聯(lián)合教學模式在妊娠期高血壓疾病教學的應用

林 靚，柳之彥，劉 莉

(福建醫(yī)科大學 省立臨床學院，福建 福州 350001)

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder of pregnancy,HDP)是產科常見的妊娠特發(fā)性疾病，已成為導致孕產婦及圍產兒死亡的主要原因[1]。產前保健、經濟營養(yǎng)狀況、年齡及心理因素等均可能與HDP的發(fā)生相關[2]。福建醫(yī)科大學于2009年開始招收臨床醫(yī)學本科專業(yè)(Bachelor of Medicine & Bachelor of Surgery, MBBS)留學生,目前已完成了六屆臨床教學工作。由于HDP在發(fā)展中國家較高的發(fā)病率及其與母嬰不良結局的關聯(lián)，婦產科特別重視HDP的教學和實踐。“超星學習通”是一款知識傳播與管理的免費分享平臺，它基于二十余年來積累的海量圖書、期刊、報紙、視頻等資源，集知識管理、課程學習、專題創(chuàng)作為一體，提供一站式學習與工作環(huán)境。英文標準化病人(standardized patient, SP)由Barrows和 Abrahamson在南加州大學發(fā)起，現(xiàn)已被廣泛應用于衛(wèi)生職業(yè)教育的各個領域，其定義為“經過培訓的、能夠準確模擬某種特定疾病特征的正常人”[3]。兩者聯(lián)合應用將有助于提高MBBS留學生對HDP的認知水平和診療處置能力，充分拓展教學時空，提高學生臨床參與感，改善教學質量。

一、教學對象與課程實施

研究對象為2013年9月—2018年6月在福建醫(yī)科大學附屬教學醫(yī)院婦產科見習的2009級—2014級MBBS學生，共300人。2009級—2012級184名學生為對照組，采用傳統(tǒng)教學方法；2013級—2014級116名學生為實踐組，采用聯(lián)合教學模式。依照婦產科學教學大綱，教學內容分為臨床見習及理論課講授兩部分，以見習組為單位進行臨床教學，2組學生在基礎階段的平均學習成績相當。

2組學生接受相同的大課講授內容，臨床見習課時均為3學時，見習要求掌握的知識點基本一致，見習時間均為1周，由同一個教師帶教。

(一)對照組的課程設定

課程要求對照組在見習課前預習HDP理論知識，并根據布置的問題加以思考。教學方式采用傳統(tǒng)大課式講授，回顧典型臨床癥狀體征，進行書面病例分析。學生對HBP患者進行問診，并在教師指導下進行四部觸診等專科查體，若出現(xiàn)醫(yī)患溝通語言障礙，由教師進行翻譯，當場書寫一份英文教學病歷。

(二)實踐組的課程設定

教師課前通過“超星學習通”上傳HDP的基礎知識課件、提供典型病例及相關影像資料，并布置與對照組相同的思考題。學生在手機或電腦上下載“超星學習通”，注冊賬號后學習課件中的知識，閱讀典型病例，完成思考，提出存有疑問的問題。教師針對妊娠期高血壓疾病，挑選3名英語水平較高的在讀婦產科碩士研究生參加標準化病人的系統(tǒng)培訓。培訓內容包括病史采集的基本項目、妊娠期高血壓疾病及其常見并發(fā)癥的臨床癥狀等。教師在課堂指導學生對英文標準化病人問診，在模型上進行?？撇轶w，要求學生當場書寫一份英文教學病歷。課后教師在“超星學習通”上發(fā)布測試作業(yè)和拓展學習資料，學生在線完成測試作業(yè)和拓展學習，教師批改作業(yè)并答疑。

(三)測評考核方式

2組學生統(tǒng)一進行測評，測試內容包括2個部分：(1)基本理論客觀知識題(檢測學生對妊娠期高血壓疾病的基礎及臨床知識的理解、記憶情況)和病例分析題(考察學生的臨床思維過程及步驟)，各占50分；(2)教學病歷評分從病史采集(30分)、體格檢查(20分)、輔助檢查(10分)、入院診斷(10分)、鑒別診斷(5分)、診療計劃(20分)、語言規(guī)范及語句通順(5分)7個方面進行評價，共100分。

考試結束后，教師采用自制問卷對所有學生進行調查，調查內容主要包括學生評教和評學兩部分，評教、評學各5項，每項分為5個等級，分別為好、較好、一般、較差、差，分數為5～1分。

1.學生評教。學生評教內容包括：(1)重點、難點是否明確；(2)知識廣度、深度合理；(3)教學方法是否多樣、有趣；(4)課堂氣氛和師生互動情況；(5)教學效果總體評價。

2.學生評學。學生評學內容包括: (1)對本門課程的興趣；(2)課堂注意力、積極性，(3)醫(yī)患溝通交流能力；(4)臨床問題的分析和解決能力；(5)學習效果總體評價。

(四)統(tǒng)計學分析

二、教學情況與結果比較

為了評價兩種教學模式，了解學生學習體驗，采用基本理論與分析測試、教學病歷書寫和問卷調查對兩種教學方法進行評價。

(一)2組基本情況的比較

實踐組共有學生116名。其中男性63名，女性53名；非洲學生81名，亞洲學生35名；學生平均年齡21.41歲。對照組共有學生184名。其中男性99名，女性85名；非洲學生129名，亞洲學生55名；學生平均年齡21.17歲。2組學生性別比例、國籍與年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究基線平齊。

(二)基本理論知識題和病例分析題的比較

實踐組基本理論知識題和病例分析的平均成績分別為42.06分、42.24分，對照組為39.18分、38.3分。實踐組基本理論知識和病例分析平均成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 聯(lián)合教學模式與傳統(tǒng)教學法的理論知識和病例分析成績比較

(三)教學病歷的比較

實踐組教學病歷總成績?yōu)?4.74分，對照組為79.28分。實踐組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中，實踐組病史采集、入院診斷、診療計劃的成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，而體格檢查、輔助檢查、鑒別診斷、語言規(guī)范及語句通順方面，2組差異沒有統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 聯(lián)合教學模式與傳統(tǒng)教學法的病歷書寫成績比較

(四)對聯(lián)合教學模式和傳統(tǒng)教學法的評價

本次調查發(fā)放問卷300份,回收問卷300份，回收率100%；有效問卷300份,有效問卷回收率為100%。通過問卷調查發(fā)現(xiàn)，實踐組的教學效果和學習效果總體評價均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實踐組在教學方法多樣、課堂氣氛和師生互動、課程興趣、課堂注意力、醫(yī)患溝通交流能力、臨床問題的分析和解決能力等方面評分均顯著高于對照組。2組在“重點、難點明確”和“知識廣度、深度”方面的評分差異沒有統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 聯(lián)合教學模式與傳統(tǒng)教學法的問卷調查比較

三、聯(lián)合教學模式的評價

(一)聯(lián)合教學模式在MBBS留學生教學中的必要性

近年來，隨著創(chuàng)建“雙一流”大學目標的提出，臨床醫(yī)學本科專業(yè)MBBS留學生的授課質量日益受到重視，并成為評價學校發(fā)展和進步的綜合實力指標之一。妊娠期高血壓疾病的病情復雜及并發(fā)癥多樣，臨床癥狀體征涉及面廣，需要臨床醫(yī)師提高臨床辨識能力以便做出準確判斷，并全面評估其對母嬰結局的影響。我校招收的MBBS留學生大多來自坦桑尼亞、肯尼亞、印度、尼泊爾等國家，這些學生畢業(yè)后大多回國從事醫(yī)療工作。因此，加強留學生妊娠期高血壓疾病診療水平可切實改善當地該疾病的預后。由于留學生既往的教育背景及文化理念不同，大部分留學生對傳統(tǒng)的教學模式接受程度有限[4]。在既往的教學過程中發(fā)現(xiàn)，留學生思維活躍，積極參與教學，普遍對有關診斷和治療等臨床專業(yè)性強的知識感興趣，但與臨床患者溝通的語言障礙影響了見習的實踐效率。教學過程存在的這些狀況對MBBS的授課教師提出了新的挑戰(zhàn)，促進了教學模式的改革。聯(lián)合教學模式在一定程度上能夠解決MBBS學生的現(xiàn)實困難，能夠促進留學生獨立思考能力和臨床應對能力的培養(yǎng)，提高臨床教學實踐的質量。

(二)聯(lián)合教學模式應用于妊娠期高血壓疾病教學的優(yōu)勢

教學云平臺在高校的教學活動被廣泛應用，體現(xiàn)了現(xiàn)代大學教育的一個重要發(fā)展方向[5-6]。1991年，我國引入英文標準化病人這項技術并在各大醫(yī)學院校廣泛應用[7]。兩者的有機聯(lián)合應用可以引導教師和學生開展線上線下混合式教學，拓展教學時空，理論聯(lián)系實際，提高臨床學習涉及的廣度和深度。

MBBS留學生的最終目的是成為一名臨床醫(yī)生，其臨床思維和臨床能力的培養(yǎng)至關重要。聯(lián)合教學模式存在以下優(yōu)勢：(1)學習形式更加豐富，通過預習、在線互動、針對性指導、標準化病人問診、模擬人查體等方法，反復鞏固加深記憶,激發(fā)留學生學習興趣；網絡學習+現(xiàn)實模擬場景能夠促進留學生集中注意力，明確掌握課程重點難點，提高學習效率[8]。(2)聯(lián)合教學模式可提高病史采集和體格檢查的質量，避免在醫(yī)患關系緊張的現(xiàn)狀下患者面對膚色、人種不同的留學生缺乏信任和配合的情況；解決留學生在見習期間病房恰好缺乏此類疾病，學生無法接觸到真實患者的現(xiàn)實情況。(3)經過基礎理論和專業(yè)英語培訓的標準化病人能夠熟練地與留學生全英文交流，也能包容理解表達欠熟練等缺陷，改善非母語溝通的語言障礙，增強留學生采集病史的信心，便于教學過程中融入人文素養(yǎng)、溝通能力以及職業(yè)精神的培養(yǎng)[9]。(4)標準化表述妊娠期高血壓疾病的臨床過程及各種常見癥狀可促進前期理論和后期實踐無縫對接，教師針對留學生的具體問題進行指導糾錯，顯著提高了留學生的臨床分析和診斷能力?？傊?，聯(lián)合教學模式組相較于傳統(tǒng)教學方法組，病史采集條理性更清晰，病歷書寫更詳細完整，能夠將理論知識切實應用到臨床實踐中，提高醫(yī)患溝通交流能力，為留學生回國工作打下堅實基礎。

(三)聯(lián)合教學模式的局限與展望

聯(lián)合教學模式目前仍存在一些局限性：(1)“超星學習通”的下載、安裝、使用均為中文，留學生在使用時需要求助于教師或者中文較好的同學，掌握操作界面上的關鍵詞方能獨立使用；由于MBBS學生課后自學常使用全球通用的線上英文教學軟件，希望“超星學習通”可以提供英文版界面，以便留學

生使用。(2)線上教學的開展還需要構建穩(wěn)定的教學團隊，充實臨床資料庫內容，嚴格按照大綱要求上傳經過精心準備的教學課件和病例，并在教學過程中及時回復學生的問題，關注教學效果[10]。(3)英文標準化病人畢竟不是真實的患者，缺乏妊娠分娩的經歷，對于疾病的表述偏向理論化，而真實患者的病情個體差異大，對癥狀的描述也更加豐富多樣，這些問題需要教師采用其他教學方法進行補充，提高學生對妊娠期高血壓疾病的診療水平。

兩者聯(lián)合的教學模式為MBBS留學生的教學改革提供了一個新的方向，但仍無法完全取代傳統(tǒng)教學方式，在實踐應用中需與之相結合。目前，我校該聯(lián)合教學模式僅在婦產科學的一個病種中開展教學實踐，應用的范圍還較小，需進一步擴大教學規(guī)模，在婦產科其他病種或者其他學科多點試行，獲得更多的反饋，從而進一步改進課程設計，明確效果，建立更加客觀有效的評價體系，提高留學生的臨床教學質量。