9600張門(mén)診中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)與分析

陳 曉

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院臨床藥理科，江蘇 昆山 215300)

隨著中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)越來(lái)越被人們所認(rèn)識(shí)和接受，中藥的應(yīng)用越來(lái)越普及。但由于對(duì)中藥認(rèn)識(shí)的局限性，不能正確使用中藥，既影響療效的發(fā)揮，又容易引起不良反應(yīng)的發(fā)生。與西藥相比，目前中藥臨床應(yīng)用中存在的不合理問(wèn)題更嚴(yán)重，因此，對(duì)中藥的使用進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)至關(guān)重要。目前，中藥處方點(diǎn)評(píng)制度是一項(xiàng)全新的制度，尚無(wú)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒，國(guó)內(nèi)也缺乏必要的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)，屬于起步階段。本研究采用分類(lèi)匯總的方法，統(tǒng)計(jì)昆山市中醫(yī)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)中藥飲片處方的使用情況，分析處方用藥的基本規(guī)律及存在的問(wèn)題，為中藥房管理、中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)提供參考，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識(shí)和處方質(zhì)量的提高，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，以減少醫(yī)患矛盾，降低不合理用藥的發(fā)生率。

1 資料與方法

資料來(lái)源于2017年8月至2018年7月我院門(mén)診中藥飲片處方的全部原始資料，不包括中成藥和配方顆粒處方；同時(shí)，剔除協(xié)定處方、外用處方、代茶飲方、膏方及配藥；每月隨機(jī)抽取800張中藥飲片處方，共9 600張。采用回顧性調(diào)查方法，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典：一部》(2015年版)[1]、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知：中藥材與飲片卷》(2015年版)[2]、《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》[3]《處方管理辦法》[4]及《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[5]，對(duì)處方進(jìn)行分類(lèi)匯總，通過(guò)Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者的年齡分布

9 600張門(mén)診中藥飲片處方中，患者年齡5～95歲，平均44.49歲；其中，>30～45歲患者最多，其次為>45～60歲患者，兒童最少，見(jiàn)表1。

表1 9 600張門(mén)診中藥飲片處方中患者的年齡分布Tab 1 Age distribution of patients in 9 600 outpatient prescriptions for TCM decoction pieces

2.2 門(mén)診中藥飲片處方數(shù)排序居前10位的科室

門(mén)診中藥飲片處方數(shù)排序居前10位的科室見(jiàn)表2；其中，脾胃肝膽科、婦科和名老中醫(yī)門(mén)診等3個(gè)科室的中藥飲片處方數(shù)遠(yuǎn)高于其他科室，合計(jì)占中藥飲片總處方數(shù)的63.95%。

表2 門(mén)診中藥飲片處方數(shù)排序居前10位的科室Tab 2 Top 10 departments ranked the number of prescriptions for Chinese Herbal Pieces in outpatient department

2.3 中藥飲片處方的劑數(shù)分布

9 600張門(mén)診中藥飲片處方中，單張?zhí)幏絼?shù)1～30劑，平均10.32劑；其中，5～7、11～14劑的處方數(shù)最多，共7 955張(占82.86%)，尤其是7、14劑處方占大多數(shù)，且>7 d用量的處方大多未注明緣由，見(jiàn)表3。

表3 9 600張門(mén)診中藥飲片處方的劑數(shù)分布Tab 3 Distribution of prescription dose in 9 600 outpatient prescriptions for TCM decoction pieces

2.4 中藥飲片處方的中藥味數(shù)分布

9 600張門(mén)診中藥飲片處方中，單張?zhí)幏街兴幬稊?shù)2～30味，平均15.24味；其中，開(kāi)具11～20味中藥的處方最多，共8 105張(占84.43%)，見(jiàn)表4。

表4 9 600張門(mén)診中藥飲片處方的中藥味數(shù)分布Tab 4 Distribution of taste in 9 600 outpatient prescriptions for TCM decoction pieces

2.5 中藥飲片處方的金額及單劑金額分布

9 600張門(mén)診中藥飲片處方中，單張?zhí)幏浇痤~1.28～1 858.28元，平均273.78元；其中，單張?zhí)幏浇痤~>100～200元的處方最多，其次為單張?zhí)幏浇痤~>200～300元的處方，兩者合計(jì)5 515張(占57.45%)；由于我院>7 d用量的處方較多，使大金額處方隨之增多，單張?zhí)幏浇痤~>600元的處方共394張(占4.10%)，見(jiàn)表5。處方單劑金額0.13～130.57元，平均26.61元；其中，單劑金額主要集中在>10～40元，共8 437張?zhí)幏?占87.89%)；單劑金額>60元的處方共66張(占0.69%)，可能與其所含貴重藥材、藥味偏多有關(guān)，見(jiàn)表6。

表5 9 600張門(mén)診中藥飲片處方的金額分布Tab 5 Distribution of cost in 9 600 outpatient prescriptions for TCM decoction pieces

表6 9 600張門(mén)診中藥飲片處方的單劑金額分布 Tab 6 Distribution of prescriptions in single dosage cost in 9 600 outpatient prescriptions for TCM decoction pieces

2.6 中藥飲片處方不合理類(lèi)型分布

9 600張門(mén)診中藥飲片處方中，不合理處方3 552張，處方不合理率為37.00%；不規(guī)范處方占絕大多數(shù)，主要集中在診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范和用法缺項(xiàng)2個(gè)方面；不適宜處方主要包括藥物劑量不適當(dāng)與存在配伍禁忌，見(jiàn)表7。不合理處方中中藥飲片超劑量使用情況見(jiàn)表8。

表7 中藥飲片處方不合理類(lèi)型分布Tab 7 Distribution of types of irrational prescriptions of TCM decoction pieces

表8 不合理處方中中藥飲片超劑量使用情況Tab 8 Use of over dosage of TCM decoction pieces in unreasonable prescriptions

3 討論

3.1 門(mén)診中藥飲片處方的科室分布

表2顯示，我院門(mén)診中藥飲片處方數(shù)排序居前3位的科室為脾胃肝膽科、婦科和名老中醫(yī)門(mén)診。脾胃肝膽科為國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科(中醫(yī)專(zhuān)業(yè))建設(shè)單位，在繼承孟河馬氏學(xué)派的基礎(chǔ)上融合吳門(mén)醫(yī)派脾胃病診治的學(xué)術(shù)思想，積極總結(jié)名老中醫(yī)治療脾胃疾病的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮地域優(yōu)勢(shì)，對(duì)脾胃肝膽疾病的診斷、治療有著獨(dú)到的方法和經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)，隨著生活節(jié)奏加快，飲食不規(guī)律、工作生活壓力和情志因素等原因?qū)е缕⑽覆』颊咴絹?lái)越多，中醫(yī)藥治療有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，這也是脾胃肝膽科中藥飲片處方數(shù)排序居首位的原因。我院婦科(鄭氏婦科)具有悠久的歷史，為江蘇省中醫(yī)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科，以中醫(yī)藥辨證為主治療婦科多種常見(jiàn)疾病及疑難病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，深得廣大患者認(rèn)可。名老中醫(yī)門(mén)診為我院老專(zhuān)家門(mén)診，是特色科室之一，主要由名老中醫(yī)、退休返聘專(zhuān)家組成，診療水平較高；其中，鄭天如為江蘇省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)——鄭氏婦科第二十九代傳承人，擅長(zhǎng)運(yùn)用“補(bǔ)腎化瘀法”通調(diào)結(jié)合治療婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病及疑難雜癥，療效顯著，深得人心，其患者遍及江浙滬地區(qū)，甚至受到諸多外籍人士的信任。

3.2 中藥飲片處方的療程

《處方管理辦法》規(guī)定，門(mén)診處方一般不得超過(guò)7 d用量，急診處方不得超過(guò)3 d用量；對(duì)某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但須由醫(yī)師注明緣由[6]。由表3可知，單張?zhí)幏絼?shù)>7劑的中藥飲片處方有4 713張(49.10%)，且大多數(shù)未注明理由。對(duì)中藥療程自古就有認(rèn)識(shí)，《神農(nóng)本草經(jīng)》中明確記載“上品無(wú)毒，多服、久服不傷人；中品無(wú)毒或有毒，斟酌其宜；下品多毒，不可久服”[7]。此外，在疾病治療過(guò)程中，病情發(fā)展變化較快，更需要充分發(fā)揮中醫(yī)辨證施治、靈活組方的特長(zhǎng)。臨床上應(yīng)按照中藥藥性、《中華人民共和國(guó)藥典》等規(guī)定的療程使用中藥，不得隨意服用，應(yīng)掌握“中病即止”的用藥原則；需長(zhǎng)期服藥者，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的毒副作用[8]。

3.3 不規(guī)范處方

依據(jù)《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求，中醫(yī)診斷應(yīng)包括病名和證型。我院不規(guī)范處方中，臨床診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范處方占多數(shù)，其中大部分處方無(wú)中醫(yī)證型。臨床診斷是藥師判定處方用藥合理性的重要依據(jù)，而辨證施治是中醫(yī)組方的核心。中藥處方用法與用量應(yīng)包含劑型、服用量、服用次數(shù)、用藥方法和服用要求等內(nèi)容，我院不規(guī)范處方中有很大部分用法缺項(xiàng)。正確地服用中藥有事半功倍之效，反之則影響疾病的治療效果。醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)診斷與用法書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，會(huì)影響藥師對(duì)處方的審核和對(duì)患者進(jìn)行的用藥指導(dǎo)，增加用藥風(fēng)險(xiǎn)。

9 600張門(mén)診中藥飲片處方中，對(duì)煎煮有特殊要求的中藥而未進(jìn)行標(biāo)注的處方占6.16%，表明醫(yī)師未引起足夠重視。中藥有效成分是否能被煎出、溶于水煎液，或者是否在煎出過(guò)程中損失、被破壞，關(guān)系到中藥的療效[9]。忽視腳注會(huì)導(dǎo)致煎法失誤，無(wú)法保證藥效與安全。一些特殊中藥，如臨床上常用的黑順片，需要先煎以保證用藥安全；鱉甲、龜甲、牡蠣及紫石英等礦物、介殼類(lèi)藥物，則需要先煎以使有效成分充分析出。

3.4 超劑量使用中藥飲片

近年來(lái)，由于中藥品種變化，與道地藥材的質(zhì)量相差較多；種植采收環(huán)節(jié)缺乏監(jiān)管；炮制質(zhì)量下降；儲(chǔ)存保管不當(dāng)?shù)仍?，中藥處方的劑量呈現(xiàn)越來(lái)越大的趨勢(shì)，包括一些毒性較大、副作用較多的中藥，以至于難以保證中藥的安全性和有效性[10]。9 600張門(mén)診中藥飲片處方中，藥物劑量不適當(dāng)處方占0.39%，且全部為超劑量使用中藥飲片，一部分為醫(yī)師開(kāi)具電子處方時(shí)操作失誤所致，經(jīng)確認(rèn)簽字后已修改；另一部分經(jīng)藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師需用此劑量，簽字確認(rèn)。由表8可見(jiàn)，除一些常用中藥外，一些有小毒的中藥劑量也超出了《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定的日常用劑量。例如，細(xì)辛，辛溫，有小毒，《中華人民共和國(guó)藥典》中的規(guī)定煎服用量為1～3 g，臨床醫(yī)師超劑量用至9 g。細(xì)辛中的揮發(fā)油成分既是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的有效成分，又是引起不良反應(yīng)的主要物質(zhì)；在湯劑中大量應(yīng)用時(shí)，適當(dāng)延長(zhǎng)煎煮時(shí)間能降解其對(duì)人體的毒性[11]。吳茱萸辛熱，有小毒，為治肝寒氣滯諸痛之主藥，《中華人民共和國(guó)藥典》中的規(guī)定煎服用量為2～5 g，臨床醫(yī)師超劑量用至9 g。研究結(jié)果表明，吳茱萸水提成分在發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)會(huì)對(duì)肝臟產(chǎn)生毒副作用，且呈劑量依賴(lài)性[12]；可通過(guò)配伍減低毒性，并嚴(yán)格遵守“中病即止”的原則，避免長(zhǎng)時(shí)間用藥?？傊?，對(duì)于中藥劑量，要做到既遵古又不墨守成規(guī)，應(yīng)知常達(dá)變，通曉利弊，權(quán)衡規(guī)矩，既保證用藥安全，又充分發(fā)揮藥物的作用，提高臨床療效，使其在疾病防治中發(fā)揮更大更準(zhǔn)確的效用[13]。

3.5 中藥配伍禁忌

中醫(yī)藥在長(zhǎng)期臨床應(yīng)用實(shí)踐中總結(jié)形成的以“十八反”“十九畏”為代表的配伍禁忌沿襲至今，對(duì)其復(fù)雜毒效物質(zhì)的相互作用在不斷研究和認(rèn)識(shí)中[14-15]。本調(diào)查中，主要存在的配伍禁忌為黑順片與法半夏/姜半夏配伍，黑順片為附子的炮制品，法半夏和姜半夏為半夏的炮制品，兩者雖然通過(guò)炮制降低了毒副作用，但仍屬于配伍禁忌。從臨床應(yīng)用來(lái)看，附子與半夏相伍，上能振心陽(yáng)，去痰濁，通心脈；中能溫脾胃，化痰濕；下能補(bǔ)腎陽(yáng)，行寒水，雖然古有相反之忌，但未發(fā)現(xiàn)任何毒性反應(yīng)[16]。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，附子的主要毒性物質(zhì)雙酯型二萜生物堿經(jīng)炮制與久煎后水解，生半夏經(jīng)不同方法炮制后對(duì)雙酯型生物堿水解的抑制作用不同，法半夏減毒作用最強(qiáng)[17]。臨床藥師認(rèn)為，在明確適應(yīng)證的前提下，首先應(yīng)確認(rèn)2藥的炮制情況，并且先煎黑順片以減毒，充分考慮潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，作為中醫(yī)院，中藥飲片是我院門(mén)診患者的主要藥物治療手段之一，也是臨床藥師處方點(diǎn)評(píng)工作的重點(diǎn)。為提高中藥飲片處方質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)建立處方書(shū)寫(xiě)考核制度，強(qiáng)調(diào)處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范化，提高處方合理率；醫(yī)師、藥師應(yīng)注重學(xué)習(xí)，提升業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)合理用藥；同時(shí)，藥師應(yīng)與醫(yī)師加強(qiáng)溝通，對(duì)有疑問(wèn)的處方及時(shí)處理，保障醫(yī)療安全，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的藥學(xué)服務(wù)，以提高用藥依從性。總之，實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)，有利于發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在藥物使用過(guò)程中的作用與責(zé)任感，有利于提高合理用藥水平，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，有利于提高患者對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的信任度，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。