黃蜂蟄傷臨床特點(diǎn)及急性腎損傷的危險(xiǎn)因素分析

張 瓊，王彩鳳，梁 哲

(1.寶雞市中心醫(yī)院，陜西寶雞 721008；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，陜西西安 710061)

國外流行病學(xué)資料顯示，美國因蜂蜇傷致死的人口數(shù)為7.4/10萬[1]。近年來，由于生態(tài)環(huán)境的改變，加之人們戶外活動(dòng)的增加，蜂蟄傷事件明顯增多。蜂毒成分復(fù)雜，黃蜂蟄傷患者常在很短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生多器官功能障礙(multiple organ dysfunction，MODS)或死亡，其中急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)較常見[2]，而且是導(dǎo)致蜂蜇傷患者出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀甚至死亡的重要原因[3]。因此，本研究對近3年在寶雞市中心醫(yī)院急診科就診的195例黃蜂蟄傷患者進(jìn)行了回顧性分析，以探討黃蜂蟄傷臨床特點(diǎn)及黃蜂蟄傷患者發(fā)生急性腎損傷的危險(xiǎn)因素，以期為預(yù)防及科學(xué)診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究回顧性分析2015年11月至2018年11月在本院急診科因黃蜂蟄傷就診的病例，排除了二次復(fù)診、病歷記錄過簡和無化驗(yàn)結(jié)果的病例。

1.2 研究方法

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①本院數(shù)據(jù)庫檢索2015年11月至2018年11月急診科就診且第一診斷為蜂蟄傷的病例；②病歷記錄為黃蜂蟄傷，主要癥狀、體征描述清楚；③化驗(yàn)結(jié)果較為完善。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①蜂蟄傷復(fù)診患者；②病歷不能反映蟄蜂類型和臨床表現(xiàn)；③化驗(yàn)結(jié)果記錄不完善。

1.2.3觀察指標(biāo) 對195例入選患者收集人口學(xué)指標(biāo)、主要癥狀和體征、相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果(均為急診就診后首次采血檢查結(jié)果)、主要治療措施和轉(zhuǎn)歸等。

1.2.4AKI的診斷 參照KDIGO標(biāo)準(zhǔn)[4]，定義為血肌酐水平增高≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L)，或血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，或持續(xù)6 h尿量<0.5 mL/(kg·h)。既往有慢性腎臟疾病史者未被納入本研究。由于基線肌酐值無法獲取，使用改善全球腎臟病預(yù)后組織估算的正常腎小球?yàn)V過率平均值75 mL/(min·1.73 m2)作為基線參考值[5-7]。

1.2.5分組 按照入院時(shí)是否發(fā)生AKI情況分為AKI組和非AKI組。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況收集2015年11月至2018年11月，在寶雞市中心醫(yī)院急診科因黃蜂蟄傷就診的病例共有195例納入研究。其中男性121例，女性74例；年齡1～85歲，平均(45.14±18.76)歲?；颊呔稽S蜂蟄傷后首次就診，突出表現(xiàn)為受傷部位疼痛，35例出現(xiàn)全身皮疹，8例伴發(fā)休克，19例發(fā)生AKI，黃蜂蜇傷患者AKI的發(fā)生率為9.7%(19/195)。19例AKI患者2例死亡，蜂蟄傷后AKI患者死亡率10.5%(2/19)。住院的15例患者中9例接受了血液凈化治療，3例(含1例非AKI患者)因多臟器功能衰竭死亡，黃蜂蟄傷病死率為1.5%(3/195)。

2.2 AKI組與非AKI組臨床特點(diǎn)比較AKI組與非AKI組患者臨床特點(diǎn)比較結(jié)果自表1可見：AKI組和非AKI組性別和受傷后局部疼痛的發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)；AKI組皮疹、休克和頭痛、血尿等其他癥狀的發(fā)生率高于非AKI組(P<0.05)；AKI組較非AKI組平均年齡更大(P<0.05)；AKI組和非AKI組性別比較和受傷后局部疼痛的發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。

表1 AKI組和非AKI臨床特點(diǎn)的比較[例(%)]

*頭痛、血尿、醬油色尿。

2.3 AKI組與非AKI組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較由表2可見：AKI組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿蛋白、尿紅細(xì)胞數(shù)量更高(P<0.05)；AKI組部分凝血活酶時(shí)間(Activated partial thromboplastin time，APTT)明顯延長(P<0.05)；D二聚體值更高，乳酸脫氫酶(Lactate dehydrogenase，LD)異常更明顯(P<0.05)。

表2 兩組患者化驗(yàn)指標(biāo)的比較

化驗(yàn)指標(biāo)AKI組nx±s非AKI組nx±st值P值WBC(×109/L)1917.88±9.5015010.38±5.673.370.003PLT(×109/L)19185.84±68.08150191.28±58.250.380.707HCT(%)1941.64±7.0915044.66±27.420.480.633尿PRO?151.37±1.371280.31±0.762.930.010尿BLD?151.44±1.431280.29±0.693.080.008PTa(%)?1784.43±10.5710589.20±10.471.740.085PT-INR171.27±0.341051.21±0.980.220.830APTT(s)1769.59±52.3410537.86±20.8362.470.025Dimer(mg/L)81.84±1.80380.80±1.132.130.039CK(U/L)182 797.94±6 460.51117334.26±983.861.620.125LD(U/L)181 051.00±1 351.70117253.73±233.032.500.023CK-MB(U/L)18184.44±346.6211724.42±31.801.960.067PCT(ng/mL)61.63±2.40115.075±11.580.710.489CRP(mg/L)613.97±14.39155.41±4.591.430.208

*尿PRO：按化驗(yàn)結(jié)果賦值，陰性為0，±賦值為0.5，1+賦值為1.0，2+賦值為2.0，3+賦值為3.0；尿BLD：按化驗(yàn)結(jié)果賦值，陰性為0，±賦值為0.5，1+賦值為1.0，2+賦值為2.0，3+賦值為3.0；PTa(%)：凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度，按實(shí)際檢驗(yàn)數(shù)值計(jì)算。

2.4 AKI組與非AKI組治療和轉(zhuǎn)歸比較AKI組與非AKI組患者治療和轉(zhuǎn)歸比較結(jié)果見表3：AKI組血液凈化治療率、MODS發(fā)生率、死亡率均高于非AKI組(P<0.05)。

2.5 黃蜂蟄傷后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析將以上研究有差異的10個(gè)指標(biāo)：年齡、皮疹、休克、其他癥狀(頭痛、血尿、醬油色尿)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿蛋白、尿紅細(xì)胞、APTT、D二聚體、LDH納入AKI風(fēng)險(xiǎn)因素研究，逐步剔除法建立黃蜂蟄傷后AKI危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸模型，結(jié)果見表4，提示APTT為黃蜂蟄傷后AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 AKI組和非AKI治療和轉(zhuǎn)歸比較[例(%)]

表4 AKI風(fēng)險(xiǎn)因素的Logistic回歸模型

變量βSEWaldOR95%CIP值皮疹-3.0271.6573.3370.0480.002～1.2470.068休克-3.8222.0043.6360.0220.000～1.1120.057APTT0.0590.0226.8171.0601.015～1.1080.009

3 討 論

常見的蜂類蜇傷主要是蜜蜂和黃蜂蟄傷，其中黃蜂蟄傷最常見且蟄傷后癥狀較為嚴(yán)重。黃蜂，又名馬蜂、胡蜂等，其種類較多，毒液呈堿性。蜂蜇傷后，毒液進(jìn)入人體內(nèi)，蜂毒中的變應(yīng)原可使機(jī)體產(chǎn)生大量的特異性IgE抗體誘發(fā)過敏反應(yīng)，而蜂毒素能直接損害機(jī)體的器官組織[8]。其中黃蜂毒素主要由生物胺類、酶類和其它蛋白質(zhì)多肽類組成。生物胺中的組織胺引起平滑肌、橫紋肌緊張收縮，使皮膚產(chǎn)生痛感；引起機(jī)體變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生皮疹、休克等嚴(yán)重過敏癥狀；可直接擴(kuò)張血管，導(dǎo)致血壓下降等。肽類中有神經(jīng)毒素、溶血毒素和肥大細(xì)胞脫粒肽等，這些成分導(dǎo)致黃蜂蟄傷患者可能出現(xiàn)溶血、出血及神經(jīng)毒作用。本研究顯示黃蜂蟄傷患者最突出的臨床表現(xiàn)是受傷部位疼痛，其次是全身或局部的皮疹，另有休克、頭痛、血尿等癥狀。其中3例患者死亡，黃蜂蜇傷病死率為1.5%(3/195)，而姚蓉等[9]報(bào)道病死率為4.42%(17/385)，可能由于研究對象、樣本量、治療方法等不同造成差異。

多項(xiàng)研究表明，蜂蜇傷后AKI是由低血壓、毒液對腎小管的直接作用、血管內(nèi)溶血和橫紋肌溶解等多種因素共同作用的結(jié)果[10-12]。由于基線肌酐值無法獲取，本研究使用改善全球腎臟病預(yù)后組織估算的正常腎小球?yàn)V過率平均值75 mL/(min·1.73 m2)作為基線參考值，按入院時(shí)肌酐化驗(yàn)結(jié)果將患者分為AKI組和非AKI組。結(jié)果顯示，AKI組患者的平均年齡(55.58±15.56)歲大于非AKI組(44.02±18.77)歲(P<0.05)，考慮可能與年齡大的患者各系統(tǒng)及器官功能下降有關(guān)。與谷曉玲等[13]研究結(jié)果相似，顯示黃蜂蜇傷患者發(fā)生AKI與年齡相關(guān)。

本研究AKI組皮疹、休克和頭痛、血尿等癥狀的發(fā)生率高于非AKI組(P<0.05)，血液凈化治療率、MODS發(fā)生率、死亡率均高于非AKI組(P<0.05)。急診就診后首次采血檢查結(jié)果比較：AKI組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿蛋白、尿紅細(xì)胞數(shù)量更高(P<0.05)；AKI組部分凝血活酶時(shí)間(APTT)明顯延長，D二聚體值更高，心肌酶(lactate dehydrogenase，LDH)異常更明顯(P<0.05)。

XIE等[14]研究表明發(fā)生溶血和橫紋肌溶解的黃蜂蟄傷患者更易發(fā)生AKI。谷曉玲等[13]的研究認(rèn)為高齡、蜂蟄傷至入院時(shí)間過長、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、貧血是蜂蟄傷后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且AKI是蜂蟄傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有研究表明出現(xiàn)肉眼血尿、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、超敏肌鈣蛋白高是胡蜂蜇傷患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。然而，黃蜂蜇傷后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素尚不十分清楚[16]。

關(guān)于蜂毒素對人體凝血功能的影響目前報(bào)道不一。有認(rèn)為蜂毒素對人體的凝血功能沒有影響[17]。也有報(bào)道稱蜂蟄傷后機(jī)體會(huì)出現(xiàn)高纖維蛋白原溶解等類似肝素化的現(xiàn)象，可引起凝血時(shí)間延長[18]。閆銘鋒[19]的研究結(jié)果顯示蜂蟄傷重度及極重度患者APTT、PT較健康對照組明顯延長(P<0.05)。但對于黃蜂蟄傷所致的凝血功能異常的原因，目前國內(nèi)外鮮見系統(tǒng)性研究。因此，本研究將AKI組和非AKI組凝血功能指標(biāo)進(jìn)行全面比較，結(jié)果顯示AKI組與非AKI組的凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度、PT-INR均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。進(jìn)一步將AKI組和非AKI組有差異的指標(biāo)，包括年齡、皮疹、休克、其他癥狀(頭痛、血尿、醬油色尿)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿蛋白、尿紅細(xì)胞、APTT、D二聚體、LDH納入AKI風(fēng)險(xiǎn)因素研究，逐步剔除法建立黃蜂蟄傷后AKI危險(xiǎn)因素的Logistic回歸模型，結(jié)果顯示APTT延長是黃蜂蜇傷患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于APTT是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感的指標(biāo)，常用于肝素用量的監(jiān)測，APTT延長提示蜂毒對機(jī)體內(nèi)源性凝血系統(tǒng)存在明顯的干擾，可能與蜂毒對機(jī)體重要器官損傷有關(guān)，例如肝臟和心肌的損害[20]。

蜂蟄傷所致的AKI乃至MODS是內(nèi)科急癥，蜂蟄傷致AKI是亞洲地區(qū)AKI的重要病因之一[21]。VIKRANTS等[22]的研究表明黃蜂蟄傷致AKI的死亡率在5.6%～50%之間，早期診斷和治療可以降低發(fā)病率和死亡率。本研究顯示黃蜂蜇傷患者AKI的發(fā)生率為9.7%(19/195)，AKI患者死亡率10.5%(2/19)，提示黃蜂蟄傷導(dǎo)致的AKI是嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，則具有較高的死亡率[23]，可見黃蜂蟄傷嚴(yán)重威脅著人民群眾生命健康。

因此，本研究進(jìn)一步探尋黃蜂蜇傷致AKI的危險(xiǎn)因素尤為有意義，黃蜂蟄傷患者應(yīng)密切監(jiān)測凝血功能，對APTT延長者須警惕急性腎損傷的發(fā)生。