應(yīng)激性高血糖對急性前循環(huán)缺血性卒中機(jī)械取栓預(yù)后的影響

彭敏 汪玲 邵華遠(yuǎn) 劉玉景 黃菲虹 徐格林

急性卒中可致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，繼而出現(xiàn)高血糖、胰島素抵抗和葡萄糖耐受不良等，這些反應(yīng)均可引起短暫性血糖升高，即應(yīng)激性高血糖[1-2]，從而影響卒中患者的神經(jīng)功能及預(yù)后，甚至增加病死率[3-4]。糖尿病患者卒中后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生更多見，其血糖升高程度會(huì)更明顯[5]。既往有研究表明，應(yīng)激性高血糖可增加卒中患者短期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[6]，降低良好預(yù)后的幾率[1]。應(yīng)激性高血糖比率(stress hyperglycemia ratio，SHR)是一種更能準(zhǔn)確反映應(yīng)激性高血糖強(qiáng)度的指標(biāo)，常用于評估卒中后應(yīng)激性高血糖[1]。SHR定義為急性期隨機(jī)血糖除以平均血糖水平，當(dāng)平均血糖水平無法獲知時(shí)，可用糖化血紅蛋白代替進(jìn)行評估，常用于預(yù)測卒中患者的預(yù)后[1，5]。本研究擬通過SHR評估急性前循環(huán)缺血性卒中機(jī)械取栓患者應(yīng)激性高血糖對預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2010年9月至2015年4月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科急性前循環(huán)缺血性卒中行機(jī)械取栓的患者257例，其中男151例，女106例；年齡25～88歲，中位年齡67(58，74)歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分1～38分，中位評分16(13，20)分。根據(jù)90 d時(shí)患者改良Rankin量表(mRS)評分，將257例患者分為預(yù)后良好(mRS評分0～2分)組和預(yù)后不良(mRS評分3～6分)組。預(yù)后良好組112例，其中男74例，女38例；年齡25～87歲，中位年齡62(53，70)歲；NIHSS評分1～25分，中位評分14(11，17)分。預(yù)后不良組145例，其中男77例，女68例；年齡37～88歲，中位年齡70(61，76)歲；NIHSS評分5～38分，中位評分18(15，21)分。兩組患者性別、年齡和NIHSS評分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。本研究方案經(jīng)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2010NLY-018)，患者或其家屬簽署了診療知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)頭部CT或MRI確診急性缺血性卒中[3]；經(jīng)頭部CT血管成像(CTA)或DSA證實(shí)存在前循環(huán)大血管閉塞，并行血管內(nèi)機(jī)械取栓；開展血管內(nèi)再通治療前，NIHSS評分>5分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在糖尿病酮癥酸中毒或非酮癥高滲性昏迷、常規(guī)血液透析、日間手術(shù)、精神疾病、急性中毒和過量用藥者；嚴(yán)重腎功能不全、血清肌酐水平高于20 mg/L、接受血液透析或腹膜透析、腎移植受者及血紅蛋白<100 g/L等影響糖化血紅蛋白水平者；存在動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形；存在惡性腫瘤、自身免疫性疾病、重要臟器功能不全者；非血管內(nèi)機(jī)械取栓的其他血管內(nèi)治療；本次卒中發(fā)病前mRS評分>2分。

1.3 研究方法及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者基線資料、臨床資料，并進(jìn)行組間比較。基線資料包括年齡、性別、卒中危險(xiǎn)因素(高血壓病、高脂血癥、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)及卒中史)，臨床資料包括入院隨機(jī)血糖、術(shù)后糖化血紅蛋白、機(jī)械取栓前溶栓、穿刺至再通時(shí)間、顱內(nèi)出血、改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)分級。

高血壓病定義為既往已確診為高血壓病或規(guī)律服用過降壓藥物，或此次入院非同日至少2次測量收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg[4]。糖尿病定義為既往已確診糖尿病或既往規(guī)律服用過降糖藥物，或此次入院時(shí)隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L或快速空腹血糖檢測>7.0 mmol/L[4]。卒中史定義為既往診斷明確或頭部CT和MRI影像學(xué)證據(jù)證實(shí)卒中。吸煙史定義為發(fā)病前吸煙>10支/d且持續(xù)6個(gè)月以上[5]。冠心病和心房顫動(dòng)均為發(fā)病前已在其他醫(yī)院確診或曾服用過相關(guān)藥物。高脂血癥的診斷參照文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)。穿刺至再通時(shí)間定義為從股動(dòng)脈穿刺至實(shí)現(xiàn)血管成功再通的時(shí)間。

顱內(nèi)出血，經(jīng)術(shù)后72 h內(nèi)頭部CT掃描確定，分為實(shí)質(zhì)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血并伴有臨床癥狀惡化。根據(jù)海德堡出血分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步分為癥狀性出血和無癥狀性出血，將符合以下任一項(xiàng)定義為癥狀性顱內(nèi)出血：(1)NIHSS評分突然增加>4 分；(2)NIHSS評分中單項(xiàng)增加>2 分；(3)病情惡化致氣管插管、去骨瓣減壓術(shù)、腦室外引流術(shù)等；(4)病情惡化不能用顱內(nèi)出血以外的原因解釋[7]。采用NIHSS評分評估卒中嚴(yán)重程度，總分評分0～42分，NIHSS評分≤4分定義為小卒中或輕型卒中，5～20分為中、重度卒中，≥21分為嚴(yán)重卒中[8]。

1.4 血糖檢測及標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)

取患者指端末梢血，采用Bayer Health Care LCC生產(chǎn)的便攜式血糖儀及其配套的試紙檢測入院時(shí)隨機(jī)血糖。糖化血紅蛋白在機(jī)械取栓完成后24 h內(nèi)常規(guī)化驗(yàn)時(shí)測定，應(yīng)用HLC-723GB 糖化血紅蛋白檢測全自動(dòng)分析儀，通過離子交換高效液相色譜法測定，由本院檢驗(yàn)中心完成。采用SHR評估應(yīng)激性高血糖強(qiáng)度[9]，其公式：SHR=血糖(mmol/L)/(1.59×糖化血紅蛋白水平-2.59)[1]。

1.5 預(yù)后評估及隨訪

mTICI分級2b～3級為血管成功再通[10]。于出院后90 d時(shí)，采用門診或電話方式對患者進(jìn)行臨床隨訪。mRS評分0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良，其中6分為死亡[11]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組患者男性比例較低，年齡水平及入院NIHSS評分較高，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；余基線資料的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 臨床資料比較

與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組入院隨機(jī)血糖及SHR水平較高，mTICI分級2b～3級比例較低，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；余臨床資料的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

2.3 急性前循環(huán)缺血性卒中機(jī)械取栓患者預(yù)后不良的影響因素

以預(yù)后不良為因變量，將單因素分析中P<0.1的參數(shù)為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡(由低到高)、SHR≥1.1(二分類)和基線NIHSS評分(由低到高)是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)；男性、心房顫動(dòng)和mTICI與預(yù)后無關(guān)(均P>0.05)。見表3。

表1 兩組急性前循環(huán)缺血性卒中機(jī)械取栓患者基線資料比較

表2 兩組急性前循環(huán)缺血性卒中機(jī)械取栓患者臨床資料比較

表3 急性前循環(huán)缺血性卒中機(jī)械取栓患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

應(yīng)激性高血糖為一種相對高血糖，其程度取決于生理應(yīng)激的嚴(yán)重程度[9]。有研究表明，控制背景血糖的相關(guān)方法比直接使用無糖尿病患者的絕對高血糖水平或糖尿病患者的病前血糖惡化更適合作為危重癥的生物標(biāo)志物，因此，SHR可準(zhǔn)確反映應(yīng)激性高血糖強(qiáng)度，常用于評估卒中后應(yīng)激性高血糖，其公式為血糖(mmol/L)/(1.59×糖化血紅蛋白水平-2.59)[1]，公式中的糖化血紅蛋白水平主要用于區(qū)分患者入院前是否存在背景高血糖。本研究采用的SHR能更精確地反映應(yīng)激引起的血糖改變[9]。

應(yīng)激性高血糖在危重患者中較常見，有研究報(bào)道，應(yīng)激性高血糖在非糖尿病急性卒中患者中的患病率為8%～63%[12]。既往研究表明，急性應(yīng)激性高血糖與心肌梗死患者及非糖尿病卒中患者機(jī)械取栓術(shù)后的病死率均有關(guān)[13]。Bessonov等[14]研究表明，急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中，入院時(shí)高血糖患者有較高的病死率和發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，但該研究未考慮患者的背景血糖。最近的研究表明，應(yīng)激性高血糖與孤立的中重度創(chuàng)傷性腦損傷患者較高的病死率有關(guān)[15]。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組入院隨機(jī)血糖及SHR水平均低于預(yù)后不良組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而兩組糖化血紅蛋白水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，因此，SHR水平可反映本組患者應(yīng)激性高血糖水平。預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的SHR水平分別為1.0(0.8，1.2)和1.1(0.8，1.3)，故本研究在進(jìn)行多因素Logistic回歸分析時(shí)將SHR水平轉(zhuǎn)換為二分類變量，即SHR≥1.1，結(jié)果顯示，SHR≥1.1是急性前循環(huán)缺血性卒中機(jī)械取栓患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(OR=2.480，95%CI：1.427～4.311，P=0.001)。Yang等[9]研究表明，SHR是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，可用于高?；颊卟涣冀Y(jié)局的識(shí)別。本研究預(yù)后不良組SHR中位數(shù)為1.1，與文獻(xiàn)研究結(jié)局不良組對應(yīng)的SHR值相似。

高血糖影響神經(jīng)功能預(yù)后的機(jī)制尚未完全明確，可能機(jī)制如下：首先，高血糖環(huán)境使機(jī)體對血管收縮因子、炎性反應(yīng)因子及神經(jīng)激素釋放的反應(yīng)增強(qiáng)；其次，血糖波動(dòng)可增加血管內(nèi)皮功能損傷以及增加氧化應(yīng)激反應(yīng)，引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒，增加神經(jīng)及腦組織缺血缺氧損傷，進(jìn)而擴(kuò)大梗死范圍[16]。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者年齡及基線NIHSS評分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡每增加1歲，不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加1.027倍，同既往研究一致[2]；基線NIHSS評分每增加1分，發(fā)生不良結(jié)局的可能性增加1.130倍，也與既往回顧性研究結(jié)果一致[17]。

綜上所述，應(yīng)激性高血糖可影響急性前循環(huán)缺血性卒中機(jī)械取栓術(shù)后患者的臨床預(yù)后，SHR可作為一種預(yù)測急性前循環(huán)缺血性卒中再通治療預(yù)后的潛在指標(biāo)。因本研究為回顧性研究，部分患者缺乏糖化血紅蛋白水平結(jié)果而被排除，故符合納入標(biāo)準(zhǔn)的樣本量較少；SHR的計(jì)算公式采用術(shù)前隨機(jī)血糖，未考慮患者發(fā)病后可能存在的血糖波動(dòng)。因此，本研究結(jié)果尚有待于大樣本、多中心研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。