醫(yī)療保險工作調(diào)查分析與實踐研究

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【摘要】本文通過調(diào)研，了解回顧了我國醫(yī)療保險制度的建設(shè)發(fā)展現(xiàn)狀及有關(guān)問題的分析與研究，結(jié)合區(qū)域特點，對建立完善相互協(xié)調(diào)、適應(yīng)發(fā)展的社會醫(yī)療服務(wù)保障體系，為當(dāng)?shù)厝罕娞峁┤轿?、周期的醫(yī)療健康服務(wù)，提出有關(guān)認(rèn)識與對策建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險工作;醫(yī)療服務(wù)保障體系;實踐;研究

【中圖分類號】R181.3+2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】2095-6851（2019）01-030-01

●背景資料

我國醫(yī)療保險事業(yè)通過20多年的改革、建設(shè)和創(chuàng)新發(fā)展，制度層面的不斷適應(yīng)、覆蓋人群的不斷擴(kuò)大、保障體系的不斷完善，對改善民生、維護(hù)社會穩(wěn)定、保障全民健康需求發(fā)揮了積極重要影響。

1.醫(yī)保指社會醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度?；踞t(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入個人賬戶;用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。

1988年，中國政府開始對機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革。1998年，中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”）是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。其采取個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

2002年10月，國家明確提出各級政府要積極引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2009年，國家作出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要戰(zhàn)略部署，確立新農(nóng)合作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的地位。2015年，各級財政對新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達(dá)到380元。2017年，各級財政對新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2016年的基礎(chǔ)上提高30元，達(dá)到450元，其中：中央財政對新增部分按照西部地區(qū)80%、中部地區(qū)60%的比例進(jìn)行補(bǔ)助，對東部地區(qū)各省份分別按一定比例補(bǔ)助。農(nóng)民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2016年的基礎(chǔ)上提高30元，原則上全國平均達(dá)到180元左右。探索建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)籌資機(jī)制。

●醫(yī)療保險管理工作現(xiàn)狀實踐調(diào)查

醫(yī)療保險服務(wù)工作經(jīng)過全國部分地區(qū)的試點、擴(kuò)點，到現(xiàn)在在全國范圍內(nèi)建立了比較完善的基本醫(yī)療保險制度以來，各級政府不斷加大對基本醫(yī)療保險服務(wù)的投入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平得到了不同程度的較快發(fā)展，現(xiàn)代化的醫(yī)保信息平臺逐步建立完善;通過醫(yī)療保險服務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切配合，“以病人和疾病為中心”，堅持“合理分診、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”的原則，及時正確執(zhí)行、宣傳、宣教和督導(dǎo)醫(yī)療保險方針政策;分級診療工作的開展與實施;以縮短平均住院日為突破口[1]，開展“臨床路徑管理”、“單病種付費(fèi)”和“病種質(zhì)量綜合評審付費(fèi)”[2]等工作，持續(xù)探討不合理醫(yī)療費(fèi)用增長的因素;醫(yī)療保險服務(wù)流程優(yōu)化，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算更加方便、快捷;醫(yī)療服務(wù)行為不斷規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平和工作效率不斷提高，人民群眾獲得最大程度醫(yī)療服務(wù)保障。

●主要問題的調(diào)查研究

1.醫(yī)療費(fèi)用的管理與控制和人民群眾日益增長的高質(zhì)量高標(biāo)準(zhǔn)就醫(yī)需求（醫(yī)院在本地區(qū)功能任務(wù)與技術(shù)特點）之間的矛盾。醫(yī)療保險制度建設(shè)發(fā)展到今天，已不斷趨于科學(xué)、合理和完善，對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，以最小的醫(yī)療技術(shù)成本換取人民群眾最大程度的健康利益是彰顯醫(yī)院功能性、服務(wù)性和公益性發(fā)展的根本任務(wù)。但是，在現(xiàn)有的基本醫(yī)療條件下，人民群眾利益增長的高技術(shù)、高水平綜合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求及參保就醫(yī)人數(shù)增長與醫(yī)療費(fèi)用管控之間的矛盾，逐漸突顯出了衛(wèi)生資源的不足和浪費(fèi)并存、統(tǒng)籌基金不足等問題。

2.醫(yī)療保險市場中，醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)是緊密地結(jié)合在一起的。推進(jìn)醫(yī)療保險制度的方式方法直接影響到醫(yī)?；颊邔︶t(yī)療保險服務(wù)的方針政策和自己的權(quán)益的知曉，也是影響醫(yī)療保險服務(wù)工作正常秩序的關(guān)鍵。

3.分級診療制度開展實施以來，醫(yī)療資源利用效率和整體效益進(jìn)一步提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量明顯提升，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范。但是隨著分級診療的進(jìn)一步開展，某些政策性問題也逐漸凸顯了出來，例如一些轉(zhuǎn)診程序的合理、規(guī)范和時效性;患者對分級診療政策和流程理解不到位造成一些醫(yī)患糾紛的發(fā)生;不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷檢查信息不能共享造成了不可避免的重復(fù)檢查，一定程度影響了治療效果以及醫(yī)療資源的浪費(fèi);雖然近年來基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量明顯提升，但是客觀地分析三級綜合醫(yī)院的就診壓力還是未得到很好緩解。

4.醫(yī)療保險管理是一項政策性、法規(guī)性很強(qiáng)的工作，從某種程度上來講，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)甚至參保單位或個人，在對應(yīng)的管理和應(yīng)用方面，都有義務(wù)有責(zé)任不斷充實和提高工作知識技能和管理資質(zhì)、規(guī)范管理流程、避免造成資源浪費(fèi)。

●研究認(rèn)識與對策建議（討論）

通過工作實踐和研究認(rèn)識到，醫(yī)療保險服務(wù)工作應(yīng)遵循本地區(qū)實際情況，同時根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)水平及醫(yī)療衛(wèi)生資源的發(fā)展規(guī)律，科學(xué)、合理強(qiáng)化醫(yī)療保險工作質(zhì)量控制與管理。

醫(yī)療保險服務(wù)活動中，建立并充實完善“敬告患者”、“工作意見問卷調(diào)查”等工作，通過這些工作的開展，廣泛聽取群眾對醫(yī)療保障制度建設(shè)過程中的意見與建議，切實享有其權(quán)益和責(zé)任。

通過印發(fā)《政策摘要》、義務(wù)開展《政策知識講堂》、電子網(wǎng)絡(luò)信息平臺等各類形式的“醫(yī)療保險政策”宣傳教育活動，參保居民全面普及和掌握各類醫(yī)療保險方針政策，如參保（參合）方式及補(bǔ)償管理辦法、權(quán)益與義務(wù)和受益方式等，正確合理運(yùn)用政策，切實感受到醫(yī)保政策帶給我們的好處、益處。

目前，我國醫(yī)療保險制度正向完成全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系的目標(biāo)任務(wù)邁進(jìn)。確保參保者公平地獲得醫(yī)療服務(wù)和保障待遇，是社會保障制度“以人為本”和“底線公平”的重要體現(xiàn)。

結(jié)合地域（地區(qū)）特點及醫(yī)療保險經(jīng)辦、服務(wù)機(jī)構(gòu)各自功能任務(wù)、技術(shù)特點與服務(wù)導(dǎo)向，通過合理制度安排和科學(xué)醫(yī)療保障發(fā)展理念，產(chǎn)生更高的社會經(jīng)濟(jì)效益與服務(wù)效能，切實保持醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性發(fā)展，為促進(jìn)群眾人人享有及時、可靠、優(yōu)質(zhì)和高效的醫(yī)療保障服務(wù)，增進(jìn)人民福祉、維護(hù)社會穩(wěn)定提供有力保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]?趙海岐等.以縮短平均住院日為突破口，努力提高醫(yī)療質(zhì)量.《區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展研究與實踐》.1996.1（8）404-408.

[2]?劉麗麗等，強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理，深化醫(yī)院管理體制改革;《醫(yī)藥前沿》2016.12（394）.

[3]?國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)[2015]70號）.2015.