(P<0.05)，說明術(shù)前血清PSA可作為TUPKP術(shù)的療效預(yù)測(cè)因子；但是術(shù)后最大尿流率兩組未見明顯差異，甚至PSA>3.3 ng/mL組術(shù)后最大尿流率略低(P>0.05)，可能與PSA>3.3 ng/mL組患者年齡較大、膀胱功能較差有關(guān)。

前列腺增生微創(chuàng)手術(shù)方法較多，除了TUPKP外，常見的手術(shù)方法還有：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù) (transurethral incisional prostate，TUIP)、經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(ransurethral enucleation of the prostare plasma screen，TUERP)、鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostare，HoLEP)、銩激光前列腺剜除術(shù)(transurethral thulium laser enucleation of the prostate，ThuLEP)等[13]。本研究主要是探討術(shù)前血清PSA對(duì)TUPKP術(shù)療效的影響，術(shù)前血清PSA對(duì)前列腺其他微創(chuàng)手術(shù)方法有無類似的影響，尚需進(jìn)一步的研究。

綜上所述，術(shù)前血清PSA可作為行TUPKP的BPH患者的療效預(yù)測(cè)因子，PSA越高手術(shù)效果越佳，以此作為BPH患者治療方案的制定依據(jù)。