臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化藥理學(xué)分支課程的構(gòu)建

陳少雅，陳 純，孫建成，陳 洲

(福建醫(yī)科大學(xué) 藥學(xué)院，福建 福州 350122)

2015年3月，教育部《關(guān)于做好七年制臨床醫(yī)學(xué)教育調(diào)整為“5+3”一體化人才培養(yǎng)改革工作的通知》指出，自2015年起不再招收七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，將七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生調(diào)整為臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化專業(yè)，即5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育階段合格者直接進(jìn)入3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育階段合并住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[1]。同年5月，國務(wù)院學(xué)位委員會明確了“以臨床能力培養(yǎng)為核心”是臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化專業(yè)培養(yǎng)的主要特色和目標(biāo)[2]。我校2015年開始招收臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化專業(yè)學(xué)生，2011級七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生絕大部分已轉(zhuǎn)入臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化專業(yè)培養(yǎng)，經(jīng)5年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教育合格后，2016年9月份進(jìn)入3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育階段。開設(shè)“臨床藥理與藥物治療學(xué)”課程，是藥理學(xué)課程學(xué)習(xí)的重要拓展與補(bǔ)充，可提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床合理用藥及個體化用藥技能，優(yōu)化課程體系，契合新的教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)，是高等醫(yī)學(xué)教育改革的必然選擇[3-4]。

一、國內(nèi)外開展藥理學(xué)分支學(xué)科的概況

臨床藥理學(xué)是研究藥物在人體內(nèi)的作用規(guī)律和人體與藥物間相互作用過程的交叉學(xué)科。臨床藥理學(xué)以藥理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，闡述藥物代謝動力學(xué)、藥物效應(yīng)動力學(xué)、毒副反應(yīng)及藥物相互作用的性質(zhì)、機(jī)制和規(guī)律等，促進(jìn)醫(yī)藥結(jié)合及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合，指導(dǎo)臨床合理用藥，提高治療水平。藥物治療學(xué)主要運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)及藥學(xué)相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)知識，針對疾病的病因和病理發(fā)展過程，依照患者的生理、心理及遺傳特征，制訂和實(shí)施合理的個體化藥物治療方案，以獲取最佳療效并承受盡可能低的治療風(fēng)險。作為藥理學(xué)分支學(xué)科與邊緣學(xué)科的臨床藥理學(xué)與臨床藥物治療學(xué)，在國內(nèi)外經(jīng)歷著既獨(dú)立又有機(jī)聯(lián)系的發(fā)展過程。

(一)國內(nèi)外臨床藥理學(xué)的發(fā)展概況

1952年，英國與美國相繼發(fā)表了以人為研究對象的臨床試驗(yàn)文章[5-6]。之后，美國的John Hopkins大學(xué)開設(shè)了臨床藥理學(xué)課程。1970年，WHO詳細(xì)闡明了臨床藥理學(xué)的定義、組織、培訓(xùn)等。20世紀(jì)70年代至80年代，臨床藥理學(xué)科在全球迅速發(fā)展成長。1972年，美國醫(yī)學(xué)兼藥理學(xué)教授主編了《臨床藥理學(xué)：治療學(xué)中的基本原則》[7]。我國的臨床藥理學(xué)研究開始于20世紀(jì)60年代。1978年，衛(wèi)生部為重建藥品審評審批系統(tǒng)，專門派人到國外學(xué)習(xí)、考察。1979年起，我國重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校開始對本科臨床醫(yī)學(xué)及藥學(xué)生開設(shè)臨床藥理學(xué)課程；1980年，衛(wèi)生部在北京醫(yī)學(xué)院成立了臨床藥理研究所[8]。

(二)國內(nèi)外藥物治療與臨床藥物治療學(xué)的發(fā)展概況

19世紀(jì)，隨著藥理學(xué)的建立，一些傳統(tǒng)藥物藥理作用被證實(shí)或發(fā)現(xiàn)，新藥不斷出現(xiàn)，藥物治療逐步向科學(xué)化發(fā)展。1900年，美國成立了臨床藥學(xué)及治療學(xué)協(xié)會，該協(xié)會強(qiáng)調(diào)臨床合理用藥對內(nèi)科醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師的重要性。直至20世紀(jì)70年代末，臨床藥物治療學(xué)的研究與教學(xué)才開始為以美國為代表的西方發(fā)達(dá)國家所重視。1980年，美國開始為藥學(xué)博士生開設(shè)臨床藥物治療學(xué)課程。2004年，美國藥學(xué)院協(xié)會確定藥學(xué)專業(yè)博士教育以“提供藥物治療學(xué)原則”為指導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù)。藥物治療學(xué)課程成為美國各大藥學(xué)院的最重要課程之一[9]。在我國，2004年姜遠(yuǎn)英主編了《臨床藥物治療學(xué)》教材，供4年制藥學(xué)本科學(xué)生開設(shè)臨床藥物治療學(xué)課程所用[10]。至今，臨床藥物治療學(xué)的發(fā)展還不成熟，授課學(xué)時數(shù)總體偏少，授課內(nèi)容受限，且開設(shè)該課程的醫(yī)學(xué)院校不多[11]。

二、構(gòu)建臨床藥理與藥物治療學(xué)課程的必要性

構(gòu)建臨床藥理與藥物治療學(xué)課程有助于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生完善臨床用藥知識，規(guī)范合理化及個體化用藥，提高臨床用藥水平，填補(bǔ)我校該課程設(shè)置的空白。

(一)臨床藥理與藥物治療學(xué)課程有助于提高醫(yī)學(xué)生用藥水平

當(dāng)前，治療用藥不合理不僅成為安全用藥的主要問題，也造成藥物資源嚴(yán)重浪費(fèi)，使患者用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷加重，這已成為全球性的社會問題。選取有別于基礎(chǔ)藥理學(xué)與內(nèi)科學(xué)的新藥臨床設(shè)計與研究、治療藥物監(jiān)測及個體化給藥方案、藥源性疾病及不良反應(yīng)監(jiān)測、藥物上市后的售后調(diào)研、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、臨床疾病治療合理化及個體化用藥等教學(xué)內(nèi)容加以整合，構(gòu)建符合臨床醫(yī)師培養(yǎng)新目標(biāo)的臨床藥理與藥物治療學(xué)課程是必要的。通過該課程的學(xué)習(xí)，豐富臨床專業(yè)學(xué)生用藥的知識內(nèi)涵，拓寬選藥、用藥及藥物臨床試驗(yàn)等內(nèi)容的臨床思路，可以全面提升醫(yī)學(xué)生的整體臨床用藥水平。

(二)臨床藥理與藥物治療學(xué)課程是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程改革的重要組成部分

注重醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)與能力培養(yǎng)，建立以人體各系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程體系，是高等醫(yī)學(xué)教育改革的重要組成部分。從醫(yī)學(xué)院校專業(yè)基礎(chǔ)課、專業(yè)課、公共基礎(chǔ)課三者學(xué)時比例分布上看，我國為1∶1∶1.2，俄羅斯為1∶2.4∶1[12]，我國醫(yī)學(xué)院校臨床課學(xué)時數(shù)相對較少，選修課學(xué)時也偏少，學(xué)生自主選擇學(xué)習(xí)的空間較小，束縛了醫(yī)學(xué)生綜合素養(yǎng)尤其是臨床能力的培養(yǎng)。創(chuàng)建有利于覆蓋臨床醫(yī)學(xué)教育全過程的系統(tǒng)化、規(guī)范化的臨床技能教學(xué)環(huán)境，有助于推動臨床醫(yī)學(xué)教育改革。開設(shè)臨床藥理與藥物治療學(xué)課程，能夠貼合臨床，適應(yīng)新形勢下教育改革的需求。

(三)臨床藥理與藥物治療學(xué)課程是課程體系優(yōu)化的必要之選

我校臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化專業(yè)的主要課程有藥理學(xué)，尚未開設(shè)臨床藥理學(xué)或臨床藥物治療學(xué)課程。構(gòu)建臨床醫(yī)生為主體的教學(xué)隊(duì)伍，開設(shè)臨床藥理與藥物治療學(xué)課程，讓醫(yī)學(xué)生及早接觸臨床具體案例，分析臨床藥歷，培養(yǎng)臨床用藥思維，提高臨床合理用藥技能，契合臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化專業(yè)新培養(yǎng)目標(biāo)，可以填補(bǔ)我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)這一課程設(shè)置的空白，并能優(yōu)化當(dāng)前醫(yī)改、教改大環(huán)境下臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化專業(yè)課程體系[13-15]。

三、臨床藥理與藥物治療學(xué)課程的設(shè)計

臨床藥理與藥物治療學(xué)課程的構(gòu)建應(yīng)根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)制定教學(xué)指導(dǎo)思想，即以教學(xué)大綱為依據(jù)，以臨床藥理學(xué)及臨床藥物治療學(xué)教材為核心，以學(xué)生為主體、教師為引導(dǎo)者，實(shí)施課程教學(xué)。

(一)教學(xué)團(tuán)隊(duì)組建

教學(xué)團(tuán)隊(duì)成員由具有臨床醫(yī)學(xué)背景的專職教師或具有豐富臨床教學(xué)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師構(gòu)成。專職教師應(yīng)為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)并獲藥理學(xué)博士學(xué)位的教師擔(dān)任，且有多年的藥理學(xué)及分支學(xué)科、邊緣學(xué)科的授課經(jīng)驗(yàn)，教學(xué)效果好；臨床醫(yī)師為具有多年臨床實(shí)踐及臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的一線醫(yī)師，并為相關(guān)臨床領(lǐng)域的學(xué)科帶頭人。

(二)課程內(nèi)容

教學(xué)內(nèi)容包括總論和各論2個部分，主要從臨床藥理學(xué)教材中選用治療藥物監(jiān)測和給藥個體化，從臨床藥物治療學(xué)教材中選定疾病藥物治療等授課內(nèi)容，共24學(xué)時。

1.總論。授課學(xué)時共6學(xué)時，教學(xué)內(nèi)容包括緒論、藥物治療一般原則、藥物治療的基本過程(其中治療藥物監(jiān)測和給藥個體化可參考臨床藥理學(xué))、藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、疾病對臨床用藥的影響及循證醫(yī)學(xué)與藥物治療。

2.各論。授課學(xué)時共18學(xué)時，教學(xué)內(nèi)容包括妊娠期和哺乳期婦女用藥、抗菌藥物的合理應(yīng)用、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物治療、消化系統(tǒng)疾病的藥物治療、血液系統(tǒng)疾病的藥物治療、內(nèi)分泌及代謝性疾病的藥物治療、泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療、自身免疫性疾病的藥物治療、惡性腫瘤的藥物治療。

(三)授課思路

授課內(nèi)容以臨床合理用藥方案為重點(diǎn)，注重具體應(yīng)用，有機(jī)結(jié)合藥理學(xué)和內(nèi)科學(xué)的相關(guān)知識：(1)根據(jù)經(jīng)典的臨床用藥指南和相關(guān)研究進(jìn)展，介紹藥物的用法、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、藥物相互作用等；(2)進(jìn)行臨床用藥案例分析，依照患者的臨床表現(xiàn)和病理生理學(xué)特征，提供以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療方案；介紹不同類型疾病的藥物選擇，如臨床常用藥物、臨床治療指南推薦用藥、不同患者的藥物選用區(qū)別等，每個章節(jié)擬定幾個主要問題供學(xué)生學(xué)習(xí)、討論；(3)充分利用丁香園、唯醫(yī)、慕課網(wǎng)、YouTube、joVE、Google Scholar等互聯(lián)網(wǎng)資源，搜集與課程內(nèi)容有關(guān)的視頻及PPT素材等，強(qiáng)化重要且抽象的授課內(nèi)容，豐富授課內(nèi)容，增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果；(4)除案例教學(xué)外，還可以應(yīng)用改良的問題導(dǎo)向式、混合式教學(xué)方式，優(yōu)化傳統(tǒng)課堂教學(xué)，活躍課堂氣氛，提高學(xué)習(xí)興趣和效果。

(四)授課對象

授課對象擬定我校臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化專業(yè)學(xué)生3個自然班，分為第3學(xué)年下學(xué)期組(與藥理學(xué)教學(xué)同一學(xué)期進(jìn)行)、第4學(xué)年上學(xué)期組(學(xué)完藥理學(xué)后的一個學(xué)期)、第五學(xué)年實(shí)習(xí)結(jié)束組；若為選修課，授課對象可以是二年級以上臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生。

(五)教材及學(xué)習(xí)資源

教學(xué)內(nèi)容整合美國高校臨床藥學(xué)專業(yè)使用的教材、參考書以及我國教授主編的臨床藥理學(xué)、臨床藥物治療學(xué)及臨床藥理學(xué)專著，結(jié)合臨床教師的專業(yè)特點(diǎn)，以臨床常見病、多發(fā)病為主要切入點(diǎn)，從中節(jié)選相關(guān)的用藥內(nèi)容開展教學(xué)。

四、評價標(biāo)準(zhǔn)與反饋

教學(xué)評價采取考核過程性評價,以了解學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)容的掌握情況；授課結(jié)束后進(jìn)行問卷調(diào)查并對反饋信息進(jìn)行統(tǒng)計分析，以獲取學(xué)生對開設(shè)課程的滿意度及后續(xù)開課建議。

(一)考核過程性評價

授課學(xué)生的總成績中，作業(yè)與報告成績占40%，期末考試占60%，70分為及格線。(1)期末考試成績?yōu)?00分，其中，選擇題10題20分，名詞解釋4題12分，填空題每空1分共20分，問答題6題48分；(2)作業(yè)以案例分析為主，考察知識運(yùn)用(復(fù)雜案例則由小組共同完成)；報告分為2類：一為臨床用藥指南、FDA批準(zhǔn)的新藥等學(xué)科動態(tài)的調(diào)研，考察學(xué)生對藥學(xué)信息獲取、理解和表達(dá)能力；二為復(fù)雜案例分析，以小組為單位，描述患者的臨床表現(xiàn)和藥物的治療計劃，考察知識理解、運(yùn)用和表達(dá)能力。

(二)問卷調(diào)查與成效分析

1.教學(xué)效果問卷調(diào)查表的制定。問卷調(diào)查表包括：知識掌握10分、實(shí)踐能力培養(yǎng)10分、教學(xué)過程20分、教學(xué)方法20分、教師素質(zhì)20分、情感態(tài)度價值觀10分、語言文字10分等7項(xiàng)內(nèi)容，要求學(xué)生表明開設(shè)指定選修課的態(tài)度(非常贊同、贊同、不表態(tài)、反對)以及開設(shè)的時間段(第3學(xué)年下學(xué)期、第4學(xué)年上學(xué)期及第5學(xué)年實(shí)習(xí)結(jié)束)，并要求學(xué)生填寫評分、選擇與建議。問卷在授課結(jié)束后的規(guī)定時間通過網(wǎng)絡(luò)提交或以紙質(zhì)形式當(dāng)場提交。教學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)授課效果評價、學(xué)生對開設(shè)課程的態(tài)度、時間段選擇與建議，綜合考量開課的必要性及開課的最佳時間點(diǎn)。

2.選修課課程滿意度調(diào)查與分析。針對已試行開設(shè)與臨床藥理學(xué)及藥物治療學(xué)融合課程內(nèi)容相符的名為“臨床合理用藥淺析”的任意選修課的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)二年級、三年級學(xué)生為選課對象，選課學(xué)生為101人，課程結(jié)束后的課程滿意度問卷調(diào)查顯示，該課程獲選課學(xué)生廣泛認(rèn)同(表1)。

表1 “臨床合理用藥淺析”課程學(xué)生滿意度 n=101

該課程擬以臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化專業(yè)學(xué)生為對象，選擇合適教材，選定授課內(nèi)容，邀請臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的各科醫(yī)師參與各論部分課程模塊教學(xué)，專職藥理學(xué)教師教授總論部分，授課結(jié)束后通過問卷調(diào)查、期末考試成績或作業(yè)、報告分析授課的成效，評價可行性，并以開設(shè)任意選修課進(jìn)行實(shí)踐，通過選課學(xué)生課程滿意度調(diào)查進(jìn)一步驗(yàn)證。

我校開設(shè)“臨床藥理與藥物治療學(xué)”選修課后的問卷調(diào)查顯示，該課程的設(shè)計合理，教學(xué)內(nèi)容得到學(xué)生的廣泛認(rèn)同，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)尤其是臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化專業(yè)學(xué)生的課程體系中加入此課程，可進(jìn)一步優(yōu)化課程體系，彌補(bǔ)該學(xué)習(xí)內(nèi)容的缺漏，充分體現(xiàn)了重視臨床能力培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)教育改革目標(biāo)。