基于我國(guó)胸痛中心運(yùn)行模式視角下急診護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)的思考

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隨著社會(huì)的發(fā)展以及生活節(jié)奏的逐步加快，急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈綜合征等急危重癥疾病發(fā)生率增高[1-4]。由于該類病人大多以胸痛為主要臨床表現(xiàn)，而實(shí)現(xiàn)對(duì)急性胸痛快速、準(zhǔn)確的診治并有效緩解胸痛癥狀，則是使病人得到高效救治的關(guān)鍵。因此，胸痛中心應(yīng)運(yùn)而生。目前，胸痛中心運(yùn)作的主要模式為院前急救、急診科、心內(nèi)科、心胸外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、影像科、超聲科、心電圖室、檢驗(yàn)科、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU) 等多學(xué)科合作模式[5]，護(hù)理團(tuán)隊(duì)在胸痛中心建設(shè)過程中起著非常重要的作用，尤其是急診科護(hù)理團(tuán)隊(duì)作為接觸胸痛病人的第一支隊(duì)伍，其綜合素質(zhì)直接影響胸痛病人的生命健康和安全。近幾年研究發(fā)現(xiàn)：絕大多數(shù)學(xué)者將胸痛中心研究焦點(diǎn)集中于各部門的有效銜接，胸痛中心建設(shè)過程中的護(hù)理流程研究較少，且不規(guī)范，就急診護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)而言，僅有少數(shù)學(xué)者提出參考意見[6]。故本研究以我院胸痛中心運(yùn)行狀況為依托，結(jié)合前人研究成果，對(duì)我國(guó)胸痛中心運(yùn)行模式視角下的急診護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)給予探討并提出粗淺建議。

1 胸痛中心建設(shè)現(xiàn)狀

胸痛中心是為急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥病人提供的快速診療通道。數(shù)據(jù)顯示：美國(guó)每年有超過35 000例被醫(yī)院錯(cuò)誤分流回家的病人發(fā)生惡性心血管事件。鑒于此，美國(guó)巴爾的摩St.ANGLE醫(yī)院于1981年建立了全球第一所胸痛中心。經(jīng)過數(shù)十年發(fā)展，如今美國(guó)胸痛中心數(shù)量已超過5 000所，且針對(duì)急性胸痛的診療指南、流程也已明確并持續(xù)更新。英國(guó)、法國(guó)、加拿大、德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)胸痛中心建設(shè)也相對(duì)重視，有700多所醫(yī)院已設(shè)立并通過美國(guó)胸痛中心協(xié)會(huì)認(rèn)證[7]。我國(guó)由于資金、技術(shù)、人員、管理等多方面原因，胸痛中心建設(shè)尚處于起步階段，但從2011年國(guó)內(nèi)第一家規(guī)范化胸痛中心建立以后，我國(guó)胸痛中心發(fā)展呈現(xiàn)良好勢(shì)頭，與發(fā)達(dá)國(guó)家距離不斷縮短。2014年，我國(guó)有5所醫(yī)院通過中國(guó)胸痛中心首批認(rèn)證。2015年3月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳發(fā)布《關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]189號(hào))，明確強(qiáng)調(diào)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院要逐步完善并形成胸痛中心、卒中中心診療模式，通過全新管理理念和多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療模式，建立科學(xué)的急性心腦血管疾病區(qū)域協(xié)同醫(yī)療救治體系，對(duì)以急性胸痛為主的急危重癥病人提供快速診療通道，縮短再灌注治療時(shí)間，提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治水平[8]。由此，國(guó)內(nèi)胸痛中心成立呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)[7],截至2016年，全國(guó)已有210所醫(yī)院正式注冊(cè)胸痛中心，37所醫(yī)院通過認(rèn)證[9]。

2 我院胸痛中心建設(shè)中急診護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)存在的問題

為促進(jìn)我院胸痛中心建設(shè)中的急診護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，我院急診科根據(jù)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)[10-11]要求，配備12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)、床旁檢測(cè)儀、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀以及信息技術(shù)應(yīng)用等設(shè)備，建立快速床旁檢測(cè)手段，從抽血到獲得三硝基甲苯(TNT)、D-二聚體、血清氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)檢測(cè)結(jié)果時(shí)間<20 min。護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)方面，由急診科、心內(nèi)科抽調(diào)護(hù)士組成胸痛護(hù)理隊(duì)伍，在一定程度上保證了胸痛病人的及時(shí)、有效救治。但就急診護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)狀況調(diào)查結(jié)果而言，還存在如下問題。

2.1 認(rèn)識(shí)不足，培訓(xùn)考核制度不完善

急診醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)情況、中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的詳細(xì)規(guī)定并不熟悉，護(hù)理人員對(duì)其在胸痛護(hù)理中的職責(zé)并不明確，一定程度上阻礙了我院胸痛中心建設(shè)的順利推進(jìn)。同時(shí)鑒于臨床護(hù)理人員緊缺現(xiàn)狀，專職胸痛護(hù)士仍未產(chǎn)生，胸痛護(hù)士培訓(xùn)與考核方案仍有待完善。

2.2 流程不規(guī)范

胸痛中心建立前，我院胸痛病人處理流程為：病人到達(dá)醫(yī)院后，根據(jù)病人(或家屬)主訴及基本生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度)進(jìn)行四級(jí)預(yù)檢分診。分診為三級(jí)或四級(jí)的病人，由急診內(nèi)科診室醫(yī)生看診；分診為一級(jí)或二級(jí)的病人，直接送達(dá)搶救室，同時(shí)通知急診內(nèi)科醫(yī)生與搶救班護(hù)士，急診內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)通知心內(nèi)科二線醫(yī)生會(huì)診，搶救班護(hù)士根據(jù)病人病情，遵醫(yī)囑給予病人吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開通靜脈通路、抽血、填寫搶救監(jiān)護(hù)記錄單等。該流程較為復(fù)雜，各部門銜接不夠緊密，在一定程度上會(huì)延長(zhǎng)病人接受治療的時(shí)間；同時(shí)，我院胸痛中心對(duì)病人胸痛五項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果保存存在一定缺陷，胸痛五項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果原版存根由胸痛中心醫(yī)生保存，病人處只有醫(yī)生化驗(yàn)醫(yī)囑結(jié)果評(píng)價(jià)，無化驗(yàn)指標(biāo)詳細(xì)數(shù)據(jù)報(bào)告，不利于病人后續(xù)診療，也在一定程度上為激化醫(yī)患矛盾帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 分診內(nèi)容不全

護(hù)士在對(duì)胸痛病人進(jìn)行分診時(shí)，多依據(jù)預(yù)檢系統(tǒng)的生命體征及病人主訴分診定級(jí)，而對(duì)胸痛病人典型的心電圖變化及血液報(bào)告，如心肌酶譜等變化未予以高度重視。

2.4 病情監(jiān)測(cè)不夠全面

搶救班護(hù)士對(duì)進(jìn)入搶救室、生命體征不平穩(wěn)的胸痛病人，主要給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑抽血等應(yīng)急護(hù)理措施，對(duì)心電圖變化關(guān)注較少，不利于急性心肌梗死病人的及時(shí)識(shí)別及用藥。

2.5 忽視心理護(hù)理

胸痛病人就醫(yī)過程中，大部分醫(yī)務(wù)人員會(huì)將注意力集中在病情上，而忽略病人及家屬的心理護(hù)理，病人胸痛發(fā)作時(shí)，受軀體疼痛劇烈程度影響，會(huì)產(chǎn)生恐慌、緊張等情緒，對(duì)臨床救治十分不利。

3 我院胸痛中心建設(shè)中急診護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)改進(jìn)方法

3.1 做好相關(guān)培訓(xùn)工作

院部應(yīng)根據(jù)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)[10-11]中的胸痛中心硬件設(shè)備要求，對(duì)急診護(hù)理隊(duì)伍相關(guān)人員進(jìn)行深入培訓(xùn)和模擬演練，并將其作為胸痛中心運(yùn)作的常態(tài)化方式[12]。培訓(xùn)后，急診科護(hù)士應(yīng)能在10 min內(nèi)完成以下項(xiàng)目：評(píng)估及維持生命體征，簡(jiǎn)單詢問病史；根據(jù)病人病情給予阿司匹林、氯吡格雷、硝酸甘油；建立靜脈通道、吸氧等。急診科護(hù)士應(yīng)熟練掌握急救設(shè)備使用方法；熟悉相關(guān)藥物濃度、劑量、用法；熟悉相關(guān)化驗(yàn)報(bào)告參考值范圍。建議胸痛護(hù)士競(jìng)聘上崗，組建固定的胸痛護(hù)理隊(duì)伍，完善胸痛中心專職護(hù)士培訓(xùn)考核方案，培養(yǎng)胸痛專職護(hù)士。

3.2 完善胸痛護(hù)理流程

制作急性胸痛護(hù)理流程圖要以減少就醫(yī)環(huán)節(jié)、提高救治效率為最終目的[12]。根據(jù)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)(2015年11月修訂)，設(shè)定我院胸痛中心診療流程：急救車輛進(jìn)入醫(yī)院大門后，急診科醫(yī)護(hù)人員迅速對(duì)接，預(yù)檢分診人員迅速確認(rèn)是否為胸痛病人，快速評(píng)估病情和生命體征，包括氣道通暢情況、呼吸情況、循環(huán)情況，進(jìn)一步確診生命體征是否平穩(wěn)，如病人生命體征不平穩(wěn)，應(yīng)立即送急診搶救室搶救；如病人生命體征平穩(wěn)，應(yīng)在10 min內(nèi)由急診科接診人員完成12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖，根據(jù)病人生命體征和心電圖結(jié)果，將高危與中危病人由綠色通道護(hù)送進(jìn)入導(dǎo)管室實(shí)施手術(shù)或聯(lián)系心內(nèi)科急診值班醫(yī)生收住CCU，將低危病人直接送入急診觀察室進(jìn)一步觀察；購(gòu)置復(fù)印機(jī)，經(jīng)病人同意后，將胸痛五項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果復(fù)印件交由醫(yī)生留底存檔，原版化驗(yàn)結(jié)果粘貼在病人病例本或直接交由病人保管，為病人后續(xù)就診提供參考，緩解醫(yī)患矛盾。

3.3 明確分診標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)把分診第一關(guān)

預(yù)檢分診在胸痛病人搶救治療中占據(jù)重要地位[13-18]。Jennings等[14]對(duì)14篇文獻(xiàn)做系統(tǒng)綜述后明確指出：高質(zhì)量護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)提高分診正確率十分有益，不僅能大大縮短病人等候時(shí)間，而且能提升病人滿意度。Tina等[15]開展多中心巢式對(duì)照研究后指出：急診團(tuán)隊(duì)對(duì)胸痛的辨別能力及急診護(hù)理團(tuán)隊(duì)的質(zhì)量對(duì)病人預(yù)后有很大的影響，分診護(hù)士應(yīng)掌握胸痛相關(guān)疾病，對(duì)主動(dòng)脈夾層、急性冠脈綜合征等致命性疾病有一定認(rèn)識(shí)；應(yīng)具備系統(tǒng)問診與采集病史的能力；應(yīng)對(duì)12導(dǎo)聯(lián)與18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查與典型心電圖異常表現(xiàn)做到心中有數(shù)，對(duì)心電圖檢查步驟熟悉，從而能在第一時(shí)間將有用信息反饋給醫(yī)生以便做進(jìn)一步處理。易紹東等[12]指出：對(duì)胸痛病人要有詳細(xì)的分診方案，并進(jìn)行規(guī)范的評(píng)估和危險(xiǎn)分層，以給予病人最適宜的治療決策。我院根據(jù)我國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，要求預(yù)檢分診護(hù)士在使用原有預(yù)檢系統(tǒng)前提下，將病人主訴、病史采集、心電圖變化等內(nèi)容也列入胸痛病人分診依據(jù)；預(yù)檢分診護(hù)士要明確高危、中危胸痛病人識(shí)別方法：意識(shí)模糊和(或)意識(shí)喪失；面色蒼白、出冷汗及四肢厥冷，低血壓(血壓<90/60 mmHg)，呼吸>24/min，持續(xù)性胸痛伴呼吸困難，嚴(yán)重呼吸困難；心率<40/min或>100/min，頸靜脈怒張；胸部重壓感，放射至上腹、咽、肩背部， 復(fù)發(fā)性胸痛，心電圖顯示ST段抬高或壓低，嚴(yán)重心律失常；氧飽和度<90%。

3.4 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化

急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、肺栓塞、腹主動(dòng)脈瘤所引起的胸痛病因復(fù)雜，早期有效干預(yù)對(duì)病人預(yù)后十分有益。這就需要醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)搶救過程中準(zhǔn)確評(píng)估病人病情，掌握病人病情動(dòng)態(tài)變化，對(duì)病人主訴、面色、表情等仔細(xì)觀察。再發(fā)心肌梗死病人可能表現(xiàn)出面色蒼白，護(hù)理人員一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反映。護(hù)士接診生命體征不平穩(wěn)的胸痛病人后應(yīng)立即予以吸氧，建立左上肢靜脈留置針通道，予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度及心電圖變化，并及時(shí)對(duì)比心電圖波形節(jié)律變化，對(duì)于監(jiān)測(cè)過程中出現(xiàn)的異常情況及時(shí)處理，如根據(jù)病人病情遵醫(yī)囑及時(shí)向病人喂服拜阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、阿托伐他汀等藥物；抽取病人血液標(biāo)本，快速測(cè)定床邊肌鈣蛋白，急查血常規(guī)、心肌酶學(xué)、腦鈉肽+肌鈣蛋白、出凝血時(shí)間、血型、肝腎功能等；在輸血前檢查、備皮、更換手術(shù)衣，填寫病人信息、手術(shù)交接表、胸痛時(shí)間管理表[19-21]。

3.5 重視心理護(hù)理

王巍等[22]研究指出：焦躁情緒可增加急性冠脈綜合征病人心肌耗氧量，擴(kuò)大心肌梗死面積；主動(dòng)脈夾層病人在焦躁?duì)顟B(tài)下還有可能出現(xiàn)動(dòng)脈夾層破裂致死。適當(dāng)?shù)募?lì)與關(guān)愛對(duì)緩解病人不良情緒具有重要作用。故醫(yī)務(wù)人員在為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，應(yīng)對(duì)病人表現(xiàn)出充分尊重，與病人接觸時(shí)態(tài)度要和藹可親，耐心為病人做好每一項(xiàng)護(hù)理服務(wù)，了解病人內(nèi)心訴求，與病人及其家屬建立和諧、融洽的關(guān)系，增進(jìn)彼此信任，使病人維持良好心理狀態(tài)，幫助病人建立與疾病斗爭(zhēng)的信心。也應(yīng)向病人宣傳與疾病相關(guān)的健康知識(shí)，幫助病人正確認(rèn)識(shí)自身疾病，使病人與家屬知曉下一步診療計(jì)劃，取得病人配合，避免不必要的誤解。

4 小結(jié)

研究顯示：急診病人中約20%為急性胸痛病人，而在20%的急性胸痛病人中又有近40%被確診為急性冠脈綜合征[23-24]。胸痛中心的建立及其急診護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)的不斷完善，對(duì)胸痛病人救治起著至關(guān)重要的作用。醫(yī)院管理者應(yīng)積極做好相關(guān)人員培訓(xùn)工作，不斷完善胸痛護(hù)理流程，明確護(hù)士分診標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，重視病人心理護(hù)理，進(jìn)而提高胸痛中心急診護(hù)理水平。