支架機(jī)械取栓治療基底動(dòng)脈急性閉塞的效果分析

杜娟 蔡藝靈 崔永強(qiáng) 孔祥鍇 段文博 吳錚 張照龍

急性基底動(dòng)脈閉塞(acute basilar artery occlusion，ABAO)具有高致殘率和高病死率的特點(diǎn)[1]，與前循環(huán)大動(dòng)脈梗死相比，預(yù)后更差。雖然靜脈溶栓是缺血性卒中超急性期有效的治療方案，能夠明顯改善ABAO的預(yù)后，但其病死率仍可高達(dá)56%[2]，僅22%～24%的患者能夠達(dá)到功能獨(dú)立[3]。目前，國內(nèi)外各指南和共識(shí)一致推薦急性大動(dòng)脈閉塞首選血管內(nèi)治療，其證據(jù)主要源于前循環(huán)大血管閉塞的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，對(duì)于ABAO機(jī)械取栓的安全性和有效性研究較少，且現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道多為單中心的研究結(jié)果[4-5]。本研究通過分析行血管內(nèi)治療的ABAO患者病歷資料，探討支架取栓的療效，為ABAO的血管內(nèi)治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2015年1月至2017年12月解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心(原解放軍第306醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科行血管內(nèi)治療的ABAO患者20例，其中男17例，女3例；年齡50～89歲，平均(62±8)歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分12～40分，中位評(píng)分21(16，27)分；高血壓病13例，糖尿病8例，心房顫動(dòng)6例，吸煙10例，高脂血癥3例，心源性栓塞6例，大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死14例；基線后循環(huán)急性卒中預(yù)后早期CT評(píng)分(posterior circulation acute stroke prognosis early CT score，pc-ASPECTS)[6]為4～10分，中位評(píng)分9.0(8.8，10.0)分，包括2例4分(基線NIHSS評(píng)分分別為33、40分)，18例7～10分。根據(jù)90 d改良Rankin量表(mRS)評(píng)分，將所有患者分為預(yù)后良好(mRS評(píng)分≤2分)組和預(yù)后不良(mRS評(píng)分3～6分)組。預(yù)后良好組10例，均為男性；年齡50～76歲，平均(62±8)歲。預(yù)后不良組10例，其中男7例，女3例；年齡50～89歲，平均(69±12)歲。兩組患者性別、年齡的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究方案經(jīng)解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署了治療知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的標(biāo)準(zhǔn)診斷缺血性卒中[7]；發(fā)病24 h內(nèi)；ABAO的診斷經(jīng)DSA證實(shí)，均未合并需要同時(shí)行血管內(nèi)治療的椎動(dòng)脈狹窄或閉塞；使用Solitaire AB支架進(jìn)行機(jī)械取栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查提示顱內(nèi)出血；影像學(xué)檢查提示存在大面積腦梗死(梗死>2/3腦橋或中腦體積)；對(duì)比劑過敏史；有活動(dòng)性出血或已知有出血傾向史；既往嚴(yán)重殘疾(mRS評(píng)分>3分)；伴心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙。

1.3 研究方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1研究方法：記錄患者年齡、性別、危險(xiǎn)因素、既往病史、基線NIHSS評(píng)分、急性卒中Org 10172治療試驗(yàn)(trial of org10172 in acute stroke treatment，TOAST)分型(心源性栓塞、大動(dòng)脈粥樣硬化性)、基線pc-ASPECTS、發(fā)病時(shí)間、到院時(shí)間、靜脈溶栓時(shí)間、穿刺時(shí)間、血管再通時(shí)間、取栓次數(shù)、術(shù)中是否使用球囊擴(kuò)張或支架置入、血管再通情況、術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血、術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分及臨床預(yù)后評(píng)分，并進(jìn)行組間比較。

1.3.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：高血壓病定義為收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg和(或)入院前服用降壓藥[8]；高脂血癥為低密度脂蛋白膽固醇≥2.6 mmol/L和(或)入院前服用降脂藥物[9]；糖尿病為空腹血糖>7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖>11.1 mmol/L和(或)糖化血紅蛋白≥6.5%和(或)入院前服用降糖藥物[10]；冠心病史為曾經(jīng)明確診斷為冠心??；心房顫動(dòng)為有心房顫動(dòng)病史或入院心電圖檢查結(jié)果證實(shí)；卒中史為既往有明確卒中病史；發(fā)病至再通時(shí)間定義為發(fā)病至造影首次改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)分級(jí)達(dá)到≥2b～3級(jí)血流的時(shí)間，或因各種原因無法達(dá)到≥2b～3級(jí)血流，最終達(dá)到滿意血流灌注的時(shí)間[11]；吸煙定義為目前吸煙10支/d持續(xù)5年以上或已戒煙；術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血定義為取栓治療后24 h內(nèi)頭部CT或MR顯示腦實(shí)質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)出血，與NIHSS評(píng)分增加≥4分或死亡相關(guān)，被判定為神經(jīng)系統(tǒng)惡化的主要原因[12]。

1.4 治療方法

按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》，無靜脈溶栓禁忌證者，發(fā)病4.5 h內(nèi)給予標(biāo)準(zhǔn)劑量(0.9 mg/kg)阿替普酶，發(fā)病4.5～6.0 h內(nèi)給予尿激酶100～150萬U靜脈溶栓治療[7]。靜脈溶栓者，同時(shí)橋接血管內(nèi)治療，術(shù)中不予以全身肝素化。若未予靜脈溶栓治療，股動(dòng)脈穿刺成功后即給予全身肝素化。

機(jī)械取栓手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。取栓全部結(jié)束后維持麻醉，血壓控制在100～140/60～90 mmHg，12 h后停用麻醉藥，患者恢復(fù)自主呼吸、生命體征穩(wěn)定后拔出氣管插管。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺后直接進(jìn)行椎-基底動(dòng)脈造影，確認(rèn)血管閉塞后進(jìn)行取栓，待取栓結(jié)束后再行其他腦血管造影。用6 F或8 F導(dǎo)引導(dǎo)管通過股動(dòng)脈進(jìn)入優(yōu)勢(shì)供血或最可行的椎動(dòng)脈內(nèi)。使用微導(dǎo)絲(Traxeess 14，MicroVention公司，美國；或Transend-PLATINUM，Boston Scientific公司，美國)配合微導(dǎo)管(Rebar 18或27，EV3公司，美國)穿過血栓到達(dá)閉塞遠(yuǎn)端位置。應(yīng)用少量對(duì)比劑進(jìn)行造影，確認(rèn)微導(dǎo)管位置及血栓長度。應(yīng)用等滲鹽水沖洗微導(dǎo)管內(nèi)對(duì)比劑，將Solitaire AB裝置(Solitaire AB 4 mm×20 mm或6 mm×20 mm或6 mm×30 mm，美敦力公司，美國)通過微導(dǎo)管送入。應(yīng)用對(duì)比劑血管顯影評(píng)估Solitaire AB支架位置和張開程度。支架到位后，放置5～10 min，使支架在血栓內(nèi)完全張開。將充分張開的Solitaire AB支架與微導(dǎo)管一起輕拉出體外，期間負(fù)壓抽吸導(dǎo)管。如果取栓操作4次仍不能使開放血管達(dá)到至少mTICI 2b級(jí)水平[12]，將Solitaire AB支架張開，如果支架釋放狀態(tài)顯示血管通暢，可將支架原位釋放；如果張開后仍不通則認(rèn)為治療失敗，則取出支架。此外，取栓過程中若出現(xiàn)因重度狹窄導(dǎo)致取栓微導(dǎo)管通過困難，可先行小球囊(Gateway 2.0，Boston Scientific公司，美國)進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。

對(duì)接受支架置入術(shù)者，先給予球囊(Marverick 2.0，Boston Scientific公司，美國)擴(kuò)張，給予替羅非班導(dǎo)管內(nèi)注射8～10 ml(1 ml/min)，后以6～8 ml/h靜脈泵入維持，將Solitaire AB支架置入狹窄部位。術(shù)后復(fù)查頭部CT，顯示無出血后給予負(fù)荷劑量的阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷(300 mg)，替羅非班在4 h后逐漸減量，36 h內(nèi)停用。其余圍手術(shù)期藥物治療均按《中國急性缺血性卒中診治指南2014》執(zhí)行[7]。

1.5 預(yù)后及隨訪

血管再通mTICI分級(jí)[13]：每次再通術(shù)后即刻評(píng)價(jià)mTICI分級(jí)，即0級(jí)為閉塞血管未再通；1級(jí)為梗阻以遠(yuǎn)有少量前向血流但遠(yuǎn)端血管對(duì)比劑充盈緩慢；2a級(jí)為梗阻以遠(yuǎn)有前向血流但灌注面積小于正常情況的50%；2b級(jí)為梗阻以遠(yuǎn)有前向血流且灌注面積>50%，但仍不完全；3級(jí)為遠(yuǎn)端血管完全充盈顯影且與正常一致。將mTICI 2b～3級(jí)定義為血管成功再通。

再通時(shí)間定義為首次血流為mTICI分級(jí)≥2b級(jí)的時(shí)間，或因各種原因無法使mTICI分級(jí)達(dá)2b～3級(jí)血流，而最終達(dá)滿意血流灌注的時(shí)間[11]。

術(shù)后90 d通過門診復(fù)診或電話詢問等方式進(jìn)行臨床隨訪，mRS評(píng)分≤2分定義為預(yù)后良好，mRS 評(píng)分3～6分定義為預(yù)后不良，其中6分為死亡[9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

兩組患者年齡、性別、危險(xiǎn)因素、TOAST分型、pc-ASPECTS的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 臨床特征比較

20例行血管內(nèi)治療的ABAO患者中，橋接治療(靜脈溶栓+支架取栓)11例，直接支架取栓9例，中位取栓次數(shù)1.5(1.0，2.0)次；術(shù)中使用球囊擴(kuò)張或置入支架9例；發(fā)病至血管再通的中位時(shí)間為385.5(236.6，602.0) min；17例(85.0%)血管內(nèi)機(jī)械取栓后mTICI≥2b級(jí)，閉塞血管實(shí)現(xiàn)血管成功再通，3例(15.0%)僅達(dá)2a級(jí)血流；術(shù)前和術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分中位值分別為21.0(16.0，27.2)分和8.5(0.8，27.2)分，治療后NIHSS評(píng)分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.155，P=0.031)。兩組靜脈溶栓、術(shù)中使用球囊擴(kuò)張或支架置入、癥狀性顱內(nèi)出血所占比的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，取栓次數(shù)、發(fā)病至再通時(shí)間中位值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；預(yù)后良好組基線NIHSS評(píng)分及術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分均低于預(yù)后不良組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組急性基底動(dòng)脈閉塞行機(jī)械取栓治療患者基線資料比較

表2 兩組急性基底動(dòng)脈閉塞行機(jī)械取栓治療患者臨床特征比較

2.3 預(yù)后及隨訪結(jié)果

術(shù)后發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血3例(15.0%)，均為直接取栓患者且均為預(yù)后不良組患者，其中1例為mTICI分級(jí)3級(jí)血流后過度灌注致小腦及腦干出血；1例為球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架置入，mTICI分級(jí)3級(jí)血流后小腦出血；1例為基底動(dòng)脈原位狹窄后閉塞，開通困難，mTICI分級(jí)為2a級(jí)血流，反復(fù)取栓4次并球囊擴(kuò)張及支架置入后腦干出血。術(shù)后90 d隨訪，20例患者中，4例(20.0%)患者死亡(mRS評(píng)分6分)，包括1例pc-ASPECTS 4分者；6例(30.0%)患者中重度殘疾(mRS評(píng)分3～5 分)，包括1例pc-ASPECTS 4分者；10例(50.0%)患者預(yù)后良好。4例死亡患者中，2例死于急性心肌梗死(分別死于發(fā)病第5天、第28天)；1例于發(fā)病第2天死于消化道出血；1例因基底動(dòng)脈開通僅達(dá)mTICI分級(jí)2a級(jí)血流，后循環(huán)梗死進(jìn)行性加重，于發(fā)病后第3天死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭。3例僅達(dá)2a級(jí)血流者預(yù)后不良。

3 討論

ABAO是后循環(huán)卒中最嚴(yán)重的類型，采用單純抗血小板聚集藥物或抗凝藥物治療的病死率可高達(dá)40%～86%[1]。赫爾辛基卒中溶栓注冊(cè)組(Helsinki stroke thrombolysis registry，HSTR)的單中心研究表明，即使給予靜脈溶栓治療，仍有41.4%的患者死亡，僅有25.9%的患者可獨(dú)立活動(dòng)(mRS評(píng)分為0～2分)[14]。Solitaire支架血管內(nèi)取栓治療能快速開通血管，改善臨床預(yù)后，并優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)科治療，作為前循環(huán)大血管性閉塞性卒中標(biāo)準(zhǔn)治療被多家指南推薦[15-16]，但后循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)取栓治療尚無高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其安全性和療效，因此，各國指南目前尚無相關(guān)推薦。

首先，關(guān)于取栓時(shí)間窗。隨著對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈急性閉塞取栓治療研究的逐漸深入，時(shí)間窗的概念逐漸被組織窗所替代，6～24 h前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死也可在組織窗指導(dǎo)下進(jìn)行取栓治療[17]。ABAO患者的臨床表現(xiàn)多樣，確切定義發(fā)病時(shí)間有時(shí)較為困難；其自然預(yù)后及傳統(tǒng)治療的預(yù)后較差、靜脈溶栓受限于時(shí)間窗且再通率不佳；后循環(huán)較前循環(huán)有更為豐富的側(cè)支循環(huán)，對(duì)于缺氧的耐受性較強(qiáng)，均有效地延長了其“組織窗”[18]，因此本研究將治療時(shí)間窗設(shè)定為癥狀出現(xiàn)的24 h內(nèi)。

其次，關(guān)于ABAO的安全性及療效。Singer等[19]研究結(jié)果顯示，在一定時(shí)間窗內(nèi)對(duì)ABAO患者行機(jī)械取栓治療的預(yù)后良好(mRS評(píng)分≤3分)率為42%。國內(nèi)單中心數(shù)據(jù)顯示，ABAO動(dòng)脈內(nèi)取栓術(shù)后血管開通率為87.0%～93.3%，術(shù)后90 d預(yù)后良好率為30%～67%，病死率為10%～30%[20-22]。本研究結(jié)果顯示，ABAO發(fā)病24 h內(nèi)行支架機(jī)械取栓治療，血管成功再通率(mTICI 2b～3級(jí))為85.0%(17/20)；術(shù)后90 d預(yù)后良好率(mRS≤2分)為50.0%(10/20)，病死率為20.0%(4/20)，與上述報(bào)道相似。血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)中及術(shù)后常見并發(fā)癥包括血栓脫落所致的遠(yuǎn)端異位栓塞、動(dòng)脈夾層、血管再閉塞及出血轉(zhuǎn)化等。本組患者并發(fā)癥主要是癥狀性顱內(nèi)出血，分別為1例腦干及小腦出血轉(zhuǎn)化、1例腦干出血、1例小腦出血，均為預(yù)后不良組患者，其發(fā)生率為15.0%(3/20)，與高峰等[22]報(bào)道的20%相仿。3例均為直接取栓患者，非溶栓后出血，其中1例為開通3級(jí)血流后過度灌注小腦及腦干出血，1例為球囊擴(kuò)張并支架置入，開通3級(jí)血流后小腦出血，1例因基底動(dòng)脈原位狹窄后閉塞，mTICI僅達(dá)2a級(jí)血流，反復(fù)取栓4次并球囊擴(kuò)張和支架置入后腦干出血。本組4例患者死亡，死因包括心肌梗死、消化道出血和腦干梗死致中樞性呼吸循環(huán)衰竭，其病死率為20.0%(4/20)，低于文獻(xiàn)報(bào)道的36%[23]。

ABAO患者常預(yù)后不良，一般認(rèn)為影響預(yù)后的因素有年齡、發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分、血栓負(fù)荷、病因?qū)W、側(cè)支循環(huán)、再通時(shí)間等[24]?；€NIHSS評(píng)分較高與不良預(yù)后有關(guān)，表明嚴(yán)重的初始癥狀常提示更大的核心缺血范圍和代償不良的側(cè)支循環(huán)。本研究單因素結(jié)果顯示，基線NIHSS評(píng)分較高，其中位評(píng)分為21.0(16.0，27.2)分，治療后NIHSS評(píng)分[8.5(0.8，27.2)分]較治療前明顯改善(P=0.031)，但仍可能影響預(yù)后，分析其原因在于：基底動(dòng)脈閉塞不僅影響遠(yuǎn)端皮質(zhì)血管分布區(qū)的血液灌注，同時(shí)由于腦橋、丘腦穿支受累，影響網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，意識(shí)障礙較重，可致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，因此，即使取栓再通后恢復(fù)遠(yuǎn)端皮質(zhì)血流，腦干穿支血流如果恢復(fù)不佳，癥狀仍可較重，從而影響預(yù)后?？紤]到本組樣本量較小，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析的效度很難得到保證，故未行預(yù)后的影響因素分析。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組患者靜脈溶栓、癥狀性顱內(nèi)出血占比及發(fā)病至再通時(shí)間與預(yù)后不良組的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，可能與總例數(shù)較少有關(guān)。但上述三者間存在一定的聯(lián)系，靜脈溶栓比例高，反映該類患者到院時(shí)間短，能夠在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)到院，縮短相應(yīng)的橋接動(dòng)脈取栓時(shí)間，有利于縮短完成再通的時(shí)間，從而使再灌注損傷后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的可能性變小。側(cè)支代償是缺血半暗帶血流維持的重要來源，可影響預(yù)后。一定程度上，后循環(huán)ASPECTS能反映患者的側(cè)支循環(huán)代償情況[6]。本研究結(jié)果顯示，18例患者基線pc-ASPECTS為7～10分，2例為4分，這2例的共同點(diǎn)：基線NIHSS分?jǐn)?shù)較高(分別為33、40分)，預(yù)后均較差(分別為mRS評(píng)分5分，mRS評(píng)分6分)，提示側(cè)支循環(huán)差者病情重，預(yù)后可能也較差。但兩組患者的基線pc-ASPECTS的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，部分ABAO患者初步應(yīng)用Solitaire支架取栓治療可獲得安全有效的臨床預(yù)后，基線及取栓后24 h NIHSS評(píng)分較高可能影響患者的預(yù)后。本研究的局限性在于，未對(duì)血栓負(fù)荷(長度和性質(zhì))進(jìn)行分析；為單中心回顧性病例對(duì)照研究，且總體例數(shù)較少。因此，未來擴(kuò)大樣本量后可增加觀察項(xiàng)目，同時(shí)在保證研究效度的前提下，納入多因素Logistic回歸分析所能引進(jìn)的自變量數(shù)，進(jìn)一步對(duì)血管內(nèi)取栓治療的ABAO患者預(yù)后的影響因素進(jìn)行探討。本中心ABAO患者采用Solitaire支架取栓治療的初步應(yīng)用結(jié)果有待于大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。