英國PFI模式在社區(qū)長期照護中的實踐

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我國自進入人口老齡化社會以來，老年人口數(shù)量逐年上升，2017年新增老年人口首次超過1 000萬，且全國老齡辦報告顯示：截至2017年底，我國60歲及以上老年人口為2.41億，占人口總數(shù)的17.3%[1]。隨著老齡化程度不斷加深，老齡事業(yè)逐漸壯大，推進老年宜居社區(qū)建設，完善以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務體系，對推動我國老齡事業(yè)健康發(fā)展及老齡產(chǎn)業(yè)合理化建設具有重要意義[2]。民間融資提案制度(private finance initiative，PFI)是基礎設施投資、建設和運營管理模式，是一種政府部門根據(jù)社會對基礎設施的需求，提出需要建設的項目，通過招投標方式，由獲得特許權(quán)的私營部門進行公共基礎設施項目建設和運營，私營部門需在特許期結(jié)束時將所經(jīng)營項目完好地、無債務地歸還政府，同時從政府部門或接受服務方收取費用以回收成本的項目融資方式。英國較早將該模式應用于社區(qū)長期照護，其針對社區(qū)居民生活方式、節(jié)奏及環(huán)境復雜多變[3]，社區(qū)合格的專業(yè)照護人員缺乏、護理費用耗費巨大等特點，發(fā)展預防式、就近式照護[4]，并取得一定效果[5]。研究者通過對英國PFI模式內(nèi)容及其成果進行綜述，旨在為設計適合我國的社區(qū)長期照護服務模式提供參考。

1 英國社區(qū)老年長期照護服務模式

隨著以提高老年人軀體健康及生活質(zhì)量為驅(qū)動力的預防式照護和就近醫(yī)療服務理念形成并占據(jù)主導地位，英國政府開始積極倡導“以人為先”(putting people first)的施政方針，努力實現(xiàn)照護預算支配權(quán)由組織向用戶個人轉(zhuǎn)移，以期使服務對象對所接受的服務擁有較大選擇權(quán)及控制權(quán)。受新理念下專門服務于老年人的生活設施和器具、清潔服務、生活輔助(洗滌、穿衣和進食等)、社會援助(外出購物等)及精細化、多功能住宅綜合體/多重照護式住宅(housing complex for health care)[6]訴求日益增多的影響，政府面臨的照護壓力日益增加。傳統(tǒng)長期照護(long-term care,LTC)模式的融資、市場運作機制存在一定缺陷，其與照護標準化、高質(zhì)量化間的矛盾日益突出，在這一情形下，提高公共-私營融資關系成為彌補傳統(tǒng)長期照護缺陷、幫助減輕政府照護壓力的有效方法。

2 英國PFI模式

經(jīng)過多年實踐，英國PFI模式實施經(jīng)驗已較為豐富且取得一定成果，意大利、愛爾蘭、日本、新西蘭等50多個國家紛紛效仿，開始建立本國政府與私人部門伙伴關系，PFI融資模式在道路、醫(yī)院、學校、監(jiān)獄、社會住房等公共建筑物養(yǎng)護與長期物業(yè)管理中逐漸開展[7]。同時，為促進公共基礎設施現(xiàn)代化，英國政府還根據(jù)社會需求，對設計(design)、施工(build)、融資(finance)、營運(operate)等進行綜合管理，通過公私協(xié)力[8]形成采購項目，引導私人主動融資[9]，其通過招投標將設施建設或服務項目外包，從“直接提供公共服務”向“監(jiān)管項目建設與運營”轉(zhuǎn)變，這種于公共領域涉及私有資本運作的長效機制，允許民營部門通過承擔專業(yè)化設施運營管理服務獲取合理利潤，實現(xiàn)了費用給付與服務質(zhì)量直接掛鉤，其國家活動符合市場邏輯。

3 英國PFI模式在社區(qū)長期照護中的應用

英國PFI模式在長期照護中的應用始于技術(shù)含量較低的清潔與餐飲領域，但隨著物業(yè)管理服務種類與規(guī)模增加，PFI項目逐漸延伸，如今已通過多類型物業(yè)管理整合實現(xiàn)居家護理與長期照護的有效整合。目前，英國PFI模式在長期照護中的應用主要涉及以下3類[10]：①硬物業(yè)管理(hard facilities management)，即影響建筑物物理環(huán)境運作的相關服務，包括室內(nèi)環(huán)境系統(tǒng)構(gòu)建(如熱暖與通風系統(tǒng))與建筑物安全相關設備構(gòu)建(如防火與警報系統(tǒng))；②軟物業(yè)管理(soft facilities management)，即設施使用人在建筑物內(nèi)活動所需的支持服務，如硬件維修、內(nèi)部裝潢、安全及電力設備檢測等隨叫隨到服務；③整合型物業(yè)管理(integrated facilities management)，即因業(yè)主特定需求整合空間規(guī)劃與設計、資產(chǎn)管理、購買與處置、搬家服務等多種類型服務。

4 英國PFI模式下的社區(qū)長期照護特點

PFI模式應用于社區(qū)長期照護后，政府轉(zhuǎn)為監(jiān)督管理者，資本-勞動壓力解脫，且得益于PFI對多類型物業(yè)管理的強大整合作用，市場運作下社區(qū)長期照護醫(yī)療資源采購得以豐富，老年人住宅適宜度與專業(yè)性提高，社區(qū)長期照護服務能力整體提升[11]，具體來看，PFI模式下的社區(qū)長期照護具有以下特點。

4.1 全方位照護服務持續(xù)改善

混合醫(yī)療及社會場景下的長期照護與醫(yī)院老年科護理服務相比，老年失智者的照護以及日常生活、休閑娛樂等照護需求較高，其家屬或朋友等非正式照護力量照護負擔沉重。PFI模式下，政府通過特許經(jīng)營、購買服務、股權(quán)合作等市場重組方式，獲得長期照護優(yōu)勢性管理和技術(shù)；私營部門為轉(zhuǎn)移風險、避免損失，須努力識別、分配、滿足老年人需求，不斷優(yōu)化服務體系；民間資助者在服務運營成功后可獲得私人長期保險等個人自主津貼[5]，從而有效保證長期照護服務計劃(long-term services and supports,LTSS)按老年綜合評估(身-心-社會-靈性)標準嚴格實施。各方資源得以有效整合、合理利用，老年人非正式照護力量照護壓力緩解，社區(qū)長期照護服務質(zhì)量全面提升。具體來看：①硬物業(yè)服務實現(xiàn)PFI模式，利于保證客廳、廚房、訪客休息室、社區(qū)交誼廳、花園等用于減少老年人社會疏離感、增加生活獨立性的建筑設施維修及無障礙浴室等無障礙建筑設施維護；②軟物業(yè)服務實現(xiàn)PFI模式，利于運用輔助技術(shù)提升照護品質(zhì)與效率，營造適宜老年人參與的養(yǎng)老環(huán)境，如提供個人照護、房間打掃、儀容整理服務及文化休閑設施建設[12-13]。

私營部門組織的合作不同于單純采購活動，它可以借力醫(yī)生、社區(qū)組織和社會服務機構(gòu)等，實現(xiàn)“多重照護式住宅”建設，獲得高效、標準、精細、個體化照護評估及計劃，而有效的整合管理正是促進多部門合作的關鍵[14-15]。

4.2 彈性服務擴大居家照護經(jīng)濟規(guī)模

Meiners[16]研究顯示：中等收入者在長期照護過程中最易被醫(yī)療保險邊緣化。而PFI模式下，政府管理者實施更富彈性的服務系統(tǒng)(provide a more flexible,scalable delivery model) ，如在長期照護保險合作伙伴計劃中，政府通過稅收補貼等方式減少居民長期照護保險購買費用，有效降低居民參保成本，增加人群基本服務購買力，擴大醫(yī)療保險人群覆蓋范圍；同時，長期照護保險允許保單持有人在一定保險金額基礎上，繼續(xù)享有獲得醫(yī)療保險的資格，有利于消費者在低水平價格前提下享受到基本醫(yī)療服務，并使消費者有能力選擇傳統(tǒng)醫(yī)療保險無法覆蓋的照護服務，擴大居家照護市場規(guī)模(gain economies of scale)?？梢?，PFI模式下的社區(qū)長期照護，不再是簡單更新外包合同，而是通過變更管理、行政贊助、運營績效評估等使運營流程更具彈性化、標準化，其通過度量不同供應商和服務標準間的可行性及優(yōu)勢，形成“最佳組合外包”，從而有利于各項優(yōu)秀而異質(zhì)的照護資源成功立于綜合服務網(wǎng)絡。

4.3 需進行公共-私營各層交互網(wǎng)絡調(diào)試

在PFI模式下的社區(qū)長期照護服務實施過程中，為使社區(qū)居民照護需求與家庭結(jié)構(gòu)、社區(qū)網(wǎng)絡兩個復雜因素成功對接，須結(jié)合現(xiàn)場巡查指導、業(yè)績指標監(jiān)督、政策、審計、人員培訓等[17]創(chuàng)建利益共享、風險分擔的多層次連接、協(xié)作一體化網(wǎng)絡[18]。以權(quán)變理論為基礎，專員權(quán)力為媒介，可以從以下優(yōu)勢面調(diào)試公共-私營各層交互網(wǎng)絡。①協(xié)商秩序(關系)管理：當照護服務涉及多方機構(gòu)時就會產(chǎn)生管理沖突，此時政府專員和供應商應就各自職責范圍及信息共享、加工達成“協(xié)商秩序”；②供應商競爭管理：政府專員應依據(jù)服務范圍合理選擇供應商，并對存在競爭關系的供應商進行有效管理；③財政激勵服務：政府專員與供應商就付款時間、條件、獎金、處罰等問題簽訂合同或協(xié)議，以財政激勵方式調(diào)控服務供應關系；④思維紀律管理：與PFI模式運用的其他領域不同，長期照護以關懷、互動、尊重等為服務理念，以社會認知學習理論、健康信念模式等形成學科協(xié)作共識。政府專員以技術(shù)或科學知識(如基于證據(jù)的做法)、職業(yè)精神為指導形成公私信仰體系，可有效減少管理復雜性；⑤司法與績效管理：政府專員和第三方法律顧問通過供應商業(yè)績條目實施審查，通過合同、法定權(quán)利的強制執(zhí)行、仲裁等司法途徑優(yōu)化PFI模式[13]。由于目前外包服務市場尚未成熟，為消除公私資產(chǎn)組織者之間的巨大差異，政府應從財政、思想、法律等方面進行多層次整合，通過將合理的風險壓力轉(zhuǎn)至私營部門，以達到服務協(xié)議化、管理集成化。

此外，考慮到未來大幅增加的老年人口長期照護服務需求及財政資源有限性，還需從各層面思考PFI模式下社區(qū)長期照護服務可能涉及的政策方向。如以政府購買服務方式，借由績效付費制度，分散長期照護服務的興建、營運風險，并導入民間機構(gòu)資金與效率，協(xié)助政府減輕編列此類預算的龐大負擔[19]。就我國而言，由于PFI模式尚屬新興觀念，考慮法令、民情等因素，在實施時需對以下3方面風險類型予以重視：①重要的利害關系人，即在社區(qū)長期照護中規(guī)劃和執(zhí)行PFI模式時，為厘清方案范圍，做好資源規(guī)劃，合作雙方應保證始終如一的同等利害關系；②收益的風險分擔，如加入多余利潤條款，規(guī)范多余利潤分配問題；③剩余價值的決定，如合約到期時，根據(jù)實際情況，通過多方協(xié)商修訂資產(chǎn)價值估算方案，避免估價過高影響廠商投資報酬率，或估價太低損害公眾利益[20]。

5 以英國威斯敏斯特市老人照護中心為例介紹PFI模式下的長期照護

威斯敏斯特市是英國的行政中心所在地，其老年人口中一半以上為獨自居住，針對這一問題，市政府每年約需花費8 300萬英鎊作為社會服務支出。為減輕政府財政負擔，提高社區(qū)老年照護質(zhì)量，威斯敏斯特市政府開始尋求更為優(yōu)質(zhì)、廉價的服務模式。Care UK Community Partnership Ltd.(下稱Care UK)是英國1個新興醫(yī)療團隊，目前共經(jīng)營85 個居家照護點及12個照護中心，為全英國1萬多名行動不便的老年人提供照護服務。鑒于Care UK曾與英國社會服務及國民健康服務簽訂PFI協(xié)議，在老年人照護方面具有專業(yè)、豐富的經(jīng)驗，且該公司提案價格較傳統(tǒng)政府采購方式更為低廉，1998年威斯敏斯特市政府與Care UK簽訂為期25年的長期照護服務購買協(xié)議。協(xié)議規(guī)定：政府出資雇傭Care UK公司向老年人提供照護服務，其間公司需從110 張床位中挑選90 張床位供政府用于公益事業(yè)，其中18 張床位為政府優(yōu)先承購床位，72張床位為政府簽約床位(包括 40 張照護床位、12 張重度照護床位、10 張精神疾病床位及 10 張早期老年失智癥床位)。Care UK 負責“依據(jù)個案狀況做出模板” (outline business case,OBC)，并根據(jù)所訂標準維持、營運各床位照護工作，政府依據(jù)付費機制對各床位給予對價付費[21]。同時，雙方也需對床位進行風險分攤：政府負責填滿簽約床位，并承擔物價上漲造成的成本增加風險；Care UK 承擔因建設成本高、遲延完工、設計不良、質(zhì)量管控缺陷造成的成本增加風險或委托服務提供商未妥善提供服務的風險及利率攀升、收益不如預期、稅務等相關融資風險。這一合作方式將付費機制與服務績效進行完整連接，如協(xié)議一方面約定政府每年須支付72張床位的服務對價，每5年可減少2 張床位；另一方面也約定Care UK績效衡量標準，即照護水平、排便節(jié)制管理、飲食內(nèi)容、飯店式服務、老年人健康及安全等[22]，有效地保證了照護品質(zhì)。

6 小結(jié)

隨著我國社區(qū)人口結(jié)構(gòu)變化，社區(qū)中需要長期照護的老年人口逐漸增多，社區(qū)長期照護模式需求相應改變。英國PFI模式下的社區(qū)長期照護是在社區(qū)整體照護思想引導下，結(jié)合各地實際情況及照護需求，通過自助、互助、共助、公助方式，將私營經(jīng)濟、民間資本引入公共服務領域，實現(xiàn)居家護理與長期照護的有效整合，其提高了公共建設、服務能力，為我國社區(qū)長期照護服務質(zhì)量提升提供了借鑒。