新常態(tài)背景下醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制的優(yōu)化策略

陸建文　張仁炳

摘要：保險(xiǎn)行業(yè)的本質(zhì)是收集剩余物資以應(yīng)對突發(fā)事件。在當(dāng)下社會(huì)中，社會(huì)居民的個(gè)體需求得到了社會(huì)的高度關(guān)注，以社會(huì)為平臺(tái)通過政府的有效管理建立的社會(huì)醫(yī)保制度，逐漸成為了各國醫(yī)保的主要形式。同時(shí)社會(huì)的醫(yī)療資源是有限的，有效的監(jiān)管會(huì)使醫(yī)療資源得到更合理的利用，我國居民的醫(yī)療權(quán)利將得到更好的保障。本文將對新常態(tài)背景下，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作面臨的挑戰(zhàn)進(jìn)行分析，并針對其中的問題提出優(yōu)化策略。

關(guān)鍵詞：新常態(tài)；醫(yī)?；?；監(jiān)管機(jī)制；優(yōu)化策略

一、經(jīng)濟(jì)新常態(tài)對醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來的影響

（一）新常態(tài)的產(chǎn)生

近年來，我國的經(jīng)濟(jì)逐漸進(jìn)入到新常態(tài)階段，造成這一問題的原因主要有幾個(gè)方面。首先2008年后，國際金融危機(jī)爆發(fā)，我國的就業(yè)形勢極為嚴(yán)峻，為了應(yīng)對困難局面，我國政府開展了大面積的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。在這一過程中，我國的城鄉(xiāng)面貌發(fā)生了巨大變化，居民生活水平得到了快速的提升。但在2013年左右，我國的基礎(chǔ)建設(shè)趨于飽和，產(chǎn)能過程的問題逐漸凸顯，傳統(tǒng)行業(yè)的盈利空間大幅下滑，并逐漸向社會(huì)各領(lǐng)域進(jìn)行傳導(dǎo)，使得我國的經(jīng)濟(jì)增長速度逐漸減慢。其次近年來，我國采用了較為寬松的貨幣政策，2017年M2已經(jīng)達(dá)到了172萬億元，這一數(shù)字遠(yuǎn)超美國的貨幣供應(yīng)量。受此影響我國匯率壓力不斷增大，固定資產(chǎn)貶值的風(fēng)險(xiǎn)不斷加強(qiáng)。

（二）新常態(tài)對醫(yī)療環(huán)境的影響

在新常態(tài)背景下，我國居民的人均消費(fèi)能力大幅下降，醫(yī)療支出相應(yīng)減少，因此青年群體的繳費(fèi)意愿受到了較大的影響，這一問題對于醫(yī)?；疬\(yùn)營的穩(wěn)定性帶來了挑戰(zhàn)。其次受到地方債務(wù)的影響，我國的政府財(cái)政難以再為醫(yī)保基金提供資金支持，醫(yī)保資金的融資渠道愈發(fā)狹窄。再有在新常態(tài)階段，金融投資的收益普遍下降，醫(yī)?；痣y以在當(dāng)下的環(huán)境中尋找到具有較高收益的投資產(chǎn)品，因此該基金的運(yùn)營更加困難。

（三）新常態(tài)對醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來的影響

在新常態(tài)階段，藥品企業(yè)的經(jīng)營收益大幅下降，因此部分藥企加大了銷售公關(guān)的力度，部分醫(yī)療從業(yè)人員難以拒絕誘惑，在工作中會(huì)加大患者用藥量。在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)患關(guān)系中，信息不對稱的問題較為明顯，患者對于醫(yī)療知識(shí)的匱乏使得其難以對主治醫(yī)生的處方提出質(zhì)疑。同時(shí)醫(yī)生的核心工作就是要為患者提供醫(yī)療建議，因此患者通常會(huì)接受主治醫(yī)生的處方。其次在新常態(tài)階段，居民的實(shí)際收入略有下降，部分醫(yī)保使用者會(huì)利用藥品價(jià)差，將醫(yī)保賬戶余額套現(xiàn)。醫(yī)保監(jiān)管部門對醫(yī)保賬戶資金的使用提出了明確的規(guī)定，套現(xiàn)行為會(huì)使醫(yī)?；鸬倪\(yùn)作受到干擾。

（四）老年社會(huì)的影響

隨著醫(yī)療水平的提升，我國居民的平均壽命大幅提升，同時(shí)受到少子化政策的而影響，我國老齡人口的比例不斷提升。當(dāng)下我國已經(jīng)進(jìn)入到老齡化社會(huì)，未來老齡人口的比例將會(huì)持續(xù)增加。老齡人口的醫(yī)療需要通常會(huì)高過青年群體，因此在老齡社會(huì)階段，我國醫(yī)保監(jiān)管工作人員的工作量將持續(xù)增加。

二、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管的現(xiàn)狀及優(yōu)化路徑

（一）國家醫(yī)保局對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管的總原則

2018年3月，在十三屆全國人大一次會(huì)議中，通過了成立國家醫(yī)療保障局的決定，這一決定使得我國的醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作，得到了大幅度的優(yōu)化。醫(yī)?？偩謩倓偝闪ⅲ唧w的監(jiān)管措施尚不清晰，但其總的工作原則將于中央的一系列改革舉措保持一致。首先國家醫(yī)?？偩謱⒊袚?dān)著而對各地方醫(yī)保局的管理任務(wù)，在新常態(tài)的形勢下，加強(qiáng)中央統(tǒng)籌管理，對于提升醫(yī)?；鸬氖褂眯示哂兄匾囊饬x。同時(shí)醫(yī)?？偩值某闪ⅲ瑯?biāo)志著爭論多年的全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)以及統(tǒng)籌報(bào)銷的問題，已經(jīng)達(dá)成了初步的共識(shí)。再有醫(yī)保總局的成立將加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。當(dāng)下的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重的違規(guī)使用醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象。同時(shí)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保管理局存在一定的利益連接，因此在監(jiān)管的過程中，難免出現(xiàn)徇私舞弊的問題。醫(yī)保總局的成立對于醫(yī)?；鸬氖褂霉芾韺?huì)帶來積極正面的影響。

（二）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度用藥的問題

當(dāng)前的部分醫(yī)療結(jié)構(gòu)，仍然存在對患者過度用藥的問題，造成這一問題的原因主要有幾個(gè)方面。首先在當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)條件下，醫(yī)保基金已經(jīng)成為了部分醫(yī)療結(jié)構(gòu)的主要收入來源。在傳統(tǒng)的醫(yī)療體系中，政府財(cái)政對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持較少，為了滿足社會(huì)的醫(yī)療需求，我國政府制定了以藥品利潤補(bǔ)貼醫(yī)療單位收入的政策。在具體的實(shí)行中，部分醫(yī)院為了獲得更高的利潤，采用了過度用藥的方式，以提高本單位的經(jīng)營效益。過度用藥對于患者的身心都會(huì)產(chǎn)生巨大的傷害，因此2017年10月18日，習(xí)近平總書記在十九大會(huì)議中更明確提出了全面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策。這一政策對于提高居民身體素質(zhì)，全面建成小康社會(huì)具有重要的意義。但同時(shí)部分醫(yī)療單位的經(jīng)營收入大幅縮減，醫(yī)保基金成為了其主要收入來源。其次我國衛(wèi)生部對于不同病情的用藥標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)制定了詳細(xì)的規(guī)定，多數(shù)常用藥品都集中在醫(yī)保目錄中，因此使用醫(yī)保目錄的用藥，醫(yī)生的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)相對較下。在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，醫(yī)療單位通常會(huì)將住院治療門檻降低，并加大醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥，通過這樣的方式，醫(yī)院的經(jīng)營性收益將得到提升。但這樣的做法嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)?；鸬睦妫鐣?huì)的醫(yī)療資源也被其過度侵占。

（三）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)療套餐

當(dāng)前的部分醫(yī)院中，使用醫(yī)療套餐的情況較為普遍。首先部分民營醫(yī)院，常常會(huì)以身體檢查的名義將居民邀請到醫(yī)院中，并為患者提供醫(yī)療套餐，在套餐中患者的醫(yī)療支出將被全部轉(zhuǎn)換為醫(yī)保報(bào)銷的范圍，由于患者的資金支出得到減少，因此患者常常會(huì)選擇接受這一套餐方案。其次部分婦產(chǎn)醫(yī)院中，也存在捆綁消費(fèi)的問題，我國醫(yī)保對于婦產(chǎn)項(xiàng)目的報(bào)銷比例較大，通過套餐捆綁，部分非醫(yī)保項(xiàng)目將被轉(zhuǎn)換為醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目，使得我國醫(yī)?；鹗艿捷^大損失，同時(shí)這樣的問題也難以被監(jiān)管體系及時(shí)發(fā)現(xiàn)。最后當(dāng)前的部分醫(yī)療單位中，會(huì)針對住院患者推薦醫(yī)保范圍內(nèi)的康復(fù)治療項(xiàng)目，患者在受到醫(yī)生的勸說后，通常會(huì)接受相應(yīng)的治療，這類問題，使得我國醫(yī)?；鹬Ц读舜罅坎槐匾拈_支，而這部分開支最終將轉(zhuǎn)嫁到繳費(fèi)群眾的身上。

（四）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度檢查的問題

過度檢查是當(dāng)前醫(yī)療體系中較為常見的問題，產(chǎn)生這以問題的原因主要有幾個(gè)方面。首先當(dāng)前多數(shù)的檢測項(xiàng)目在醫(yī)保報(bào)銷的范圍內(nèi)，通過過度檢查的方式，醫(yī)院可在患者接受的范圍內(nèi)獲取更多的利益。其次診斷檢查是排除病情的手段，具有一定的正當(dāng)性，只要在本科室的對應(yīng)范圍內(nèi)，過度檢查的行為難以得到監(jiān)督單位嚴(yán)格處理。再有當(dāng)前的醫(yī)療診斷方式較為規(guī)范，診斷處方對于檢測數(shù)據(jù)的依賴性較強(qiáng)，因此全面的檢查可更好地幫助醫(yī)生確定病情。最后近年來，我國部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量采購了先進(jìn)的檢測設(shè)備，通過過度檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過醫(yī)保基金套取收益，從而使其快速收回成本。

（五）部分監(jiān)管人員的監(jiān)管意識(shí)不強(qiáng)

我國部分醫(yī)保監(jiān)管人員的監(jiān)督意識(shí)不強(qiáng)，使得監(jiān)管工作的有效性大幅降低。產(chǎn)生這一問題的原因主要有幾個(gè)方面。首先當(dāng)下社保基金的管理工作，仍然由地方醫(yī)保局負(fù)責(zé)，醫(yī)保局是地方人力資源和社會(huì)保障局的下屬部門，其管理人員的專業(yè)能力難以應(yīng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的隱性問題。

三、對醫(yī)保使用者實(shí)施監(jiān)管的現(xiàn)狀及及優(yōu)化路徑

（一）國家醫(yī)保局對醫(yī)保使用者實(shí)施監(jiān)管的總原則

國家醫(yī)保局是醫(yī)?；鸬墓芾聿块T，其肩負(fù)著資金收繳、基金盈利、資金支付以及基金監(jiān)管。醫(yī)保使用者是醫(yī)?；鸬馁Y金提供者，也是資金的使用者，還是重點(diǎn)的被監(jiān)管對象。因此醫(yī)保總局與醫(yī)保使用者的關(guān)系較為復(fù)雜。

（二）部分醫(yī)保使用者利用醫(yī)?；鹛赚F(xiàn)

醫(yī)?；鹗巧鐣?huì)的共有資源，為了更為合理地使用該資源，醫(yī)保局對基金的使用范圍還制定了具體的要求。我國居民的醫(yī)?；鹳~戶中，會(huì)定期收到一定比例的資金，使用者可運(yùn)用這部分資金購買藥品或沖抵醫(yī)療費(fèi)用。這部分資金會(huì)通過稅收以及管理費(fèi)等方式，回流到中央財(cái)政以及醫(yī)?；鹬?。這種?？顚Ｓ玫男问叫纬闪速Y金回流，從而對社?；饚硪欢ǖ难a(bǔ)貼。

（三）部分醫(yī)保使用者存在“小病重治”的問題

當(dāng)前的部分醫(yī)保使用者利用政策漏洞，以“小病重治”的方式損害醫(yī)?；鸬睦妗Ｊ紫仍谖覈尼t(yī)?；鹗褂弥?，住院治療與門診治療的報(bào)銷比例存在差異，部分患者會(huì)選擇入院治療，期望通過較少的投入獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這樣的方式，嚴(yán)重增加了醫(yī)療開支，并占用了大量的醫(yī)療資源。其次部分患者在入院治療中，常常會(huì)主動(dòng)申請醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療以及康復(fù)項(xiàng)目，這種不必要的醫(yī)療支出會(huì)為社保基金帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

（四）部分患者不愿就診社區(qū)醫(yī)院

社區(qū)醫(yī)院是我國醫(yī)療體系的重要組成部分，但多數(shù)患者并不愿進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院中進(jìn)行相關(guān)的治療。這樣的問題使得我國的醫(yī)療資源分配更加失衡。當(dāng)前醫(yī)保資金是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要經(jīng)濟(jì)來源，患者可通過使用醫(yī)保將資金注入到不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。

管理機(jī)制存在問題，當(dāng)下的醫(yī)保管理體系，對于醫(yī)保使用者的管理效果不夠明顯。首先由于監(jiān)督人員較少，部分政策難以落實(shí)不到位。例如相關(guān)規(guī)定中明確指出，患者在住院期間不得長時(shí)間離開醫(yī)院，但這一條例難以在實(shí)踐中得到有效落實(shí)，以至“小病重治”的問題無法得到有效的遏制。其次部分監(jiān)管人員的工作流于形式，對于明顯不合常理的醫(yī)療支出并未進(jìn)行深入核查，以至部分使用者利用醫(yī)保基金套現(xiàn)的問題愈發(fā)嚴(yán)重。

四、醫(yī)?；鸬陌l(fā)展與優(yōu)化路徑

（一）保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展

保險(xiǎn)行業(yè)的本質(zhì)是收集剩余物資以應(yīng)對突發(fā)事件，保險(xiǎn)業(yè)有著悠久的發(fā)展歷史。在人類的早期社會(huì)中，通常采用小型聚落的社會(huì)形態(tài)，由于技術(shù)條件落后并且生存環(huán)境較為封閉，因此普通居民抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力極低。這一時(shí)期的聚落逐漸形成了集中儲(chǔ)存剩余物資的習(xí)慣，從而形成了保險(xiǎn)業(yè)的初級形態(tài)。隨著城市的發(fā)展，傳統(tǒng)的保險(xiǎn)形態(tài)已經(jīng)難以適應(yīng)陌生人之間的保險(xiǎn)需求。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展

醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展主要可分為三個(gè)階段，第一個(gè)階段是在大型醫(yī)院出現(xiàn)之前，這一時(shí)期，社會(huì)居民將醫(yī)療問題視為常規(guī)困難之一，并未單獨(dú)列為保險(xiǎn)需求，因此這一時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)存在于常規(guī)保險(xiǎn)的覆蓋范圍內(nèi)。但在大型醫(yī)院出現(xiàn)后，人類的醫(yī)療出現(xiàn)了更為詳細(xì)的劃分，為了提供更好的保險(xiǎn)產(chǎn)品并使承保單位獲的更多的收益，醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸成為了單獨(dú)的保險(xiǎn)品種并不斷細(xì)化，這一時(shí)期可被視為醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的第二個(gè)階段。第三階段是以公民社會(huì)理念為依托的醫(yī)療保險(xiǎn)形態(tài)。在公民社會(huì)中，社會(huì)居民的個(gè)體需求得到了社會(huì)的高度關(guān)注，同時(shí)隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療逐漸成為了居民的基本需求。在此背景下，以社會(huì)為平臺(tái)，通過政府的有效管理，建立社會(huì)醫(yī)保制度逐漸成為了各國醫(yī)保的主要形式。美國特朗普政府與前奧巴馬政府爭論的醫(yī)改法案，就是對第三種醫(yī)保理論最終形態(tài)的爭論。

（三）我國醫(yī)?；鹬贫鹊陌l(fā)展

新中國成立初期，我國在極為艱苦的條件下，逐步建立了較為完善的社會(huì)醫(yī)療保障制度。這一時(shí)期的醫(yī)保制度，采用了二元制管理體系，首先各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（人民公社）的衛(wèi)生所以及廠礦單位的衛(wèi)生所共同組建了基層醫(yī)療體系。在該體系中，本單位的職工（居民）及家屬可享受基礎(chǔ)的免費(fèi)醫(yī)療，醫(yī)療物資由本單位承擔(dān)。

（四）我國醫(yī)保基金發(fā)展方向

我國當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚有諸多問題有待完善。首先當(dāng)前居民的醫(yī)療支出占收入比例較高，居民的負(fù)擔(dān)仍然較為沉重。其次我國社會(huì)中臨時(shí)工仍然占據(jù)了較大比例，而臨時(shí)工通常需要全額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)籌醫(yī)療的繳費(fèi)金額對于普通居民而言仍然是沉重的負(fù)擔(dān)。

五、醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制的主要問題與應(yīng)對措施

（一）供需矛盾的問題

我國醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制的主要矛盾是供需矛盾。社會(huì)居民作為醫(yī)保資金的提供方，希望資金發(fā)揮最大的效益，并使自身的利益最大化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供方，并希望獲得更多得到收益，以使本單位獲得更好的發(fā)展?；颊吲c醫(yī)療結(jié)構(gòu)在主觀需求上具有一定的相似性，即都希望減少付出，而獲得更多的效益。這一觀念，使得雙方在治療的過程中會(huì)逐漸形成某種默契，并從社?；鹬蝎@取等多的利益。但社?；鸬氖找鏄O為有限，過度的索取必將會(huì)對醫(yī)保體系帶來不良的影響。因此監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)通過完善社保集資模式，調(diào)整各方的利益訴求。

（二）社會(huì)責(zé)任的問題

我國的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，承擔(dān)著較重的社會(huì)責(zé)任。社?；鹫莆樟酸t(yī)療資源的分配權(quán)，“小病重治”以及套現(xiàn)等行為，嚴(yán)重?fù)p害了社區(qū)醫(yī)院的利益訴求。我國的社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)著較多的社會(huì)責(zé)任，如果其難以得到對應(yīng)的經(jīng)濟(jì)收入勢必會(huì)損害我國的社會(huì)醫(yī)療體系。醫(yī)保監(jiān)管工作對于保護(hù)居民整體利益具有不可推卸的責(zé)任，醫(yī)療資源是社會(huì)公共資源，社保管理部門通過有效的監(jiān)管，可使公眾獲得更加均衡的使用權(quán)。

（三）資金來源的問題

我國醫(yī)?；鸬馁Y金來源主要依賴兩種渠道，首先企業(yè)與個(gè)人的繳費(fèi)是醫(yī)保資金的主要來源，醫(yī)療保險(xiǎn)的使用并不會(huì)依據(jù)年齡進(jìn)行區(qū)分，因此及時(shí)繳費(fèi)及時(shí)受益的原則通用與醫(yī)療保險(xiǎn)中。其次醫(yī)療保險(xiǎn)的投資渠道較為狹窄，投資具有穩(wěn)定收益的金融產(chǎn)品，是該基金獲得收益的主要手段。醫(yī)療保險(xiǎn)基金對于社會(huì)的穩(wěn)定具有重要的意義，保證資金安全是基金運(yùn)作的第一要?jiǎng)?wù)。因此我國政府應(yīng)當(dāng)拓展醫(yī)?；鸬馁Y金來源渠道，并通過財(cái)政補(bǔ)貼的形式對醫(yī)?；疬M(jìn)行補(bǔ)充。

（四）社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作用不明顯

當(dāng)下我國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，并未發(fā)揮出積極的作用。首先部分商業(yè)保險(xiǎn)的協(xié)議隱含了諸多利己條款，在患者需要承包單位賠償時(shí)，往往難以得到預(yù)想中的收益，因此我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展較為緩慢。其次我國統(tǒng)籌醫(yī)保的收費(fèi)比例較高，普通居民在繳納了統(tǒng)籌醫(yī)保后，往往難以承受更高的保險(xiǎn)投入。這一問題，使得我國醫(yī)保監(jiān)管的覆蓋面積過大，監(jiān)管難度大增。針對這一問題，我國政府可積極引入境外的保險(xiǎn)企業(yè)，以提升我國保險(xiǎn)企業(yè)的服務(wù)質(zhì)量。

（五）監(jiān)管技術(shù)的問題

我國當(dāng)下的監(jiān)管模式擬采用了人工管理與信息管理相結(jié)合的方式，但由于醫(yī)保覆蓋范圍過大，因此這樣的方式難以滿足監(jiān)管過程的實(shí)際需要。針對這一問題，監(jiān)管單位可在實(shí)踐中啟用大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)的運(yùn)作，監(jiān)管系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析能力將得到加強(qiáng)，監(jiān)管工作的效率將得到提升。

六、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)制的具體措施

（一）重新定位對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督的總原則

我國以往的醫(yī)保監(jiān)管模式中，對于醫(yī)療結(jié)構(gòu)的監(jiān)管原則不夠明確，這一問題使得基層的醫(yī)保監(jiān)管工作難以有效開展。在國家醫(yī)?？偩殖闪⒑?，相關(guān)的管理原則應(yīng)當(dāng)更加明確。首先中國特色的社會(huì)主義制度是我國的基本制度，醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)在這一基礎(chǔ)上對我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理定位。

（二）斬?cái)嗬骀湕l

我國的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)通過過度用藥的方式，在醫(yī)?；鹬刑兹±麧?，這一方式嚴(yán)重?fù)p害了我國社會(huì)的公共利益。針對這一問題，醫(yī)保監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)聯(lián)合地方的衛(wèi)生部門共同斬?cái)嗨幤蜂N售環(huán)節(jié)的利益鏈條。

（三）明確責(zé)任制

在新常態(tài)時(shí)期，醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制中應(yīng)當(dāng)將管理責(zé)任體現(xiàn)的更加清晰。在制度的設(shè)計(jì)過程中，醫(yī)保管理部門可依據(jù)醫(yī)院的過往記錄制定醫(yī)保支出總量，通過這樣的方式，醫(yī)院中過度治療的問題將會(huì)得到一定的控制。同時(shí)醫(yī)保監(jiān)管部門可針對不同的病癥制定醫(yī)保使用的規(guī)范流程，以確保病情較輕的患者不占用過多的醫(yī)療資源。

（四）完善監(jiān)管體系

當(dāng)下的醫(yī)保監(jiān)管體系存在諸多問題，因此完善監(jiān)管體系應(yīng)當(dāng)成為新常態(tài)時(shí)期的重點(diǎn)工作。首先我國政府應(yīng)當(dāng)建立以國家總局為核心的監(jiān)管體系，以總局為核心可改變以往地方各自為政的局面。其次我國的地方醫(yī)保局可接受地方社保局與國家醫(yī)?？偩值碾p重管理，通過這樣的方式，相關(guān)的信息將會(huì)得到更充分的利用。再有監(jiān)管體系可加強(qiáng)基層的監(jiān)管力量，在實(shí)踐中可在三甲醫(yī)院派駐監(jiān)督管理員，針對中小型醫(yī)療單位以及民營醫(yī)院可建立尋訪制度。通過這樣的方式，過度治療等問題將得到一定的遏制。

（五）加強(qiáng)監(jiān)管技術(shù)

當(dāng)前的醫(yī)保監(jiān)管工作中，已經(jīng)大量使用了信息化技術(shù)，并展現(xiàn)出了良好的作用。在今后的改革過程中，管理部門應(yīng)當(dāng)在當(dāng)下信息網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)更為有效的信息監(jiān)管體系。在實(shí)踐中，醫(yī)保監(jiān)管單位應(yīng)當(dāng)建立電子病例檔案，該檔案可對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例對比分析。

七、完善患者監(jiān)管機(jī)制的具體措施

（一）重新定位對醫(yī)保使用者監(jiān)督的總原則

傳統(tǒng)的醫(yī)保管理觀念中，對于醫(yī)保使用者的監(jiān)管較為混亂，針對這一問題，醫(yī)?？偩忠援?dāng)重新制定監(jiān)管工作的原則。在新時(shí)期，醫(yī)?；鹂膳c醫(yī)保使用者建立新型的合同關(guān)系，在合同中雙方應(yīng)當(dāng)明確自身的權(quán)利與義務(wù)并形成文字合同。同時(shí)醫(yī)?；饝?yīng)當(dāng)明確自身的管理責(zé)任，并要求醫(yī)保使用者接受相應(yīng)的監(jiān)管。最后通過信息技術(shù)，醫(yī)保監(jiān)管部門可對使用者進(jìn)行更為有效的監(jiān)管。

（二）建立誠信賬戶

在對醫(yī)保使用者進(jìn)行監(jiān)管的過程中，監(jiān)管部門可為社保使用者建立誠信檔案。首先監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)將用戶的個(gè)人信息輸入到誠信檔案中，并將其病例統(tǒng)計(jì)到檔案中。通過這樣的方式，用戶的健康狀況將得到詳細(xì)分析，醫(yī)生在對其治療的過程中也可參考記錄信息進(jìn)行診治。

（三）建立社保醫(yī)保統(tǒng)一賬戶

我國中央政府正在著手建立更為完善的社會(huì)醫(yī)保體系，因此我國的醫(yī)保部門可將醫(yī)療賬戶與社保賬戶逐漸統(tǒng)一，這樣的模式將帶來諸多好處。首先在醫(yī)保監(jiān)管的過程中，監(jiān)管力量將得到加強(qiáng)，社會(huì)保障部門的人員編制較為充足并且技術(shù)手段先進(jìn)，社保部門的參與將使監(jiān)管過程的有效性得到加強(qiáng)。其次社保與醫(yī)保的融合可是醫(yī)?；皤@得更多的融資渠道，并得到中央財(cái)政的支持。再有我國的社保賬戶具有較強(qiáng)的支付能力，患者在無力支付醫(yī)療費(fèi)用的情況下，可運(yùn)用社保賬戶進(jìn)行擔(dān)保，以促使醫(yī)療單位提供持續(xù)的治療。最后社保賬戶可作為醫(yī)保使用者的誠信擔(dān)保，當(dāng)醫(yī)保使用者出現(xiàn)重大的過失時(shí)，管理部門可在其社?；鹬锌鄢P金。

（四）建設(shè)高效的醫(yī)療體系

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，已經(jīng)成為了我國醫(yī)保制度進(jìn)一步發(fā)展的阻礙。近年來，阿里巴巴等大型互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)已經(jīng)進(jìn)入到智能醫(yī)療領(lǐng)域。在2017年的肺結(jié)核診治測試中，人工智能的正確率達(dá)到了100%。同時(shí)部分病癥的診斷水平人工智能醫(yī)生已經(jīng)達(dá)到了三甲醫(yī)院的水平。最新的測試中，人工智能已經(jīng)以極為優(yōu)秀的成績通過了國際職業(yè)醫(yī)師資格考試，并且我國已經(jīng)在安徽成立了首家人工智能醫(yī)院。

（五）減少患者醫(yī)療支出

降低患者的醫(yī)療支出，是我國醫(yī)保基金監(jiān)管的主要工作。但醫(yī)療支出是患者、社?；鹨约搬t(yī)療機(jī)構(gòu)博弈的焦點(diǎn)。有效降低醫(yī)療支出，離不開三方的相互配合。在開展醫(yī)保監(jiān)督的過程中，管理部門應(yīng)當(dāng)將三方的訴求全部考慮其中，并使三方的利益與醫(yī)保基金掛鉤。

結(jié)語：

在新常態(tài)背景下，我國的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制面臨著諸多挑戰(zhàn)。首先部分醫(yī)院存在過度治療的問題，這一問題將增加醫(yī)保基金的支出。其次部分醫(yī)保使用者，會(huì)在醫(yī)保使用范圍內(nèi)尋求更多的的治療項(xiàng)目，這一問題也增加了醫(yī)保監(jiān)管工作的難度。針對這些問題，我國的醫(yī)保監(jiān)管部門可利用信息技術(shù)建立更加有效的監(jiān)管平臺(tái)。同時(shí)醫(yī)保監(jiān)管單位可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及患者建立新型的合作關(guān)系，并使三方的利益得以統(tǒng)一。最后衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)運(yùn)用人工智能技術(shù)，建立新型的醫(yī)療體系，從而使我國醫(yī)療供需矛盾得以緩解。

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