頸動脈穿刺入路機(jī)械取栓治療急性大腦中動脈閉塞六例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

袁正洲 楊元 李經(jīng)倫 謝陽 羅映 張淑江 李作孝

機(jī)械取栓是治療急性前循環(huán)大血管閉塞安全有效的方式[1-2]，股動脈穿刺為其常規(guī)的取栓手術(shù)入路，該入路技術(shù)要求較低且并發(fā)癥較少。已有研究報道，手術(shù)路徑復(fù)雜，導(dǎo)絲導(dǎo)管到位困難與取栓患者預(yù)后不良呈正相關(guān)[3]。當(dāng)患者為腹主動脈迂曲、主動脈弓為Ⅲ型弓或牛角弓等復(fù)雜路徑時，股動脈穿刺入路取栓常因路徑困難，導(dǎo)管無法到位致取栓失敗，患者預(yù)后較差[3]。部分復(fù)雜路徑患者可通過各種交換同軸等技術(shù)通過迂曲血管，但由于手術(shù)時間長，取栓手術(shù)后患者的獲益降低，且部分患者通過多種技術(shù)手術(shù)器械仍無法到位[4]。國外研究報道，頸動脈穿刺入路在復(fù)雜路徑情況下行前循環(huán)取栓可獲得良好效果[5]。因此，本研究通過分析應(yīng)用頸動脈穿刺入路對復(fù)雜路徑急性前循環(huán)大動脈閉塞所致腦梗死進(jìn)行取栓治療，探討其技術(shù)的安全性及療效。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2016年1月至2018年8月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性大血管閉塞行頸動脈穿刺取栓術(shù)患者6例，診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]。所有患者為復(fù)雜手術(shù)路徑，符合急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的適應(yīng)證[7]，且經(jīng)頭部CT血管造影(CTA)或DSA檢查證實(shí)。6例患者中，男3例，女3例；年齡68～83歲，中位年齡76(74，80)歲；糖尿病3例，高血壓病4例，心房顫動4例，肥胖4例。本研究方案經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(20190218)，患者或其家屬簽署了診治知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡>18歲；卒中發(fā)病前改良Rankin量表(mRS)評分 0～1分；缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞引起；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥6分；Alberta卒中項目早期CT評分(Alberta stroke program early CT score，ASPECTS)≥6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：對比劑過敏；哮喘、腎功能不全等對對比劑不能耐受；血小板計數(shù)<50×109/L；難以完成隨訪；患者或家屬拒絕簽署知情同意書。

1.3 研究方法及評價標(biāo)準(zhǔn)

收集所有患者的基線及臨床資料，包括性別、年齡、心腦血管疾病危險因素、入院時NIHSS評分、靜脈溶栓、發(fā)病至穿刺時間、發(fā)病至血流再通時間、穿刺至血流再通時間、ASPECTS、急性卒中Org 10172治療試驗(trial of org10172 in acute stroke treatment，TOAST)分型[8]、取栓術(shù)后改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)分級、術(shù)后24 h NIHSS評分、術(shù)后腦出血及90 d mRS評分等。通過統(tǒng)計患者取栓術(shù)后mTICI分級、腦出血、術(shù)后24 h NIHSS評分及90 d mRS隨訪結(jié)果評估頸動脈穿刺取栓的安全性和療效[3]。

成功再通時間為發(fā)病至取栓后血流達(dá)mTICI 2b級的時間[9]。肥胖定義為體質(zhì)量指數(shù)>28 kg/m2。穿刺至再通時間定義為行頸動脈穿刺至血管達(dá)到mTICI 2b級及以上的時間。ASPECTS總分為10分，在基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心區(qū)域選取10個評分點(diǎn)，每個評分點(diǎn)有低密度影的早期腦梗死表現(xiàn)則減1分，評分越低梗死面積越大[10]。取栓后腦出血定義為術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查頭部CT見團(tuán)狀高密度影，其CT值低于90 Hu；依據(jù)海德堡評分標(biāo)準(zhǔn)確定癥狀性顱內(nèi)出血，將符合以下任一項定義為癥狀性顱內(nèi)出血：(1)NIHSS評分突然增加>4 分；(2)NIHSS評分中單項增加>2 分；(3)病情惡化致氣管插管、去骨瓣減壓術(shù)、腦室外引流術(shù)等；(4)病情惡化不能用顱內(nèi)出血以外的原因解釋[11]。術(shù)后24 h NIHSS評分改善為術(shù)后NIHSS評分較術(shù)前評分下降。

復(fù)雜取栓手術(shù)路徑：主動脈弓為Ⅲ型弓或牛角弓，左側(cè)頸總動脈與主動脈弓頂點(diǎn)水平線夾角<60°，合并或不合并腹主動脈迂曲；或血管迂曲，股動脈入路常規(guī)交換/同軸技術(shù)在30 min內(nèi)不能將導(dǎo)引導(dǎo)管送入目標(biāo)頸動脈者[3]。

1.4 經(jīng)頸動脈穿刺機(jī)械取栓術(shù)

患者均于入院后1 h內(nèi)完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括血常規(guī)、凝血功能及心電圖等檢查。時間窗內(nèi)無靜脈溶栓禁忌證者先于術(shù)前予以靜脈溶栓治療。通過DSA或術(shù)前CTA，確定為復(fù)雜路徑大腦中動脈急性閉塞所致腦梗死。

頸動脈穿刺手術(shù)過程如下：通過穿刺針，在鎖骨上沿穿刺病變側(cè)頸總動脈。成功后，將短導(dǎo)絲(0.533 mm，Cordis，美國)送入病變側(cè)頸內(nèi)動脈，并置入6 F動脈鞘組。使用導(dǎo)絲交換技術(shù)，將5 F 125 cm Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管(美敦力公司，美國)送入病變側(cè)頸內(nèi)動脈C5段。通過微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管技術(shù)，將微導(dǎo)絲小心通過閉塞大腦中動脈，送入病變側(cè)大腦中動脈M2段后撤出微導(dǎo)絲，須經(jīng)微導(dǎo)管造影證實(shí)在血管真腔。通過微導(dǎo)管將取栓支架送入，推出微導(dǎo)管，釋放取栓支架。造影觀察支架及血栓形態(tài)，5 min后回收取栓支架，造影觀察血管再通情況，若未再通，繼續(xù)取栓步驟。頸動脈穿刺術(shù)后用血管閉合器(6 F，Cordis，美國)封堵止血。

1.5 術(shù)后處理

患者收縮壓控制在120～140 mmHg；術(shù)后6、12及24 h常規(guī)復(fù)查頭部CT平掃。

直接取栓者復(fù)查頭部CT，若無顱內(nèi)癥狀性出血，術(shù)后靜脈予以替羅非班泵入，維持24 h，同時予以氯吡格雷及阿托伐他汀口服。

靜脈溶栓后，再行支架取栓患者，復(fù)查頭部CT無癥狀性出血，24 h后予以替羅非班泵入，維持24 h，同時予以氯吡格雷75 mg 1次/d及阿托伐他汀20 mg 1次/d，每晚口服。

靜脈抗血小板聚集藥物替羅非班與口服抗血小板聚集藥物疊加6 h后停用靜脈抗血小板聚集藥物，其余內(nèi)科治療遵循中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[6]。

1.6 隨訪

于術(shù)后24 h評估患者NIHSS評分，記錄術(shù)后顱內(nèi)出血、癥狀性顱內(nèi)出血及死亡等。通過門診及電話隨訪患者90 d時mRS評分，臨床預(yù)后良好定義為mRS評分0～2 分，預(yù)后不良定義為mRS評分3～6 分，其中6分代表死亡[12]。

1.7統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，治療前后比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

6例患者中，2例患者急診DSA顯示大腦中動脈閉塞，4例術(shù)前CTA示大腦中動脈閉塞；5例為Ⅲ型主動脈弓，其腹主動脈迂曲，病變側(cè)頸內(nèi)動脈迂曲，1例為Ⅱ型牛角弓，其左側(cè)頸總動脈與主動脈弓頂點(diǎn)水平線夾角呈40°，左側(cè)大腦中動脈急性閉塞病變；4例無靜脈溶栓禁忌證者，靜脈溶栓后行血管內(nèi)治療；2例有靜脈溶栓禁忌證者，直接行血管內(nèi)治療；4例患者采用全身麻醉，2例局部麻醉。

6例復(fù)雜路徑患者行頸動脈穿刺后均成功實(shí)施取栓術(shù)，mTICI分級>2b級，其中4例達(dá)mTICI 3級；發(fā)病至動脈穿刺時間170～270 min，中位時間240(204，261) min；發(fā)病至血管再通時間210～320 min，中位時間295(265，310) min；穿刺至血管再通時間40～65 min，中位時間50(45，59) min。術(shù)中未出現(xiàn)動脈破裂、動脈夾層等技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后，穿刺點(diǎn)無血腫。1例患者術(shù)后出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血，術(shù)后未用抗血小板聚集藥物，術(shù)后1周因肺炎、呼吸衰竭死亡；心房顫動患者術(shù)后2周由抗血小板聚集治療改為口服抗凝治療。

術(shù)后復(fù)查頸部血管超聲，未見夾層及血腫。入院時NIHSS評分8～22分，中位NIHSS評分18.5(13.5，19.8)分，術(shù)后24 h NIHSS評分0～7分，中位NIHSS評分5.5(3.5，6.0)分，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.032,P=0.042)。90 d mRS評分顯示，預(yù)后良好3例，預(yù)后不良3例，其中死亡1例。見表1。

典型病例女，74歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清3 h”于2018年4月17日入住西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊呷朐呵? h突發(fā)左側(cè)肢體無力，伴言語不清。入院神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：意識清楚，言語欠清。雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑2 mm，對光反射靈敏，雙眼向右側(cè)凝視。左上肢肌力0級，左下肢肌力 Ⅰ 級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，左側(cè)病理征(+)。急診頭部CT掃描示，ASPECTS 9分，右側(cè)大腦中動脈可見高密度征。入院診斷：右側(cè)大腦半球急性腦梗死；高血壓病3級(極高危)；右側(cè)大腦中動脈閉塞？患者入院處于靜脈溶栓時間窗，排除禁忌證后予以0.9 mg/kg阿替普酶靜脈溶栓治療，同時橋接血管內(nèi)治療。常規(guī)經(jīng)股動脈穿刺DSA顯示，腹主動脈迂曲，主動脈弓Ⅲ型。通過主動脈弓造影發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)大腦中動脈M1段閉塞。經(jīng)多種導(dǎo)絲交換技術(shù)無法將導(dǎo)引導(dǎo)管送達(dá)右側(cè)頸總動脈，故更換手術(shù)入路為頸動脈穿刺入路。穿刺右側(cè)頸總動脈，置入6 F動脈鞘(泰爾茂，日本；圖1a)。通過動脈鞘送入125 cm 5 F Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管(美敦力，美國)，造影再次證實(shí)患者右側(cè)大腦中動脈M1段末端閉塞(圖1b)。通過Rebar 27微導(dǎo)管(美敦力，美國)送入6 mm×30 mm Soliraire FR支架(美敦力，美國)，支架打開后可見血栓影(圖1c)。支架取栓后實(shí)現(xiàn)血栓清除，血流完全再通，mTICI達(dá)3級(圖1d)。通過血管封堵器(6 F，Cordis，美國)止血后頸部穿刺點(diǎn)無血腫(1e)?；颊哂谛g(shù)后8 d出院，出院時左側(cè)肢體肌力Ⅲ級，NIHSS評分7分。出院90 d隨訪mRS評分2分。

表1 6例復(fù)雜手術(shù)路徑急性大血管閉塞行頸動脈穿刺取栓術(shù)患者術(shù)中及隨訪結(jié)果

3 討論

機(jī)械取栓手術(shù)成功與否的一個重要因素是手術(shù)路徑是否順暢。有研究表明，取栓手術(shù)難度和手術(shù)時間與主動脈弓和頸動脈扭曲呈正相關(guān)，由于血管解剖特征而增加手術(shù)時間會對患者的獨(dú)立神經(jīng)功能預(yù)后產(chǎn)生不利影響，并可增加術(shù)后出血率及病死率[3]。老年、肥胖、高血壓病等所致的主動脈弓、腹主動脈或髂總動脈迂曲成為手術(shù)通路順利鋪設(shè)的嚴(yán)重挑戰(zhàn)[13]。新型材料及技術(shù)的發(fā)展，如125 cm的VTK導(dǎo)管、Simmon 2導(dǎo)管、雙加硬導(dǎo)絲帶8 F導(dǎo)引導(dǎo)管、0.018英寸(0.457 cm)微導(dǎo)絲支撐、旋頸等，以及通過交換技術(shù)、同軸技術(shù)等在時間充裕的前提下可能克服部分復(fù)雜路徑的困難，但仍有部分復(fù)雜路徑手術(shù)患者在股動脈入路條件下，通過多種技術(shù)仍無法使導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)目標(biāo)頸動脈[5]。通過交換、同軸等耗時技術(shù)多次嘗試經(jīng)復(fù)雜路徑行取栓手術(shù)，即便成功開通了閉塞腦血管，但可能由于耗時長而使患者血管開通獲益減少[14]。對于復(fù)雜手術(shù)路徑的血管內(nèi)治療及復(fù)雜路徑下的取栓，研究報道均較少。Roche等[5]報道了1例主動脈弓假性動脈瘤合并急性大腦中動脈閉塞患者，通過頸動脈穿刺入路取栓術(shù)后血管再通，mTICI分級達(dá)3級，患者取得了良好的預(yù)后。Kawabori等[15]報道了3例高齡缺血性卒中患者(分別為83、87、93歲)，經(jīng)頸動脈穿刺取栓后預(yù)后良好。這些報道提示，在復(fù)雜路徑情況下行前循環(huán)取栓可獲得良好預(yù)后，但同時應(yīng)注意穿刺點(diǎn)止血及頸動脈夾層并發(fā)癥的問題[5，15]。本研究6例患者采用血管封堵器，其頸動脈穿刺點(diǎn)無血腫，復(fù)查頸部血管超聲無夾層。

Goyav等[16]報道了1 287例急性缺血性卒中患者行血管內(nèi)治療的5大隨機(jī)對照研究，取栓組患者634例，其90 d預(yù)后良好(mRS評分0～2分)率為46.0%，病死率為15.3%，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為4.4%。本研究結(jié)果顯示，復(fù)雜路徑前循環(huán)急性腦梗死患者從頸動脈穿刺至前循環(huán)血管再通時間40～65 min，中位時間為50(45，59) min，術(shù)中未出現(xiàn)動破裂、動脈夾層等技術(shù)性并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查頸部血管超聲，未見夾層及血腫。術(shù)后24 h NIHSS評分2～22分，中位NIHSS評分12.5(9.8，13.8)分。術(shù)后3個月隨訪，預(yù)后良好占比3/6，死亡占比1/6，癥狀性顱內(nèi)出血占比1/6，且本研究未出現(xiàn)嚴(yán)重的頸動脈穿刺并發(fā)癥，這可能與樣本量較少有關(guān)。有研究表明，與簡單手術(shù)路徑相比，復(fù)雜路徑患者從股動脈路徑取栓，其手術(shù)時間更長，取栓后mTICI達(dá)2b級及以上的比例更低，預(yù)后良好率也更低[3]。復(fù)雜路徑前循環(huán)急性腦梗死患者通過頸動脈穿刺，手術(shù)入路直接從頸動脈進(jìn)入，繞過迂曲的腹主動脈及復(fù)雜的主動脈弓，避免了常規(guī)股動脈入路取栓治療可能由于路徑鋪設(shè)不到位，血栓無法取出或耗費(fèi)大量時間于鋪設(shè)手術(shù)路徑而影響預(yù)后等問題[3]。本組患者因血管迂曲，常規(guī)股動脈入路短時間無法建立通路，改經(jīng)頸動脈穿刺后，快速開通閉塞的大腦中動脈，預(yù)后良好。

頸動脈入路取栓手術(shù)也存在一些風(fēng)險：(1)頸部血管、神經(jīng)及淋巴結(jié)豐富，頸動脈穿刺可能傷及神經(jīng)，甚至造成氣胸，穿刺并發(fā)癥較股動脈入路高。(2)穿刺點(diǎn)管理較股動脈穿刺復(fù)雜，因其周圍為軟組織且毗鄰氣管，壓迫的力度把控要求較精細(xì)。一旦形成血腫易壓迫氣管甚至窒息，若出現(xiàn)上述情況，緊急氣管切開是一種補(bǔ)救方案[15]。

對于復(fù)雜路徑的前循環(huán)急性大血管閉塞腦梗死患者，使用頸動脈穿刺入路取栓治療可快速建立手術(shù)通路，實(shí)現(xiàn)閉塞血管的有效再通，可嘗試作為解決前循環(huán)復(fù)雜取栓路徑、改善該類缺血性卒中患者預(yù)后的有效備選方案。本研究為單中心數(shù)據(jù)，且樣本量較小，雖未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，但安全性及療效尚有待于多中心、大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。